本方乃透達(dá)郁熱之劑,其清熱之功畢竟不足,因此,余常以本方與經(jīng)方、時(shí)方或?qū)７胶嫌?治療某些邪熱為患的疾病。

余喜將經(jīng)方與時(shí)方合用,這已在“重視合方萃要”中述及,這里要介紹的是升降散與四逆散的合用,治療各種外感和內(nèi)傷雜病郁熱為患,療效滿意。

例1(無名熱):段某,女,53歲,2004年5月7日初診。患者因眼藥水燒傷面部,以致面部灼熱數(shù)天,查血常規(guī)等無異常。診時(shí)尚伴鼻內(nèi)和皮膚灼熱,骨內(nèi)發(fā)熱,頭昏,時(shí)如冒火,口唇干燥,不欲飲水,心煩嘆氣,時(shí)時(shí)欲哭,便干尿黃灼熱。自訴皮膚灼熱時(shí)體溫升高,診時(shí)37.2℃。舌黯紅無苔,脈弦細(xì)稍數(shù)。此乃肝經(jīng)郁熱為患,擬透泄郁熱,疏暢氣機(jī),以升降散合四逆散加減:白僵蠶、柴胡、枳殼、白芍、當(dāng)歸、牛膝各10g,姜黃、蟬衣各8g,生甘草、大黃各6g,桑白皮15g,3劑。5月11日復(fù)診,訴諸癥有所減輕,守方5劑,將桑白皮加至30g。7月4日三診,訴頭昏和面部灼熱感明顯減輕,但停藥則鼻熱,唇干,頭部又有冒火之感,守方加減,5劑后諸癥消失。

按:火熱上擾清宮,故頭昏時(shí)如冒火;火熱上炎,故面部灼熱,鼻灼熱;熱郁于內(nèi)故覺骨內(nèi)發(fā)熱;熱耗津液故出現(xiàn)口唇干燥,便干尿黃等癥;心煩嘆氣,時(shí)時(shí)欲哭,脈弦細(xì)而數(shù),乃肝郁化火所致。治用升降散泄熱于下,透熱于外為主;以四逆散助其泄熱解郁,疏暢氣機(jī)為輔;加當(dāng)歸寓逍遙散意,助其疏肝解郁;降氣即所以降火,故加桑白皮降氣;加牛膝引熱下行。郁熱得解,發(fā)熱自除。

例2(失眠):段某,女,48歲,2005年4月7日初診。患者以失眠月余而就診。訴徹夜不能入睡,偶爾入睡片刻,則噩夢紛紜,驚惕不安,伴全身陣發(fā)性躁熱感,手足躁動,頭頂灼熱,自覺頭腦轟鳴,耳內(nèi)如冒火,雙目發(fā)紅,自覺視物易于疲勞,心煩,時(shí)欲嘆氣為快,口干欲飲量少,倦怠乏力,尿黃。脈弦細(xì)稍數(shù),舌黯紅,右布黃苔,邊有齒印。證乃肝郁化火,致心神不安,魂不守舍,治當(dāng)宣泄郁熱,兼潛鎮(zhèn)安神,擬升降散為主合四逆散加減:白僵蠶、柴胡、當(dāng)歸、枳殼、白芍、炙甘草各10g,生龍骨(另包先煎)、生牡蠣(另包先煎)、酸棗仁、夜交藤各30g,姜黃、大黃、蟬衣各6g。囑兩煎藥液混合,睡前頓服。4月9日復(fù)診,訴服藥當(dāng)晚酣睡達(dá)旦,但昨晚睡眠欠佳,耳內(nèi)冒火感已明顯減輕,黃苔已退。守方加仙鶴草30g。另用朱砂3g,研細(xì),睡前外敷涌泉穴。后遵上方加減10余劑,經(jīng)隨訪睡眠漸趨正常。

按:《景岳全書·不寐》:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不寐者,一由邪之?dāng)_,一由營氣不足耳。”本例失眠乃肝郁化火而致。肝氣郁結(jié),疏泄失職則心煩,時(shí)欲嘆氣為快;郁久化火,致心神不安,魂不守舍,則失眠多夢易驚;火性燔灼于上,故有頭頂灼熱,頭內(nèi)轟鳴,耳內(nèi)冒火,雙目發(fā)紅諸癥;熱耗津液,筋脈失養(yǎng)故手足躁動;雙目難睜,倦怠乏力,口干欲飲乃熱耗氣陰之故;脈弦細(xì)而數(shù),亦是火郁陰傷之征。肝經(jīng)郁熱而致失眠,必先清其郁熱,郁熱除而心神自安,失眠自愈。加當(dāng)歸合白芍助其疏肝解郁;加生龍牡和棗仁等潛陽安神;加仙鶴草益氣養(yǎng)陰。

例3(丹毒):段某,男,48歲,2005年4月22日初診。患者右側(cè)小腿至足背處浮腫,按之不凹陷,局部發(fā)紅,稍感瘙癢灼熱,觸冷則甚為舒適。查血常規(guī)無異常,訴腹股溝淋巴結(jié)腫大,測其體溫正常。脈弦,舌苔薄黃。此乃熱毒為患,擬泄熱化瘀,佐以透達(dá)郁熱,方用升降散合四逆散加減:白僵蠶、柴胡、枳殼、白芍藥、甘草、牛膝、車前子各10g,地膚子、生薏苡仁各15g,姜黃、蟬衣各8g,大黃6g,3劑。4月25日復(fù)診,訴服藥2劑后,瘙癢減輕,局部皮膚紅色稍退,囑續(xù)服3劑。4月28日三診,視其局部皮膚呈黯紅色,浮腫消退。效不更方,加丹參30g,繼服3劑而愈。

按:《圣濟(jì)總錄》指出:“熱毒之氣,暴發(fā)于皮膚間,不得外泄,則蓄熱為丹毒。”因本病發(fā)于下肢者多夾有濕熱,故加生薏苡仁清熱化濕;加地膚子以祛風(fēng)止癢;加牛膝取其引藥下行。升降散合四逆散解毒祛濕清熱,故能數(shù)劑病瘳。

升降散制方重在調(diào)和升降,而通里達(dá)表、調(diào)和氣血之力不足,原治溫疫為病;四逆散擅長和解表里、調(diào)理氣血,但調(diào)和升降之功不及,臨床多用于治療內(nèi)傷雜病。兩方合用,可各展其長而互制其短,既善調(diào)和升降,又長于和解表里、調(diào)理氣血。病之為患,要在升降失司,表里不和,氣血不調(diào)。合用之則能使周身氣血通暢,升降正常,表里協(xié)調(diào),病自可愈。故不論外感郁熱之患,抑或是火郁所致內(nèi)傷雜病,均可用之,從而擴(kuò)大了其原有的臨床應(yīng)用范圍。

火熱內(nèi)郁,易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,且內(nèi)傷火郁又以肝膽郁熱為多。升降散中僵蠶和蟬衣雖為氣分藥,但畢竟非行氣解郁之品,故需合用四逆散行氣解郁、疏利肝膽,助其透散郁熱。

臨床之際,只有準(zhǔn)確地掌握了升降散的臨床適應(yīng)證,才能更好地與四逆散合用以治療火郁為患。

升降散與四逆散合用時(shí),應(yīng)針對火郁主癥、火郁病機(jī)和火郁部位配合其他方藥,可提高療效。失眠者,加棗仁、夜交藤,如例2,是針對火郁主癥之例。肝郁化火者,加當(dāng)歸合方中白芍助其疏肝解郁,如例1和例2,即是針對火郁病機(jī)而加味。火郁偏于上者,加桑白皮降氣即所以降火,加牛膝引熱下行,如例1;病位在下者,加牛膝引藥下行,如例3,即是針對火郁部位而用藥。

升降散與五味消毒飲合用組成升降五味散,既能清熱解毒,又能透散郁熱。余用來治療皮膚病,效果頗佳。

痤瘡案:舒某,女,30歲,2000年10月27日診。患痤瘡多年,多方求治而無顯效。近來痤瘡加劇,尤以經(jīng)前為甚。癥見:面部兩側(cè)可見黑褐色小丘疹,形如黍籽,無膿點(diǎn)和瘢痕損害。輕微瘙癢,有時(shí)能擠出白色液體,伴大便硬結(jié),小便黃赤。舌紅無苔,脈細(xì)數(shù)。證屬濕熱郁毒內(nèi)伏,兼陰虛為患,治擬升降五味散加生地、地膚子、桑白皮、薏苡仁各15g,5劑。11月2日復(fù)診:痤瘡較前明顯減少。效不更方,守前方加板藍(lán)根12g,赤芍10g,白芷6g,5劑。隨訪未再復(fù)發(fā)。

按:熱毒為患,自當(dāng)清熱解毒,故用五味消毒飲;因?yàn)橛魺釣榛?非五味消毒飲所能勝任,故配合升降散透達(dá)郁熱;因夾濕,故入薏苡仁滲濕;又因熱毒日久,耗傷陰液,故加生地養(yǎng)陰。面部痤瘡,乃熱郁于上,故加桑白皮降氣泄熱。

季節(jié)性皮炎案:陳某,男,59歲,2000年7月5日診。小腿脛骨兩側(cè)瘙癢,皮膚呈黯紅色,每年夏季則發(fā),尤以天悶熱時(shí)為甚。皮膚科診為季節(jié)性皮炎,經(jīng)中西藥治療無顯效。伴胸悶,口干不欲多飲,大便秘結(jié),小便黃赤。舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)。證屬濕熱內(nèi)結(jié),外及肌膚。治擬升降五味散加地膚子、白鮮皮、薏苡仁各15g,川牛膝、郁金各10g,5劑。7月10日復(fù)診:瘙癢已止,局部皮膚紅色消退大半。守方續(xù)服5劑后,諸癥消失,未再發(fā)作。

按:本例皮膚瘙癢發(fā)于濕熱當(dāng)令的夏季,且天氣悶熱時(shí)為甚,可見其病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn),外及肌膚,故治用升降五味散清熱解毒,透達(dá)郁熱。因濕熱郁阻氣機(jī)而胸悶,故加郁金行氣解郁;加入薏苡仁、牛膝滲濕于下,且引藥下行;加地膚子者,一可通利小便,導(dǎo)濕熱于下,助大黃、姜黃之力,可使瘀熱從二便分消;二可去皮膚中熱氣,祛風(fēng)清熱止癢。

過敏性皮炎案:王某,女,34歲,2000年10月11日診。因小指感染使用大劑量青霉素(無不良反應(yīng)),加用先鋒霉素后,全身皮膚出現(xiàn)粟米樣紅疹,伴瘙癢,惡寒發(fā)熱,面部紅腫,雙目腫甚不能開合。皮膚科醫(yī)生診為先鋒霉素過敏,經(jīng)用抗過敏藥治療無效。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,邊有齒印,脈細(xì)數(shù)。體溫37.8℃。尿常規(guī)正常,血常規(guī)白細(xì)胞11.3×10 ⁹/L,中性粒細(xì)胞80%。證屬熱毒內(nèi)伏,治當(dāng)清熱解毒,透達(dá)郁邪。以五味消毒飲與升降散合用,加地膚子15g,3劑。10月15日復(fù)診,訴瘙癢明顯好轉(zhuǎn),惡寒減輕,額部、兩顴及全身紅疹大部分消退,有皮屑脫落,兩肘及腘窩等處有黃白色液體滲出。因兼夾濕邪為患,故續(xù)前方加地膚子、土茯苓各30g,10月20日來告,藥后病愈。

按:先鋒霉素過敏而出現(xiàn)皮炎,證屬熱毒內(nèi)郁,兼夾濕邪,故以五味消毒飲清熱解毒,升降散透達(dá)郁熱。加地膚子,一可通利小便,導(dǎo)濕熱于下,與升降散中大黃、姜黃合用,可使瘀熱從二便分消;二可去皮膚中熱氣,祛風(fēng)清熱止癢,與五味消毒飲中金銀花、蒲公英相伍,可解毒于內(nèi),滲濕于外。由于藥證相符,故能取得滿意的療效。

“升降”系指氣化功能而言,經(jīng)謂“百病生于氣”,“氣亂則病”,“氣治則安”。因此,不論在濕熱疫毒或內(nèi)傷雜病的任何階段,以升降散疏動氣機(jī)、調(diào)節(jié)升降都極為重要。氣機(jī)升降恢復(fù)正常,其病自愈。證諸臨床,外感火郁或內(nèi)傷之病表現(xiàn)為升降失常者,均有較好療效。

五味消毒飲為《醫(yī)宗金鑒》治療外科疔毒的重要方劑。方中金銀花清熱解毒、消散疔癰,既能外清氣分之熱,又能內(nèi)清血分之毒,為方中主藥。其余四藥作用相似,清熱解毒之力頗峻,又可涼血消腫散結(jié),均為治癰要藥。五藥合用,氣血同清,三焦并治,不僅能清熱解毒,且能殺蟲止癢、利濕消腫。故用此方治療濕熱毒邪所致皮膚疾患,常獲較滿意的療效。

中醫(yī)認(rèn)為,皮膚病的發(fā)生除熱毒蘊(yùn)蒸肌膚外,也與氣機(jī)郁滯有關(guān)。五味消毒飲功在清熱解毒,對于氣機(jī)壅滯則非其所能勝任。升降散一則能疏動氣機(jī),調(diào)節(jié)升降,有“火郁發(fā)之”之功;二則方中僵蠶配蟬蛻宣透氣機(jī),使郁熱透達(dá)于外,姜黃與大黃相配可瀉火化瘀,使瘀熱從大便而泄,從而表里分消,能增強(qiáng)五味消毒飲清熱解毒之功。兩方合用,既能清熱解毒,又能疏通氣機(jī)、透散熱毒。

值得注意的是,五味消毒飲合升降散治療皮膚病,應(yīng)根據(jù)皮膚病的特點(diǎn),在辨證的基礎(chǔ)上靈活加味,使之更加適合病情。如痤瘡案以皮膚瘙癢為甚,故加地膚子、白鮮皮清熱燥濕、殺蟲止癢;加桑白皮清泄肺熱;因兼陰虛,故加生地養(yǎng)陰。季節(jié)性皮炎案因濕熱蘊(yùn)結(jié),故加薏苡仁等利濕;又因其病位在下,故加牛膝可引藥下行,以達(dá)病所。過敏性皮炎案因熱毒夾濕,故二診時(shí)加入大劑量土茯苓和地膚子清熱燥濕止癢。如此據(jù)證加味,自能獲得滿意療效,體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、同中有異的辨治法則。

李某,男,45歲,2000年10月19日初診。患中耳炎1個(gè)月,經(jīng)用消炎藥后,耳內(nèi)流膿雖止,但左耳仍疼痛不適,聽力下降,伴惡心,口苦,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)而數(shù)。此乃外邪郁于少陽,耳竅郁閉以致失聰。治宜清熱瀉火、通絡(luò)開竅,以梔子清肝湯加味:柴胡、黃芩、當(dāng)歸、梔子、石菖蒲、牛蒡子、法半夏、路路通各10g,黃連、丹皮、甘草各6g,生姜3 片,紅棗10枚。10月29日復(fù)診,訴3劑藥后惡心消失,但疼痛依舊,并連及左側(cè)頭痛。綜合脈癥和病史,乃郁熱清之不盡,宜佐以升降散透達(dá)郁熱。遂在上方中加入白僵蠶10g,蟬蛻、姜黃各6g,制大黃4g。11月6日復(fù)診,訴藥后耳痛即止,但停藥后又發(fā)。守方去半夏,加玄胡索30g。12月4日送其妻就診,言5劑藥后耳痛未再發(fā)作。

按:風(fēng)熱之邪上犯清竅,清濁不分,濁邪上干,隨氣壅塞,不通則痛。梔子清肝湯清肝瀉火本屬正治,所以不效者,因邪熱郁于清竅不得透達(dá),故非單用清法所能治療。二診時(shí)取升降散透達(dá)郁熱,升清降濁,以增強(qiáng)梔子清肝湯的清肝瀉火作用。梔子清肝湯中,柴胡配黃芩和解少陽以開耳之郁閉,通達(dá)清竅;黃連、丹皮、梔子清瀉肝膽之火熱;石菖蒲擅長開竅,加用功擅通利的路路通,以逐經(jīng)絡(luò)之留滯,兩藥并用,更善于通耳竅。兩方合用,既可清肝瀉火,又使郁火得以透達(dá),清竅得以通利,耳痛自愈。

方某,女,51歲。訴舌麻灼痛已3年,經(jīng)中西醫(yī)多方治療無顯效。診時(shí)伴頭昏,心煩,倦怠乏力,口干不欲多飲,大便秘結(jié)且夾有少許白色黏液,小便色黃,舌紅苔薄黃而膩,脈弦滑而數(shù)。脈癥合參,此乃痰熱為患,擬清化痰熱。方用溫膽湯合升降散加味:白僵蠶、姜黃、茯苓、枳實(shí)、鉤藤(另包后下)、法半夏、陳皮各15g,黃連、蟬蛻、生大黃、炙甘草各6g。11月6日復(fù)診,訴服第3劑藥時(shí)即效,5劑藥后舌麻灼痛明顯減輕。效不更方,加淡竹葉10g以瀉心火,5劑。隨訪藥后諸癥消失。

按:為心之苗,心火旺盛,反映于舌,故舌上灼熱;邪熱內(nèi)郁,灼津成痰,阻于舌之脈絡(luò)則舌麻;邪熱上擾清竅則頭眩。《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》謂:“舌麻痛頭眩屬痰火上攻”,可謂要言不繁。是證“痰”、“火”并存,故當(dāng)化痰、瀉火并舉。以溫膽湯清化痰熱,加黃連、竹葉清瀉心火,以正本清源。升降散中僵蠶配蟬蛻透達(dá)郁熱于外,姜黃配大黃化瘀泄熱于下,郁熱得除,則無以灼津成痰,體現(xiàn)了治病求本的原則。舌麻伴頭眩多為風(fēng)象,加鉤藤意在平肝風(fēng),除心熱,標(biāo)本兼治。藥證相符,故3年之疾能以10劑收功。

余常以升降散與一些專方合用治療兼郁熱的疾患

方某,女,51歲,2000年3 月15日初診。患者陣發(fā)性心慌已月余,曾在當(dāng)?shù)赜弥形魉幹委?效果欠佳。自覺心慌時(shí)心跳加速,伴陣發(fā)性躁熱,面部潮紅,口干而苦,急躁易怒,大便質(zhì)硬,三五日一行,小便黃少。視其舌紅苔薄黃,脈之弦數(shù)。心電圖提示:竇性心動過速,心率110次/分鐘。擬治療心動過速的益氣通脈涼血養(yǎng)心專方與升降散合用:太子參30g,川芎、赤芍、麥冬各15g,丹皮、五味子各10g,白僵蠶8g,蟬蛻、姜黃各6g,生大黃4g。4月4日復(fù)診,訴服藥10劑后,心慌次數(shù)明顯減少,面部潮紅和躁熱感消失,復(fù)查心率102次/分鐘。藥中病機(jī),守方再進(jìn)7劑。4月12日復(fù)診,諸癥消失,復(fù)查心電圖,心率80次/分鐘。

按:益氣通脈涼血養(yǎng)心法(見本章第八節(jié)“驗(yàn)證專方集成”)為治療快速性心律失常的專方,余常用于竇性心動過速,每獲佳效。本例除心悸外,尚伴陣發(fā)性躁熱、面部潮紅、口干而苦、急躁易怒、脈弦數(shù)等一派肝膽郁熱之象。益氣通脈涼血養(yǎng)心法所治之心動過速本為心氣虧虛、血脈瘀阻之證,今有肝膽郁熱存在,故治當(dāng)合升降散透達(dá)肝膽郁熱。升降散中僵蠶配蟬蛻既能使郁熱透達(dá)于外,姜黃配大黃又能使瘀熱得以下泄,合用后既能益氣通脈、涼血養(yǎng)心,又能透達(dá)郁熱。辨病與辨證相結(jié)合,因而能夠獲得較滿意的療效。

易某,男,58歲,2004年2月19日初診。訴左耳鳴多年,現(xiàn)不僅耳鳴而且伴耳痛,咽喉疼痛,左眼眵多,視物模糊,全身瘡癤,大便秘結(jié)數(shù)日一行。自覺由抑郁慪氣而致,有時(shí)不由自主地嘆氣。視其舌紅苔黃稍厚而干,脈之弦數(shù)有力。此乃肝膽郁熱,擬升降散與五味消毒飲合方,加柴胡、丹皮、梔子、牛蒡子各10g,桑白皮15g,蟬衣6g,5劑。4月9日復(fù)診,訴藥后耳已不痛,喉痛減輕,目蒙目眵消失。現(xiàn)牙痛,全身瘡癤。舌苔黃干變薄,脈來弦細(xì)。改用升降散合民間治療牙痛驗(yàn)方(見本章第八節(jié)“驗(yàn)證專方集成”)加桑白皮30g,5劑。后經(jīng)隨訪,藥盡牙痛消失。

按:患者由抑郁慪氣而致,現(xiàn)癥見不由自主地嘆氣,可見耳痛的病機(jī)為肝膽郁熱。肝開竅于目,肝經(jīng)郁火上炎,故有左眼眵多,視物模糊等癥。腎開竅于耳,耳鳴日久,耗及腎陰,使虛火上炎,故耳鳴、耳痛。全身瘡癤,便秘,脈弦數(shù)等為火熱之象。故治以升降散合五味消毒飲既能清熱解毒,又能透散郁熱。加桑白皮者以其咽喉疼痛為肺熱之象,大便秘結(jié)亦為肺氣不降之征,用之既能清肺熱,又能降肺氣,且能助升降散中大黃合姜黃化瘀泄熱,使大便得以通暢。藥后牙痛,乃陽明之熱不清,故用升降散合治療牙痛的專方,從而得以收功。

本案先用升降散合時(shí)方五味消毒飲,后合治療牙痛的專方,終至耳痛和牙痛獲愈,可見合方的運(yùn)用亦當(dāng)相機(jī)制宜。

陳某,女,62歲,2010年12月16日診。患者因結(jié)膜炎曾于11月19日經(jīng)余以柴胡麻芍湯8劑而愈。現(xiàn)自覺因蓋的被子過厚,穿的衣服過多,以致“火”從上出而致結(jié)膜炎復(fù)發(fā)。訴眼睛局部不適,有時(shí)有澀痛灼熱感,羞明流淚,自覺面部有烘熱感,觸之灼熱,視其白睛紅絲滿布,舌紅苔薄黃,脈之弦數(shù)。此乃肝經(jīng)郁熱為患,用升降散合柴胡麻芍湯加味:柴胡25g,麻黃、白蒺藜、梔子、谷精草、牛膝各10g,桑白皮30g,白僵蠶8g,蟬衣、龍膽草、姜黃各6g,吳茱萸、大黃各4g,5劑。21日復(fù)診,訴藥后紅絲大部消退,澀痛灼熱感減輕,守方3劑而愈。

按:患者近5年以來結(jié)膜炎每至冬季即發(fā),自覺由于衣被過于保暖所致。伴面部烘熱、灼熱感,脈之弦數(shù),肝開竅于目,肝經(jīng)郁熱明矣。治以專方柴胡麻芍湯“火郁發(fā)之”,又以升降散透達(dá)郁熱。方中用大劑量柴胡清肝經(jīng)之熱,以小劑量龍膽草瀉肝膽之火佐之,又以大劑量桑白皮能助升降散中大黃、姜黃化瘀泄熱。牛膝引藥下行,且能助大黃和姜黃使郁熱下行。梔子與方中大黃、姜黃合用,意在使瘀熱從二便分消。麻黃和吳茱萸之用,取其“火郁發(fā)之”。時(shí)方升降散與專方柴胡麻芍湯合用,并隨著病情加味,制約了專方固有的不足,故有較好的療效。

以上治療內(nèi)傷郁熱、失眠、呃逆、便秘,外感郁熱等內(nèi)傷和外感火郁病證,都獲得了較滿意的療效。現(xiàn)對升降散的臨床應(yīng)用做一初步探討。

升降散方中,以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使。僵蠶味辛咸性平氣薄,輕浮而升,能清熱解郁、祛風(fēng)除濕、化痰散結(jié)、息風(fēng)定驚,楊氏謂其“能散逆濁結(jié)滯之痰,能辟一切拂郁之氣”;蟬蛻味甘咸性寒,其氣清肅,能透散郁熱之邪;姜黃味辛性溫,能行氣散郁、活血通絡(luò)、溫散寒遏,助僵蠶、蟬蛻散郁火;大黃味苦性寒,既善于攻積導(dǎo)滯,使郁火得降,又能活血化瘀,使血暢則氣行。藥雖四味,然配伍精當(dāng),確為“火郁發(fā)之”的楷模,深合《素問·至真要大論》風(fēng)淫、熱淫、濕淫所勝,治以辛涼、咸寒、甘辛,佐以甘緩、淡泄之旨。四藥相合,寒溫并用,升降同施,有通里達(dá)表、升清降濁、條達(dá)氣血、宣郁散火、祛風(fēng)勝濕、鎮(zhèn)驚止痙等作用,故可用治內(nèi)傷外感之多種病證。

楊氏謂方中“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰”,并謂:“一升一降,內(nèi)外通和……名升降,亦雙解之義”,故升降散愈病的機(jī)制就在于“升降”二字。蓋“升降”系指氣化功能而言,經(jīng)謂“百病生于氣”,“氣亂則病”,“氣治則安”。因此,不論是濕熱疫毒還是內(nèi)傷雜病的某些階段,予以疏動氣機(jī)、調(diào)節(jié)升降,均十分重要。氣機(jī)升降恢復(fù)正常,其病自愈。升降散雖為溫疫而設(shè),然其應(yīng)用已超出溫疫范疇。外感火郁可以用之,內(nèi)傷之病尤其是升降失常、熱郁痰阻的疑難病癥療效更好。余以為,臨床運(yùn)用升降散應(yīng)注意以下數(shù)端:

升降散主要用于火郁證,但火郁證與火熱證類似,應(yīng)當(dāng)加以鑒別,以便臨床準(zhǔn)確運(yùn)用本方。趙紹琴教授指出:火郁與火熱雖同為陽熱之證,但臨床表現(xiàn)大相徑庭。火熱證表現(xiàn)為熱熾于里而張揚(yáng)于外,通身表里皆呈熱象;火郁證則表現(xiàn)為熱郁于里而不形諸于外,以致表里不一。田氏等認(rèn)為,郁熱證外呈寒象而內(nèi)呈一派火熱之證。余查閱了有關(guān)升降散臨床運(yùn)用的30例病案中,舌紅苔白或白膩者12例(另有8例未述舌苔)。另一些病例,發(fā)熱卻伴有四肢逆冷等癥。

外感火郁證多有感受外邪或平素動輒感冒史,常見發(fā)熱(多為低熱)或陣發(fā)性“烘熱”感。如外感火郁13例病案中有外感史或發(fā)熱者占10例。如“升降散的臨床新用”下“過敏性皮炎”例,就是感冒后發(fā)病,不僅有陣發(fā)性烘熱感,且顴紅如妝。17例內(nèi)傷火郁,見心煩急躁、夜寐多夢者達(dá)14例。但不論是外感或內(nèi)傷火郁,均系火熱為患,多伴便秘(19例),舌紅(27例,另3例未述舌質(zhì)),脈數(shù)(25例)或兼弦。此為升降散臨證運(yùn)用的一個(gè)要點(diǎn)。

陳源生研究員指出,升降散治療外感熱病有可靠的療效。劉氏認(rèn)為,反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎的病機(jī)是寒涼外遏,火熱內(nèi)郁,以宣泄郁火的升降散治療150例扁桃體炎,療效滿意。張氏以升降散隨癥化裁,治療外邪郁閉、痰火內(nèi)阻的耳鼻喉科諸疾,頗為應(yīng)手。在13例外感郁熱案中,咽喉紅腫疼痛者占7例。蓋咽喉為氣機(jī)升降之通道,外邪入侵首先侵及咽喉,導(dǎo)致升降失常。故升降散對咽喉諸疾有較好的療效。在17例內(nèi)傷火郁案中,肝膽郁火者占11例。肝主疏泄,肝氣郁結(jié),失于疏泄,則郁而化火,而肝膽互為表里,故肝膽郁火多見。經(jīng)謂“氣亂則病”,“氣治則安”,“氣有余便是火”。升降散調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,氣機(jī)升降正常,郁宣火散,其病自愈。故升降散對外感郁熱之病,尤以咽喉諸疾療效最佳;在內(nèi)傷病方面,以肝膽郁火證最為適用。

臨床運(yùn)用升降散治療火郁之證,應(yīng)針對火郁病機(jī)和火郁部位靈活加減。如對外邪襲表而致火郁者,可據(jù)外邪性質(zhì)加荊芥、蘇葉或連翹、薄荷,以輕宣外邪;肝氣郁滯,久而化火者,加柴胡、當(dāng)歸、白芍,以疏肝解郁;食滯而火郁者,加山楂、麥芽,以消食導(dǎo)滯。火郁咽喉而出現(xiàn)聲音嘶啞者,加桔梗、玄參、胖大海,以開結(jié)利咽、養(yǎng)陰開音;火郁肌表而出現(xiàn)麻疹者,加葛根、浮萍,以解肌透疹;出現(xiàn)風(fēng)疹者加丹參、赤芍、地膚子,以涼血化瘀、祛皮膚之風(fēng);熱郁胸膈而胸悶心煩者,合梔豉湯宣透胸膈郁熱。此外,尚應(yīng)根據(jù)火郁兼證靈活加味,則更能切合病情。如郁久津傷液耗而口干者,加沙參、麥冬;熱擾心神而失眠多夢者加酸棗仁;火熱內(nèi)郁,陽氣不達(dá)四末而四肢不溫者,可合四逆散。

例1:祝某,女,30歲,1998年9月18日就診。患者病已月余,經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查,確診為癇證,然中西藥多方治療無效,每1～3天發(fā)作1次,發(fā)時(shí)突然昏倒,不省人事,雙目上視,口吐涎沫,繼而四肢抽搐,待3～5分鐘醒后則如常人;輕時(shí)表現(xiàn)為短暫的意識喪失,數(shù)分鐘后恢復(fù)正常。病后或心煩急躁,唉聲嘆氣,或見抑郁寡歡,默默無言。飲食減少,睡中不時(shí)囈語驚叫,大便秘結(jié)如羊屎狀。診見形體消瘦,顏面發(fā)青,神疲倦怠,舌紅苔薄黃而膩,脈弦數(shù)。綜合四診所得,證乃肝郁化火、生痰動風(fēng)、痰迷心竅,治宜清瀉肝火、化痰息風(fēng),用升降散加味:白僵蠶15g,膽南星、蟬蛻、郁金各10g,生大黃(后下)、全蝎、姜黃各6g,龍膽草3g,琥珀(研末分沖)4g,7劑。9月24日復(fù)診,服藥期間癇證未發(fā),且飲食增加,不時(shí)與人談笑,大便通暢并常夾白色黏液。藥中病機(jī),守方再進(jìn)7劑。經(jīng)隨訪,此后未再復(fù)發(fā)。

例2:杜某,男,15歲,2000年1月23日初診。其母訴患兒因?qū)W習(xí)成績下降遭其父暴打后近來突然昏倒,不省人事達(dá)10余分鐘,醒后如常人,每天發(fā)作1～3次,或輕或重。發(fā)作劇時(shí)口吐白沫,手足抽搐,口出怪聲,輕則僅訴頭昏,雙目上翻,心煩不安。視其舌紅苔黃膩,脈之沉數(shù)有力。曾至合肥某大醫(yī)院做腦電圖檢查,確診為癇證。證屬郁火痰熱,治用升降散加味:白僵蠶15g,蟬衣、膽南星各10g,生大黃8g,姜黃6g,龍膽草3g,琥珀(研末分沖)4g,5劑。1 月31日復(fù)診,訴7天來僅發(fā)作2次,程度亦較前為輕,僅雙目上翻,守前方,囑連服半個(gè)月。5月4日復(fù)診,訴近3個(gè)月以來僅昨天發(fā)頭昏1次,守前方7劑以鞏固之。經(jīng)追訪,迄今已10年未再發(fā)作。

例3:段某,女,28歲,2004年4月8日初診。訴患癇證已5年余,發(fā)則1 日2夜,每月數(shù)次,發(fā)時(shí)目定上翻,口吐白色涎沫,發(fā)出類似羊的叫聲,手足抽搐,伴醒后劇烈頭痛,嘆氣,咽中痰阻,大便帶鮮紅色血液。舌紅,脈沉細(xì)。處以升降散加味:白僵蠶15g,蟬衣、膽南星、郁金、白芥子各10g,生大黃8g,姜黃6g,龍膽草3g,琥珀(研末分沖)4g,仙鶴草30g,5劑。5月14日復(fù)診。訴昨晚又發(fā),手足抽搐,遺尿,但與既往相比,時(shí)間縮短,未吐涎,頭痛亦減,現(xiàn)頭昏,守方加枳實(shí)10g,7劑。10月10日復(fù)診,訴停藥后于9月22日發(fā)作1次,癥如前述,守方加柴胡、桂枝、白芍、法夏、黃芩、黨參各10g,7劑。11月7日復(fù)診,訴1個(gè)月以來僅發(fā)作1次,而且程度輕,時(shí)間短,僅3分鐘左右,頭已不痛,守方加棗仁30g,7劑。后經(jīng)隨訪,此后未再發(fā)作。

按:癇證為難治病之一。以上3例的病機(jī)均為肝氣郁結(jié),久而化火,生痰動風(fēng),痰迷心竅,以致神志昏亂,發(fā)為癇證。痰氣內(nèi)阻,心竅不通,神志昏亂,故突然昏仆,不省人事;肝氣郁結(jié),疏泄失職,氣機(jī)壅滯,升降失常,故均見痰涎隨氣上涌而嘔吐涎沫;化火生風(fēng),筋脈失養(yǎng),故四肢抽搐;或抑郁嘆氣,或心煩急躁,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù),均為肝郁化火傷陰之象。例1藥后便下白涎是藥后“瞑眩”之癥,乃痰涎得藥力之助下尋出路,亦反證其病機(jī)乃痰實(shí)作祟。例3咽中痰阻,為痰氣凝結(jié)咽喉,升降失調(diào)之象。升降散中,僵蠶清熱化痰、息風(fēng)定驚;蟬蛻透散郁熱、息風(fēng)止痙,再加南星、琥珀等,則化痰息風(fēng)、鎮(zhèn)驚止痙之力更強(qiáng)。姜黃、大黃再加龍膽草,則瀉火化瘀于下;加郁金者,以其能散肝郁、行滯氣、下逆氣、降痰火,且助姜黃活血化瘀。例3病已5年,發(fā)則1日2夜,足見其病情之重,故仿岳美中經(jīng)驗(yàn)合柴胡桂枝湯和解肝膽、協(xié)調(diào)上下、潛陽息風(fēng)。諸藥合用,頗合癇證郁火痰熱,升降失調(diào)之病機(jī),藥后痰火得去,升降得復(fù),癇證自愈。可見,升降散對內(nèi)傷火郁為患之癇證有較好的療效。

五味消毒飲由金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花和天葵子組成,有清熱解毒、消散疔癰的功效。余用該方治療熱毒所致皮膚病,往往獲得滿意的療效。