例:柯某,女,65歲。2003年10月28日初診。患者中風(fēng)已3個月余,現(xiàn)右手足麻木無力,并感右側(cè)肢體不溫,稍腫,語言稍謇澀,干咳,流清水痰涎,納少,腹不脹,頭不昏,睡眠可,大便秘結(jié)。觀其形體較肥胖,舌邊尖黯紅,脈之沉細(xì)。此雖氣虛血瘀,然尚兼氣滯痰阻,故前醫(yī)用補(bǔ)陽還五湯少效。擬益氣活血,行氣化痰之法,以補(bǔ)陽還五湯、二陳湯合四逆散加味:生黃芪40g,赤芍15g,當(dāng)歸、牛膝、法半夏各12g,柴胡、枳殼、桃仁、威靈仙、陳皮、川芎、地龍、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志各10g,紅花、炙甘草各6g。11月5日復(fù)診,服上藥7劑后語謇、流涎、浮腫等均顯著減輕,飲食增加,自覺手足較前有力,大便較前通暢。藥已中的,守方再進(jìn)。三診言語清楚,流涎消失。上方去遠(yuǎn)志、石菖蒲,加桑寄生30g,續(xù)服15劑。經(jīng)隨訪,已能生活自理。

按:中醫(yī)有“血瘀則痰滯”之說。本例形體肥胖,流清水痰涎,浮腫,顯然兼見痰濕之象。補(bǔ)陽還五湯為治療氣虛血瘀中風(fēng)之名方,二陳湯為祛痰之要方,兩方合用,主治氣虛血瘀痰阻,然對缺血性中風(fēng)來說,仍欠周到。蓋本例以氣虛為本,而氣虛鼓動乏力,往往導(dǎo)致氣滯,故加入柴胡、枳殼,合方中赤芍、炙甘草,是為四逆散,功擅疏理氣機(jī),既可防止氣壅血滯,又不致有血瘀氣滯之虞,還可透解郁熱。如此可彌補(bǔ)補(bǔ)陽還五湯和二陳湯之不足。余以此法治療缺血性中風(fēng)和中風(fēng)后遺癥20余例,療效滿意。

例:張某,女,36歲,1983年9月22日初診。患者頭暈?zāi)垦?如乘舟車2年余。訴平素頭暈重,發(fā)作時惡心,吐清水,心慌胸悶,耳鳴如蟬,四肢不溫,視其舌淡苔薄白,切脈弦細(xì)。此乃痰飲為患,擬半夏白術(shù)天麻湯合苓桂術(shù)甘湯:茯苓15g,白術(shù)、法半夏各12g,桂枝、陳皮、天麻、炙甘草各10g。1984年1月15日復(fù)診,謂服上方5劑,已4個月未發(fā)。近因操辦兒子婚事,過度疲勞而復(fù)發(fā)。現(xiàn)感頭昏,睜目則見周圍景物旋轉(zhuǎn),必須閉目臥床,口中時泛清水,劇則嘔吐清水痰涎盈盆,伴巔頂和胃脘疼痛,納谷不馨,時欲嘆氣為快,神疲倦怠,大便稀溏,便意頻作,小便不利。視其形體肥胖,苔白滑,脈之沉緩。辨證為肝(脾)胃虛寒,濁陰上逆,治宜溫中暖肝,利水化飲,降逆止嘔。擬半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯和吳茱萸湯合方:澤瀉25g,吳茱萸6g,白術(shù)、茯苓各12g,黨參、法半夏、陳皮、天麻、炙甘草各10g,生姜3片,紅棗10枚。1月20日復(fù)診,謂服3劑后,嘔吐已止,頭昏頭痛明顯減輕,能起床活動,但口中清水仍多,去澤瀉、吳茱萸、黨參,加桂枝10g,5劑后諸癥悉平,迄今未再發(fā)作。

按:梅尼埃病既有嘔吐清水痰涎,又見頭暈?zāi)垦?可見其病總由痰飲所致,且偏于飲邪為患。半夏白術(shù)天麻湯為治風(fēng)痰之劑,澤瀉湯利水除飲,合而用之,痰飲并治。中醫(yī)有“無虛不作眩”之說,故眩暈吐涎,尚與肝(脾)胃虛寒,濁陰上逆有關(guān),此非澤瀉湯和半夏白術(shù)天麻湯兩方所能勝任,故又取吳茱萸湯溫中暖肝,降逆止嘔,三方合用,則痰飲風(fēng)虛兼顧,標(biāo)本同治。或問:“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”,何以不用苓桂術(shù)甘湯之溫以化飲,卻用澤瀉湯何也?蓋澤瀉湯化飲之力較苓桂術(shù)甘湯為強(qiáng),用苓桂術(shù)甘湯則有病重藥輕之嫌。本例初診用半夏白術(shù)天麻湯合苓桂術(shù)甘湯有效,復(fù)發(fā)時則用半夏白術(shù)天麻湯合用澤瀉湯、吳茱萸湯,最終又以苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯收功。劉渡舟教授指出:“澤瀉湯乃單刀直入之法,務(wù)使飲去而陽氣自達(dá);若苓桂術(shù)甘湯,嫌其甘緩而戀濕……若服澤瀉湯后,水濕之邪已減,而苓桂術(shù)甘之法,猶未可全廢,而亦意在言外矣”。正因如此,故得效后去澤瀉、黨參和吳茱萸,即以苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯收功。

例:舒某,男,60歲,農(nóng)民,1997年2月16日初診。訴左側(cè)自臀部,沿大腿后側(cè)至小腿、足跟部脹痛、麻木1個月,因時近春節(jié),在當(dāng)?shù)卦藐柡蜏街委?周無效。劇時晝夜呻吟,烤火向暖疼痛可以減輕,局部不溫,伴納差,形寒,小便清長,左足不能履地行走,內(nèi)收、外展受限,直腿抬高試驗陽性。既往居地潮濕,種茶而常受霧露雨水侵襲。視其舌淡苔薄白,脈之沉緩。綜合四診,此非單純陽虛寒凝濕滯,尚有氣血瘀阻,故陽和湯用之少效,勢在必然。治當(dāng)溫經(jīng)散寒外,尚應(yīng)行氣化瘀,緩急止痛,擬陽和湯合四逆散、芍藥甘草湯加味:熟地、赤芍各30g,柴胡、枳殼、牛膝、鹿角膠各10g,干姜炭、麻黃各3g,白芥子、炙甘草、肉桂各6g。2月22日患者下車后步行來診,訴服上藥5劑后疼痛大減,囑守方繼服5劑。27日患者之子相告,其父藥后疼痛消失,步履已如常人。

按:坐骨神經(jīng)痛屬中醫(yī)痹證范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病乃腎氣先虛,再感風(fēng)寒濕邪,造成氣血運行不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯,不通則痛,故醫(yī)者常用陽和湯治療本病。證諸臨床,覺得有是病而用是方,雖然治本對證,然力有不逮:一是病機(jī)上未顧及氣血阻滯的一面,二是治療上未顧及疼痛之標(biāo)證。濕性黏滯,寒性收引凝斂,均易使氣機(jī)阻滯,本例脹痛、麻木就是氣滯存在的明證。“氣為血帥”,四逆散疏肝解郁理氣,用之可使氣行則血行,氣血通暢,通則不痛。本病以疼痛為主癥,陽虛寒凝非一日形成,亦非三五劑可以建功,“急則治標(biāo)”,故緩急止痛,亦不容緩。本病有歸屬筋痹者,而肝主筋,為剛臟,其性苦急,剛宜柔以制之,急食甘以緩之,故用赤芍30g,改生甘草為炙甘草,是為芍藥甘草湯,可養(yǎng)肝柔筋,緩急止痛以治標(biāo)。是以四逆散、芍藥甘草湯與陽和湯合用,治療坐骨神經(jīng)痛有標(biāo)本同治、氣血兼顧之妙(詳參“創(chuàng)制新方舉隅”)。

例:陳某,女,67歲,1995年3月24日初診。訴1年前起雙手麻木而脹,接觸冷水時則手指皮膚蒼白,繼而發(fā)紫疼痛,持續(xù)數(shù)分鐘后皮膚漸轉(zhuǎn)紅潤。曾在本院內(nèi)科多次就醫(yī),均診斷為雷諾病,然用藥少效。近1個月來癥狀加重,已發(fā)展至掌部,持續(xù)約10分鐘左右,并伴形寒和掌部發(fā)冷等癥。視其舌淡苔白潤,舌之脈絡(luò)紫黯,切脈沉細(xì)而緩。證屬血虛寒凝,經(jīng)脈不通,擬養(yǎng)血通脈,溫經(jīng)散寒,方用曹氏溫經(jīng)通脈湯:桂枝、白芍、附片、當(dāng)歸、紅花各12g,炙黃芪15g,細(xì)辛、木通、炙甘草各5g,川芎、地龍各6g。7劑后復(fù)診,諸癥稍有減輕。上方重用芍藥至50g,7劑后諸癥明顯減輕。續(xù)服1個月后諸癥消失。經(jīng)隨訪,云常以冷水洗衣,迄今未復(fù)發(fā)。

按:臨床表現(xiàn)來看,雷諾病屬中醫(yī)血痹范疇,其誘因多與寒冷有關(guān),基本病機(jī)為血虛寒凝,脈絡(luò)不通。溫經(jīng)通脈湯為曹氏數(shù)十年經(jīng)驗之結(jié)晶,在溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血通脈之劑中加入益氣之黃芪和消炎之木通,使配伍更臻完善,為治療雷諾病之專方。曹氏謂其方還能“緩肢端之痙攣”,然諸證本例,力尚不足。從西醫(yī)學(xué)來看,雷諾病雖病因不甚明了,但畢竟與肢端小動脈痙攣有關(guān)。藥理研究表明,芍藥甘草湯堪稱緩解血管平滑肌痙攣之良劑,可補(bǔ)曹氏方之不足,故加大芍藥之量后,療效大增,終至痊愈。可見將專方與經(jīng)方相結(jié)合,將辨證施治與辨病施治相結(jié)合,取長補(bǔ)短,可以提高某些疑難病的治療效果。