陽(yáng)和湯系清代王維德所撰《外科證治全生集》中治療寒凝血脈、陽(yáng)虛氣弱、經(jīng)絡(luò)阻滯之外科陰證的主要方劑,功能溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯。余早年套用原方治療坐骨神經(jīng)痛,發(fā)現(xiàn)療效多不滿意,后經(jīng)臨床反復(fù)探索,認(rèn)為斯病用斯方,雖大抵對(duì)證,然力有不逮:一是病機(jī)上未考慮風(fēng)濕與氣滯的一面;二是治療時(shí)未顧及疼痛之標(biāo)證;三是方中無(wú)引經(jīng)報(bào)使之品。故在臨證之際,酌配以下方藥,使其更成有效之方。坐骨神經(jīng)痛多由風(fēng)寒濕邪侵襲于筋所致,而肝主筋,為剛臟,其性苦急,宜柔以制之,甘以緩之,故加白芍30g,改生甘草為炙甘草,是為芍藥甘草湯,可養(yǎng)肝柔筋、舒攣止痛以治標(biāo)。濕性黏滯、寒性收引凝斂,因而易使氣機(jī)阻滯,臨床上本病常出現(xiàn)脹痛,即是氣滯之明證。加柴胡、枳殼可疏理氣機(jī),使“通則不痛”,與芍藥相配,是為四逆散,有疏肝理氣、調(diào)和肝脾之功。加牛膝者,一則坐骨神經(jīng)痛病位在下,用之引藥下行,直達(dá)病所;二則以其既能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,又能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),為治風(fēng)寒濕痹常用之藥。加木瓜者,取其祛風(fēng)濕、舒經(jīng)脈,能治風(fēng)濕痹證,為舒筋緩急之要藥。木瓜與牛膝合用,祛風(fēng)勝濕功效更佳。在陽(yáng)和湯基礎(chǔ)上加入以上方藥,共奏補(bǔ)養(yǎng)精血、溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)勝濕、消痰破結(jié)、疏理氣機(jī)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、緩急止痛之功,有動(dòng)靜結(jié)合、標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施之妙,具備補(bǔ)而不滯、溫而不燥的特點(diǎn)。凡坐骨神經(jīng)痛,既有肝腎虧虛又有寒濕阻滯,證見脹痛或冷痛,遇寒冷加重,局部不溫,苔薄白,脈沉細(xì)者,皆可用之。臨證之際可根據(jù)寒、濕之偏重和癥狀之輕重而加減。如伴胸悶、苔白膩等濕重之征者,可加生薏苡仁30g或蒼術(shù)10g;如伴局部“冷如生鐵”,脈弦緊等寒重之征者,可加附片6～10g、狗脊10g;痛甚者可加延胡索30g。

方中麻黃不可少。一則借其宣散以發(fā)越陽(yáng)氣,散寒行滯,宣通經(jīng)絡(luò),搜剔病邪;二則與姜、桂、白芥子同用,制約鹿角膠和熟地的滋膩之性;三則麻黃得熟地,通經(jīng)卻不發(fā)表,熟地得麻黃,補(bǔ)血而不膩膈,有相輔相成之功。

坐骨神經(jīng)痛屬慢性病,病程持久,其治療非一日之功。在辨證準(zhǔn)確、立法選方恰當(dāng)?shù)那疤嵯?堅(jiān)持守法守方,可取得滿意的療效(參見第一章“學(xué)術(shù)見解”之“五、重視立法立方,更重守法守方”)。

坐骨神經(jīng)痛多表現(xiàn)出一派“陽(yáng)虛寒凝”之象,這與西醫(yī)學(xué)之慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)相似,因而在治療前一定要做CT或X線攝片檢查,以確定是否為腰椎間盤突出所引起,或骨髓炎所致,還是單純坐骨神經(jīng)痛。有的未做CT檢查而診斷不明確,雖臨床癥狀暫時(shí)消失,而“病”未愈,以致后來(lái)“復(fù)發(fā)”。

例1:方某,女,32歲,1992年2月9日初診。患者腰腿痛1年,2周前因外出淋雨而復(fù)發(fā),雖經(jīng)當(dāng)?shù)刂委?仍腰腿劇痛,晝夜呻吟,左足不能著地,家屬用板車送來(lái)就診。自訴左臀部、左下肢外后側(cè),直至左足跟部脹痛,活動(dòng)受限,每遇氣候寒冷時(shí)加劇,尤以夜甚,經(jīng)熱敷則疼痛減輕。檢查:第4～5腰椎間有明顯壓痛,左下肢欠溫,內(nèi)收、外展受限,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。詢及納差,口淡,畏寒,小便清長(zhǎng),因疼痛而夜間僅能入睡3～4小時(shí),視其舌淡苔薄白,脈之沉緊。脈癥合參,證屬陽(yáng)虛寒凝,氣血瘀阻,治宜溫經(jīng)散寒,理氣止痛。方用陽(yáng)和湯,加赤芍30g,牛膝、木瓜各12g,柴胡、枳殼各10g,囑連服5劑。14日患者由丈夫陪同,步行前來(lái)復(fù)診,訴服藥當(dāng)晚即安睡一夜,隨后疼痛漸減。藥已中的,仍守上方10劑,疼痛消失。經(jīng)隨訪迄今未發(fā)。

例2:范某,男,62歲,2004年2月3日初診。患坐骨神經(jīng)痛多年,此次發(fā)病7天,在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效。訴左側(cè)臀部沿下肢外側(cè)游走性疼痛、麻木、局部不溫,尤以足背等處冷甚,晝夜無(wú)異。屈蹲受限,外出時(shí)須持杖而行,然行走不過(guò)20余米即痛劇而止,并因疼痛以致夜間不能入睡。視其舌淡紅,苔白潤(rùn),邊有齒印,脈之弦而無(wú)力。處陽(yáng)和湯加味:鹿角膠(烊化)、狗脊、牛膝、木瓜、柴胡、枳殼、白芥子、甘草各10g,熟地、白芍各30g,肉桂6g,麻黃、姜黃、姜炭各3g。2月10日復(fù)診,下肢已較前柔和,痛有減輕,藥后胃脘不適。藥已中的,守上方加白術(shù)15g以護(hù)胃,加延胡索30g止痛。2月17日復(fù)診:疼痛減,夜能入睡5小時(shí)左右,棄杖步行100米尚能承受。守方再進(jìn)7劑。2月23日復(fù)診:足背冷感大減,僅覺隱痛。守方加附片6g。3月5日復(fù)診:夜能入睡8小時(shí)左右,但足背仍有冷感,疼痛時(shí)有反復(fù),脈轉(zhuǎn)弦細(xì)。守上方,附片加至10g。前后服藥達(dá)30余劑,藥盡后可下田勞動(dòng),并無(wú)疼痛之感。經(jīng)隨訪,后復(fù)發(fā)時(shí),經(jīng)CT檢查,診為骨髓炎,建議手術(shù)治療。

由于軟組織損傷、不明原因下肢疼痛和增生性關(guān)節(jié)炎等外科或骨科病癥,病位均在下肢,若是陰寒為患,則均可運(yùn)用加味陽(yáng)和湯治療,體現(xiàn)了異病同治的原則。

另如自擬的升降五味散治療皮膚病、加味芍藥甘草湯治療呃逆等均有較好的療效,已在有關(guān)章節(jié)中介紹,故不在此重復(fù)。