例1:張某,女,40歲,1997年10月2日初診。患者訴口腔潰瘍反復發作1年余,曾在武漢等地多處就醫,屢投滋陰降火、苦寒瀉火藥及維生B ₂和抗生素等中西藥治療無效,此次出差到英山,經我院職工推薦,前來就診。現感口舌灼痛難忍,劇時語言及飲食困難,進熱飲食則更劇,無口臭,口干而不欲飲,大便秘結,3～5日一行,然腹部不痛,舌紅無苔,脈沉細數。視其舌上及口腔兩頰、咽后壁等處凹陷性潰瘍數處,表面有灰白色假膜,周圍稍發紅,舌尖及左側舌邊兩處潰瘍直徑達0.7cm左右。脈癥合參,此乃陰虛陽浮,虛火上炎所致,治宜滋水養陰,引火歸原。藥用:生地25g,山藥、山茱萸各12g,玄參15g,茯苓、澤瀉、丹皮、懷牛膝各10g,肉桂3g。10月12日患者專程赴英山復診,喜訴服藥5劑后,灼熱感及疼痛大減,視其潰瘍已消失,僅少許紅點。藥已中鵠,仍守前方。10月19日三診,疼痛及灼熱感消失,大便亦較前通暢,然舌質仍紅,此乃腎水不足之象,處以六味地黃湯原方10劑,以鞏固療效。經電話隨訪,迄今未發。

按:口瘡實證多為心火上炎或胃腑積熱所致,清泄自屬正治。少陰腎脈挾舌本而行,故失治誤治日久,反復發作,則轉屬少陰。腎水不足,無以制火,虛火上炎,蒸灼于口,久則黏膜受損而潰爛成瘡;腎水不足,不能上濟于心,心火亢盛,擾及心神則失眠多夢;因非實火,故口干不欲多飲,且無口臭;腎水不足,腸道失潤則大便困難而腹無所苦;舌紅,脈細數,亦為腎陰不足之象。既為虛火,故苦寒瀉火無效。然滋陰降火何以不應?汪昂在其《醫方集解》中說:“火從腎出,是水中之火也。火可以水折,水中之火不可以水折。附桂……據其窟宅而招之,同氣相求,火必下降矣”。張景岳在《景岳全書·陰陽篇》中指出:“陰根于陽,陽根于陰,凡病有不可正治者,當從陽以引陰,從陰以引陽,各求其所屬而衰之”,“引火歸原,納氣歸腎,從陰引陽也”。指出了滋陰降火無效的原因和運用桂、附引火歸原的根據。因此,在大隊滋水養陰藥中,用牛膝引火下行,佐以少量肉桂導龍入海,可收引火歸原之效。這就是《素問·五常政大論》所說:“病在上,取之下”的治法。后以此法治療虛火所致口瘡10余例,療效滿意。

例2:段某,女,45歲,1999年6月5日初診。因舌邊潰瘍,先后用黃連上清丸等中成藥和大劑量青霉素靜脈滴注治療無效而就診。訴病已40余天,前額疼痛,頸項以上發熱,胸悶,納呆,舌上灼熱,進熱或冷食均感疼痛,口黏,時吐白涎,大便溏軟,小便色黃。視其舌上有多處綠豆大小潰瘍,其中左側一白色潰瘍約0.5cm×0.6cm,邊緣色淡紅,苔白膩而厚,脈之稍緩。詢之素有口瘡,又于勞動后汗出淋雨而致。四診合參,證乃濕熱夾痰為患,法當清熱化濕祛痰。藥用:飛滑石、薏苡仁各15g,藿香葉、白蔻仁、通草、蒼術、甘草各6g,杏仁、茯苓、川厚樸、淡竹葉、法半夏各10g。6月23日復診,訴服藥后飲食好轉,進食疼痛較前好轉,胸悶減輕,視其舌上潰瘍面已縮小2/3,基底變淺,舌苔薄白。藥已中病,守方去通草、蒼術、白蔻仁。7月1日復診,訴頭痛大減,胸悶消失,灼熱感減輕,口黏消失,小便不黃。舌尖處潰瘍呈薄黃色,邊緣淡紅,舌質紅,脈細數。此為痰熱雖解,陰虛之象已露,法當引火歸原。擬方:生地25g,茯苓、澤瀉、丹皮各10g,山藥、山萸肉、牛膝、滑石各12g,玄參15g,肉桂3g,細辛2g。7月5日復診,進食疼痛感已大減,潰瘍邊緣紅色消退,舌質稍紅,少許薄白苔,脈沉細。守方5劑,藥后病愈。

按:本例口瘡乃痰濕遏于外,虛火郁于內,故治當先化痰濕,后補陰虛。陰虛火旺之證,按常法當用滋陰清火或滋陰潛陽之劑,然而未必有效。本例口瘡日久,耗及真陰,陽失陰涵,則火不歸原而勢必上炎。王肯堂論火分陰陽時指出,陰火得濕愈焰,遇水益熾。這正是本例口瘡“滯水”后加劇之故。因“滯水”所致之痰濕不除,則虛火無從治療,這也是本例先標后本,分兩步走的原因所在。這是與案一不同之處。對虛火的治療,王氏謂要以火遂之,要升治之,要從治之。“以火遂之”即引火歸原之謂也,系指在大隊滋水養陰的基礎上少佐辛溫。今用六味地黃丸滋養真陰為主,使腎水充足則火得以潛藏。加肉桂溫腎,“據其窟宅而招之”,則同氣相求,引火歸原,達到導龍入海之目的。因非實火,故前醫用黃連上清丸苦寒直折無效,所謂“水中之火不可以水折”,即指此而言。升治者,“火郁發之”之謂也,加細辛之意在此。從治者,反治之義,即以熱治熱,肉桂、細辛之用即是。病久陰火之患,慮其水火每有格拒,故在壯水制火的同時,加入辛溫之肉桂、細辛,有熱因熱用之妙。玄參滋水降火,俾虛陽有所依附,乃以熱治熱、涼以行之之意,是“甚者從之”的具體應用。加牛膝既可引火下行,又可引藥下行;加滑石者慮其濕熱未清也,使濕熱從小便而出。全方養陰為主,助以清熱,佐以辛溫,攻補同施,標本兼顧,故能取得較滿意的療效。