王紹華,男,52歲。住院日期:1988年6月13日。

因突發高熱寒戰,伴胸悶氣急4日入院。確診為肺膿腫,經用大劑量青霉素、氨芐西林靜滴,并服用清熱解毒之中藥,治療半月余無效。患者高熱寒戰,體溫達40℃,持續不下,胸痛且有異常之悶脹感,呼吸急促而咳嗽不甚,僅有少量黏液痰咯出,精神委頓,面色黯然,舌黯而晦,苔厚而干,脈細滑而數,寸口反濡,白細胞24000/mm ³,中性95%,胸片示大片濃密炎性陰影。

會診處方:生黃芪18g,桔梗30g,生甘草15g,牛蒡子15g,冬瓜仁30g,皂角刺30g,干姜12g。濃煎連服3次,當日晚間咳嗽頻頻,咯出約600ml膿性粥樣痰,腥臭異常。胸部窒悶之感略減,呼吸稍覺舒暢。次日體溫漸退,寒戰即失。方不變,減其一半分量,仍濃煎服之,此后每日均有膿痰咯出,然痰中之濁垢漸減,痰量日少。后輔以益養氣陰之法,治療月余,痊愈出院。

恩權教授認為,肺膿腫多為熱毒之盛,與血脈痰濁相凝聚,蓄癰膿于肺葉。歷來如葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、皂莢丸、千金葦莖湯諸方,均為排膿逐毒邪而設。此例肺膿腫,邪毒壅滯太盛而膿結亦深,肺氣委頓,以致膿成而不能宣泄,肺氣為之閉塞,邪毒散于血分,黃芪內托之力,合以祛痰排膿諸藥,使已成之癰膿內潰,得以順利引流,其病始愈。

王世輝,男,65歲。住院日期:1990年5月14日。

有結石性膽囊炎病史。因上腹劇痛,寒戰高熱,黃疸2天入院。入院時全身黃染,腹痛拒按,觸及腫大之膽囊,體溫39.5℃,白細胞18000/mm ³,中性92%,診斷為急性化膿性膽管炎,用大劑量青霉素、氯霉素等藥靜滴未能奏效。患者腹脹滿,大便7日未解,舌黃燥厚膩而有芒刺,根部黑厚,舌紅赤,脈弦勁而數,辨證為陽明濕熱毒邪塞滯重癥。

處方:生大黃15g,厚樸12g,黃芩9g,茵陳30g,蒲公英15g,郁金12g,虎杖15g。藥后未得大便,腹脹痛更甚,輾轉不寧,煩躁不安,冷汗,脈細數,血壓下降,有休克征象,治者猶豫。

會診處方:生大黃45g,當歸12g,厚樸15g,敗醬15g,茵陳15g,金錢草30g,元參15g,赤芍12g,芒硝15g(沖服)。服藥后3小時,排泄大量污黑便,腹痛頓減,血壓略升,四肢溫,神情漸寧,繼用清肝利膽解毒之劑善后。40余天后出院。

恩權教授認為,濕熱毒邪壅阻胃腸肝膽之腑實證,當急下之,應無疑義。然此應峻下之證,前方大黃量不足,攻邪無力,而成緩下之法,下之而不得下,大便欲行未行,腹內充氣劇增,上下沖突,肝膽胃腸承受壓力更甚,腹痛劇烈,陽氣遏伏,幾致厥逆。制方之法,于緩證勿使太過,為急證則勿使不及也。攻下之藥大黃固然重要,然芒硝瀉下作用也極強大,用于搶救膽道梗阻性炎癥危重者具有重要意義,尤其對老年體弱,病情危重者不唯效果良好,且完全無副作用,如本例病情欲急下者,單用較大劑量大黃瀉下作用不明顯,芒硝必當用之。

李長林,男,48歲。住院日期:1985年4月20日。

身體素健,因工作繁忙,日夜奔走,少有休息,入院當日突然發生劇烈頭痛,昏仆于地,1小時后稍清醒,頻頻嘔吐,眩暈畏光,煩躁不安,嗜睡,時而譫語,小便自遺,大便未行,冷汗淋漓,血壓不穩,有下降趨勢,面白唇紫,舌黯,脈細弱而促。

會診處方:生石決明30g,生龍齒15g,鉤藤15g,牛膝15g,熟地15g,石菖蒲10g,石斛18g,制大黃9g,姜炭4.5g,2劑。另:安宮牛黃丸半粒,日服3次。

二診:藥后神志漸清,頭痛稍緩,冷汗略止,血壓穩定,小便自知,大便未解,脈細弦滑數,舌干紅有少量膩苔。上方去熟地、姜炭,加生地12g、膽星9g、天竺黃12g、青蒿12g,3劑。

三診:神清,頭痛,仍眩暈,不畏光,有低熱,能清楚敘述病情,小便黃赤,大便已解,舌紅干,仍有濁苔,加麥冬12g、白芍12g,3劑。

前后五診,皆基于上法,病情漸趨穩定,以養陰平肝之法善后。

恩權教授認為,蛛網膜下腔出血,起病急驟,也屬中風一類。《素問》所謂“血之與氣,并走于上,則為大厥”,是其基本病理。本案頭痛劇烈,煩躁不安,譫語嗜睡,是為風火交熾,痰氣壅塞,然冷汗淋漓,面白唇紫,舌晦,小便自遺,脈現促象,陽氣外脫之征已現,兩相權衡,血氣上逆仍為主要矛盾,故用平肝息風法,合以大黃,引導上逆之氣血下移,佐以姜炭,不使傷陽,熟地、石斛顧及下竭之陰氣,病情始有轉機。安宮牛黃丸開竅豁痰,亦可引導上逆之邪火與氣血下移。

恩權教授經驗,凡腦血管破裂中風之類證,即使口合手撒、鼻鼾息微之脫證,益氣回陽之參附湯一類,也加少量制大黃與姜炭,絕少僅用參附。