第一節(jié) 對慢性腎衰竭的認識和本病的臨證特點
慢性腎衰竭是多種慢性腎臟疾病晚期出現(xiàn)的綜合征，病情危重，其臨床癥狀也非常復(fù)雜，尤其是中晚期病人。由于病變累及多個臟腑，癥情多變，中醫(yī)根據(jù)患者某一階段的某些突出癥狀，稱其為“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”、“虛勞”等。
郭老師認為上述這些病證（名）難以概括慢性腎衰竭的病證特點和病機本質(zhì)。慢性腎衰竭所表現(xiàn)的神疲乏力、面色晦黯、唇甲無華、顏面虛浮或肢體浮腫、尿少或尿閉、胸悶腹脹、氣短心悸、頭暈?zāi)垦?、食少納呆、惡心嘔吐、大便溏薄、四肢欠溫或手足心熱、鼻齒衄血等癥狀，追根溯源系由水氣病日久不愈，濕毒濁邪不除，具備了《金匱要略》所載“水氣病”的特點，而且其臨床脈證，乃脾腎臟腑虛衰，氣血陰陽虧虛所致，正是虛勞的病機特點，所以郭老師將慢性腎衰竭稱之為“虛勞水氣病”。
一、“腎虛毒蘊”是慢性腎衰竭的病機關(guān)鍵
郭老師根據(jù)慢性腎衰竭的臨床脈證乃氣血陰陽虧虛，虛損難復(fù)的病機特點，認為慢性腎衰竭緣于水氣病，并具有虛勞的病機特征，故將其命名為“虛勞水氣病”。
關(guān)于慢性腎衰竭的病因病機，郭老師認為，該病病因多端，病機復(fù)雜，病程纏綿，屬虛實夾雜、本虛標實之證。其虛多為脾腎等臟腑功能虛衰及氣血陰陽的虧虛，是本；其實多與水濕、濕熱、濕濁、瘀血有關(guān)，是標。概而言之，“腎虛毒蘊”是慢性腎衰竭的病機關(guān)鍵。毒邪包括水濕、濕熱、濕濁、瘀血；腎虛是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，是毒邪產(chǎn)生之根本。毒邪深伏久羈是慢性腎衰竭頑惡不愈，變證叢生，腎功能漸行惡化的重要因素。
（一）腎虛是慢性腎衰竭始動因素，是毒邪產(chǎn)生的根本
腎為先天之本，藏精、主水司氣化，為一身陰陽之根本。機體正常功能的發(fā)揮有賴于腎之主水司氣化功能正常。因先天稟賦不足或外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞倦過度、年老體衰，或水腫、淋證、尿血、消渴、眩暈等久病遷延、失治、誤治，導(dǎo)致腎臟虛衰，腎的氣化開闔功能障礙，不能及時排泄水液及毒物，使?jié)駶?、濕熱、瘀血、水濕等廢物不能及時排出體外，蘊蓄體內(nèi)，日久成為尿毒，從而形成慢性腎衰竭，因此，腎虛是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。
（二）毒邪內(nèi)蘊是慢性腎衰竭纏綿不愈的根本原因
毒邪既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。由于腎的主水司氣化功能衰竭，濕濁毒邪日久不除，損及五臟六腑、四肢百骸而產(chǎn)生眾多臨床癥狀。濕濁困脾，脾失健運，氣血生化乏源，則氣血虧虛諸癥可見；若濕濁阻遏心陽，心氣不足，運血無力，則可出現(xiàn)心悸氣短等；水氣凌心出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短；濕濁中阻，升降失常，則嘔惡、納呆、腹脹，甚者水谷不入而成格證；腎水不足，肝失所養(yǎng)，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動則頭痛抽搐；腎臟虛衰，膀胱氣化不利則尿少、浮腫，甚至小便點滴全無而為關(guān)證。如果尿毒內(nèi)攻，蒙蔽或擾亂神明，致精神抑郁或亢奮甚則神昏譫語；濁毒化熱，內(nèi)陷心包，則致心陽欲脫，陰陽離決。由于濕濁毒邪日久不除，損傷臟腑，耗傷氣血，傷及經(jīng)絡(luò)，五臟六腑功能紊亂，產(chǎn)生新的毒邪，毒邪進一步損傷腎臟，導(dǎo)致腎衰加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致慢性腎衰竭纏綿難愈，且病情不斷加重。
因此，郭老師認為，本病病情纏綿不愈的原因是致病邪氣不同于一般邪氣。一是本病的致病邪氣是濕毒濁邪為患，毒性甚劇，損傷臟腑重，耗傷氣血甚；二是此邪性善內(nèi)伏，伺機而起，機體稍受六淫之襲或起居失宜或七情不調(diào)，則內(nèi)伏之濕毒濁邪即乘機而起，攻擊臟腑，耗其氣血令人再病；三是此邪根深蒂固，各種療法只能消其勢不能除其根，余邪內(nèi)蘊，日久邪盛再發(fā)，故而導(dǎo)致本病患者病情纏綿，病勢危重，必定復(fù)發(fā)，難以治愈。
綜上所述，“腎虛毒蘊”為慢性腎衰竭的病機關(guān)鍵。因虛致實，由實致虛，腎臟虛衰，多臟受累，毒邪彌漫，深伏久羈，廣泛內(nèi)損，變化多端，病程冗長。本病證屬本虛標實，虛實夾雜之證。本虛為五臟俱虛，且以脾腎虧虛為主，氣血陰陽皆損，且以氣陰兩虛多見；毒邪為標，水濕、瘀毒、濕熱、濕濁相兼互化，而“瘀毒”貫穿于慢性腎衰竭的始終。
二、慢性腎衰竭治療當(dāng)以泄?jié)峤舛緸橄龋稣秊榇?/h3>
慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病反復(fù)發(fā)作后期的終極階段。患者脾腎衰敗，脾之運化、腎之氣化功能失司，濕毒濁邪內(nèi)蘊，臟腑氣血陰陽損傷嚴重。慢性腎衰竭到此階段，脾腎的氣機調(diào)暢失職，直接影響大腸的傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致便秘、腹脹、惡心、食欲減退等癥狀出現(xiàn)。大腸的傳導(dǎo)功能失常，也可影響脾腎之氣化。因此，大腸作為一重要排泄器官，魄門的啟閉，對五臟氣機的調(diào)暢具有重大意義。因此，加強大腸的排泄作用，促進水濕濁毒的代謝，恢復(fù)五臟的氣機調(diào)暢，泄?jié)峤舛痉ǔ蔀槁阅I衰竭重要的治療法則。
郭老師以泄?jié)峤舛痉ㄖ委熉阅I衰竭，并認為泄?jié)峤舛臼侵委煷瞬〉暮诵寞煼?，且提出該法的?yīng)用注意事項，即祛邪之劑不宜過度峻猛，也不宜過分柔和，應(yīng)有適當(dāng)法度；醫(yī)治此頑疾，不宜滋補太過，避免久行補益而生留邪之弊，使病情愈補愈重。郭老師采用泄?jié)峤舛疽鏆怵B(yǎng)血法、泄?jié)峤舛厩宸谓鉄岱?、泄?jié)峤舛緵鲅寡?、泄?jié)峤舛痉枷慊瘽岱?、泄?jié)峤舛窘∑啬I化氣行水法、泄?jié)峤舛鹃_竅醒神法、泄?jié)峤舛攫B(yǎng)陰柔肝法、泄?jié)峤舛就P(guān)利尿法等攻補兼施、以攻為主的八大療法治療該病，常獲效果。
在臨床實踐中郭老師還結(jié)合患者疾病不同時期和不同階段的病機、突出癥狀及濕濁證特點，將慢性腎衰竭分為四大證型，即濕濁中阻關(guān)格證、濕濁不化水腫證、濕濁化熱動血證、濕蒙清陽眩暈證，療效頗佳。
在具體臨證中，郭老師根據(jù)濕濁毒邪的致病特點，認為通腑泄?jié)峤舛臼侵委煹年P(guān)鍵，并針對慢性腎衰竭各期，并提出了泄?jié)?、化濁、祛濁、散濁的治濁四法，指出治此頑疾應(yīng)以中藥口服化濁為主，聯(lián)合應(yīng)用灌腸、藥浴、敷臍等外治方法進行綜合治療，以使邪去正安。
郭老根據(jù)慢性腎衰竭的病機特點（以臟腑、氣血陰陽虛損為本，以脾腎氣陰兩虛最為常見；以濕、毒、痰、瘀等標實為重，而濕濁為其根），提出治療慢性腎衰竭的口服代表方——腎衰飲，以此為基礎(chǔ)方，臨床應(yīng)用，療效顯著。方由黃芪、太子參、白術(shù)、砂仁、菟絲子、藿香、佩蘭、白豆蔻、大黃、山萸肉、澤瀉等藥物組成，功能健脾益腎，益氣養(yǎng)陰，通腑泄?jié)帷?
隨證加減：濕濁內(nèi)阻關(guān)格不通者酌加半夏、陳皮、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術(shù)等；水濕內(nèi)盛全身浮腫者加大腹皮、防己、桑皮等；陰虛內(nèi)熱動血者酌加知母、黃柏、丹皮、地骨皮等；濕濁內(nèi)阻清陽不升者加天麻、白術(shù)、半夏、陳皮等；皮膚瘙癢者酌加地膚子、白鮮皮等。
由于疾病所處的時期不同，患者表現(xiàn)出來的癥狀也各不相同，郭老師遣方用藥治療的重點也有所不同。比如早期患者以面色無華、疲乏無力為主，也可出現(xiàn)腰膝酸軟、耳鳴、水腫等癥狀，可出現(xiàn)尿蛋白，腎功能檢查尿素氮和血肌酐略升高，則單純補腎健脾，活血利濕就能達到很好的療效。但若疾病進入中后期，就會出現(xiàn)面色萎黃，甚則晦黯，惡心嘔吐，胸悶氣短，腹?jié)M納呆，五心煩熱，大便秘結(jié)或黏滯不暢等癥狀，腎功能檢查尿素氮和血肌酐大幅度升高，根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，首先要治其標，即祛邪。氣虛甚者，重用黃芪，加黨參；陰虛甚者，可用生地、女貞子、旱蓮草、山藥、龜板；陽虛甚者，可用補骨脂、杜仲、菟絲子、山萸肉、淫羊藿；濕困重者，用蒼術(shù)、砂仁；濕熱甚者，可用石韋、澤瀉、車前子、薏苡仁、白茅根；血瘀甚者，可用牛膝、益母草；夾外感表證者，可用蟬蛻、紫蘇；腎氣不固者，可用金櫻子、芡實、五味子、益智仁、煅龍骨、煅牡蠣等。
慎用溫燥之品。慢性腎衰竭屬本虛標實之證，郭老師認為本病雖有脾腎氣虛或陽虛之證，但濕熱之邪常貫穿于疾病的過程中，濕熱易耗傷氣陰，氣虛可傷陽，陰損也可及陽，但陽虛屬于從屬地位，氣陰復(fù)則陽虛自復(fù)，若妄投附子、肉桂、鹿茸一類辛熱溫燥之品，欲期溫補，更傷陰血，誤助濕熱濁邪，故應(yīng)慎用。
善用活血化瘀通絡(luò)之法。慢性腎衰竭，常因氣虛失于推動，或因陽虛寒凝，或濕邪、濁毒等阻滯，氣血虧虛，脈道澀滯，必有血瘀阻絡(luò)之證。慢性腎衰竭普遍存在瘀血阻絡(luò)的原因主要有以下三個方面：
其一，因虛致瘀。慢性腎衰竭久病遷延，臟腑衰敗，氣血虛損，陰陽失調(diào)；或因氣虛無力推動血運，血滯于臟腑脈絡(luò)而成瘀；或陽氣虛，陽虛失于溫煦鼓動，不能運血；或陽虛陰寒內(nèi)生，血遇寒澀于脈絡(luò)之中；或久病陰虛生內(nèi)熱，熱灼陰血而黏滯成瘀。
其二，因水病及血致瘀。在生理上血水同源，相互為用。慢性腎衰竭患者脾腎久病，臟腑功能衰退，水道不利，水濕潴留，水停氣阻，血行澀滯阻絡(luò)而成瘀血，即所謂“水不行則病血”、“孫絡(luò)有水則經(jīng)有留血”。
其三，因濁毒致瘀。慢性腎衰竭患者臟腑虛損，水液代謝異常，濁毒不能循常道排泄于體外，濁毒內(nèi)蘊損傷脈絡(luò)，血運異常成瘀或濁毒郁而化熱，煎熬營血而成瘀。郭老師認為，治療慢性腎衰竭不應(yīng)在出現(xiàn)血瘀之證時才用活血化瘀藥物，早期應(yīng)用效果更好。故在腎衰飲中加入活血化瘀之品，如丹皮、丹參、牛膝等，以達早期活血、治病預(yù)防、既病防變的目的。
慢性腎衰竭是由脾腎兩虛、濕濁毒邪內(nèi)郁或濕濁毒熱內(nèi)盛所產(chǎn)生的臨床綜合征。郭老師針對病人毒邪內(nèi)盛的病機關(guān)鍵，確定了減少生成、抑制吸收、增加排泄的治療原則。在控制飲食攝入，減少濁毒生成，內(nèi)服中藥化濁祛毒，減少濁毒吸收之外，還要通過大腸的排泄作用，增加濁毒的排泄，特別是在患者惡心嘔吐、內(nèi)服藥物難發(fā)揮效力情況下，改變給藥途徑顯得尤為重要。因此，郭老師總結(jié)臨床經(jīng)驗，深入研究病歷，篩選中藥，發(fā)明了“降氮煎劑”，保留灌腸，以通腑泄?jié)峤舛?，治療慢性腎衰竭療效顯著。該藥已成為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，廣泛應(yīng)用于臨床，解除了大量慢性腎衰竭患者的疾苦，為腎臟病科的拳頭產(chǎn)品。該方由生大黃、生牡蠣、白頭翁、紅花等藥物組成。
本方看似很平常，但其重用大黃，用量達50g，以通腑泄?jié)嶂闭鄱拘啊，F(xiàn)代研究表明：大黃的瀉下作用可促進腸道尿素的排泄，還可緩解腎組織的高代謝狀態(tài)，抑制腎小球系膜細胞增殖，糾正脂質(zhì)代謝紊亂。配以牡蠣佐制大黃，收斂固攝，增加腸道對鈣的吸收；并取白頭翁清熱解毒、抑制和殺滅腸中細菌之功效，以減少發(fā)酵，減輕腸道對氮的吸收，減少氮質(zhì)生成；紅花活血散瘀，增加排泄。全方具有通腑泄?jié)?、活血祛瘀的作用。本法為郭老師最常?yīng)用的外治方法，在口服辨證中藥基礎(chǔ)上保留灌腸，直祛病邪，排出濕濁毒邪，體現(xiàn)了治頑疾應(yīng)遵祛邪為急之旨。
大黃泄?jié)幔斯パa兼施，忌舍本求末。大黃性苦寒，有瀉下攻積、解毒行瘀之功，為將軍之藥，對慢性腎衰竭濕濁、毒邪、瘀血有一定的排泄作用。郭老師認為由于慢性腎衰竭患者病程纏綿，病機錯綜復(fù)雜，從正邪方面來看是本虛標實，因而通腑泄?jié)岙?dāng)采用扶正攻下之法方恰病機。扶正的目的是為了更好地攻下，且可以使邪去而正不傷，舍此而一意攻下，往往正虛不支，這就要求在明確病證的前提下，采用攻補兼施的治療原則，靈活地使用大黃。用大黃泄?jié)?，宜顧護脾胃，忌克伐中土，“有一分胃氣，便存得一分生機”。腎衰患者大多脾胃虛弱，可予健脾和胃藥與大黃同用，且注意大黃用量不宜大，療程不宜長。應(yīng)根據(jù)患者的排便次數(shù)，間斷使用，不宜久用，免犯“虛虛”之戒。
“降氮煎劑”已于1992年通過遼寧省科委鑒定，確定為省級科研成果，二十年一直應(yīng)用于臨床，是我院腎內(nèi)科常規(guī)用藥，有效率在90%以上。本法適用于慢性腎臟病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病等引起的慢性腎衰竭及至形成尿毒癥的治療，特別是慢性腎衰竭患者惡心嘔吐嚴重，口服藥物難施用者，選用本法更為適宜。而此法不適用于痔瘡、直腸疾病、便血者。
由于糖尿病、高血壓病等繼發(fā)腎臟疾病的逐年遞增，慢性腎衰竭的發(fā)病率也日益增加。郭老師在臨床辨證上立足于臟腑陰陽，遣方用藥習(xí)于仲景，卻不拘古循常，以四診合參，審因逐本，方藥中病為特點，逐漸形成一套自己的理論和治療方法。針對慢性腎衰竭有毒物質(zhì)潴留之特點，倡“口服中藥化濁，輕取其汗散濁，中藥灌腸泄?jié)幔幬锓竽氺顫帷敝爸螡崴姆ā?，旨在“減少生成，抑制吸收，增加排泄”，全方位、多途徑、多角度治療慢性腎衰竭，積累了寶貴的經(jīng)驗。