第二節 物理治療的災害管理

從備災到災后重建的一系列持續工作中，物理治療師在各階段中都有明確的任務。

一、備災階段

備災旨在儲備有效管理各種緊急情況的能力，以及從緊急應對有序過渡到持續恢復的能力，同時涉及提升政府、專業組織、社區及個人掌握知識的能力，對即將到來或目前的危害事件能有效預測、應對和恢復。在《2015—2030仙臺減災框架》中，針對物理治療師的工作要求包括：①建立案例登記機制（如登記受傷者）。②為所有需要的人提供社會-心理支持和精神健康服務。③應對災害中國家和當地對健康的相關需求，進行康復服務人力資源培訓。聯合國殘疾人權利協會也和那些致力于完善備災計劃人士緊密聯系，強調他們必須將殘疾人包含在內。

（一）備災工作內容

1.制訂應急康復預案。

2.囤積康復設備設施。

3.做好相關協調工作。

4.安排疏散和公共信息。

5.培訓和野外演習。

（二）在備災中的作用

生活在災害易發生地區的物理治療師通常會參與制訂備災計劃。由于治療師的工作地點、角色或專長有很大差異，同時他們也在許多相互交叉的工作中發揮著重要作用。物理治療師是連接醫院和社區健康服務的關鍵一環，可以促進跨社會關懷、教育和社區服務等多學科的相互聯系，因此備災計劃不應局限于那些可以應對創傷的醫療人員，也應該包含所有的物理治療師，他們在社區或與易損群體共事時可以發揮重要的作用。

在參與備災活動之前，物理治療師首先需要了解本地風險的預防戰略，評估在自己家中、工作場所、社區和本地區會怎樣應對災害，特別是在緊急狀態下會有更高風險的人群比如孩子、老年人、慢性疾病患者或殘疾人。物理治療師能夠在宣傳、規劃和使這些群體納入緊急應對預案中采取措施和發揮作用。國際助殘組織已發表一篇有關南亞和東南亞在減災管理中納入殘疾人的良好實踐案例。

（三）在備災中規劃

協調備災規劃前，物理治療師應該提出以下問題：

我是否了解我所在地區容易面臨的危害以及災害可能造成的后果？

在我工作的環境和區域是否有一個災害管理計劃？

我是否能參與制訂當地的緊急計劃？

如果當地沒有備災計劃，我是否可以參與制訂一個預案確保能充分考慮到殘疾人以及那些由于災難而致殘人們的需求？

個人和家庭備災在災害易發地區也至關重要，對應對災害的能力有直接影響。生活在災害易發地區的物理治療師應該確保他們準備好個人備災計劃。理想狀態下，這些都應該整合進災害管理衛生服務規劃中。在災害管理康復應對計劃中，物理治療師與其協會應該考慮從以下幾個方面進行規劃。

1.備災體系

（1）須對災害可能帶來的風險，以及對提供康復服務的機構造成的風險進行評估。

（2）建立好平常的和針對特定災害情況的康復轉診途徑，特別是醫院在緊急狀況下制訂的用于特定類型創傷的康復轉診途徑，使中心控制體系可以在緊急狀況發生時協調康復轉診。

（3）按照損傷歸類，根據損傷和殘疾的數據收集和康復報告，設計相應服務來提供幫助。

（4）完成現成的體系來識別并跟進包括殘疾人在內的易損群體。

（5）通過計劃能確保有重大需求的人員能持續獲得健康服務，包括那些有慢性疾病和殘疾的人。

（6）備災計劃一旦形成，康復預案將實時更新和維護。

2.人員

（1）確認可以應對災害的國家和地區康復領導人，確認其有災害管理的經驗以及能夠建立好的管理體系。

（2）建立應對地區災害所需的物理治療師注冊制，保障能及時聯系和協調物理治療師。

（3）梳理物理治療師應對災害時所需的一系列技術，對工作人員進行系統的培訓。

（4）登記和管理所有到達現場提供康復服務的國內和國際志愿者或團隊（以及當地志愿者如學生或近期剛退休的物理治療師），制訂好團隊成員需要滿足的最低標準（停留時間、經驗年限以及資格等）。確認國家、國際康復或醫療團隊需要遵守的國家協議、最低標準或報告指南。明確實施最低標準時，如有需要又應怎樣保障實施過程。

（5）制訂管理或協調機制時需要考慮到政府、私人、慈善機構、志愿者、非政府組織以及國際非政府組織的服務提供者。

（6）災害計劃中需要包含殘疾人組織，將物理治療師可以怎樣幫助這些組織的具體內容納入備災計劃中。

3.設施

（1）考慮開展康復服務的場所應具備什么功能，能夠在緊急事件發生時提供哪些服務，確認這些設施能經受住巨大災害。

（2）明確專業的康復病房（包括脊髓損傷、腦損傷以及燒傷病房）位于何處及其準入標準和功能。

（3）明確假肢矯形康復中心的位置，以及其最大生產規模、使用的技術和在緊急事件中如何提高其生產能力。

（4）了解已認證了哪些醫院可用于緊急情況接收創傷傷患，康復專業人員須是災害計劃的核心組成部分，緊急情況下確認可能需要的額外的康復資源，這些額外資源的獲取途徑和在緊急事件中能夠提高應對能力。

（5）了解有指定的場所或設施可用作“分流”設施以接納病情穩定但有持續康復或護理需求的患者，以此減輕醫院的壓力。如果暫時沒有，哪些場所或設施可以替代以及需要給它們配置哪些工作人員。

（6）基礎設施如道路和交通的中斷將對康復資源的獲取造成影響，需要有轉移患者的應急計劃、社區團隊或社區外延團隊。

4.資源 康復資源的準備包括以下幾個方面：

（1）需要準備使用本地語言且通俗易懂地講解常見創傷的教育材料，在災害發生時發放。

（2）確定是否有現成的應急康復資源儲備，如沒有，需明確如何獲得這樣的資源、如何發放并合理分配。

（3）需要的額外設備，用于保護殘疾人以及帶傷人員。確保當地假體組織具備供應能力以及第一時間進行分發的能力。

對于康復工作人員的職位和職稱，以及擅長領域，注冊中心需要進行及時更新，確保在緊急事件發生時能夠快速調用。例如，在私人診所工作的康復治療師可能會被分配到三級創傷中心，或者動員物理治療專業的學生在更有經驗人員的指導下工作。災害易發國家的物理治療專業協會或相關監管部門應該就國際康復人員在緊急事件中是否受到歡迎以及怎樣才能受歡迎給予指導，不僅要考慮他們應該怎樣融入，也要考慮怎樣監管他們以及他們應該符合怎樣的標準。

最后，需要建立共同康復方面的最低要求的數據庫以及適應緊急情況的評價機制。如果缺乏有關損傷種類、內容一致的數據庫，缺乏因殘疾這一因素而分類的數據庫（災前和災后），缺乏已發布的災害中受傷人員長期功能恢復的信息，均會成為阻礙。國家物理治療組織應該考慮為醫學或康復提供者建立簡單的最小數據庫，識別誰應該在災害發生時為收集和報告數據負責。這樣的數據庫至少應包括脊髓損傷、截肢、顱腦損傷以及需要固定的骨折數據，該數據庫能使協調組在特定的領域迅速獲得可能的康復需求。

5.培訓 無論是否生活在災害易發國或者是否參與國際救援，物理治療師都應該在災害發生之前做好準備以提高效率，應該客觀地思考自己的救援能力。個人、企業和教育機構須考慮物理治療師培訓的必要性。特定災害的培訓需求之間也有很大差異，應該在國家、區域服務和個人層面進行評估。而那些參與國際救援的物理治療師的培訓需求和參與當地救援的需求可能并不一樣。

確保災害易發地區的康復專業人員具有核心臨床技能是至關重要的，培訓他們在嚴峻的環境中、有限的電力和設施條件下能夠處理大量的傷患。多學科培訓能確保專業人員理解各自的角色，提高其他專業人員對早期康復和協調護理重要性的認識。

加強工作人員的技能培訓是《2015—2030仙臺減災框架》的關鍵一章。基于“5·12”汶川大地震的經驗，有專家認為除了改進具體的康復標準之外，還推薦加強康復提供者的培訓。災害易發地區的企業、培訓機構以及物理治療師應該意識到物理治療師需要接受進一步培訓，重點關注在資源缺乏環境下的急性創傷康復技能方面。災害易發地區的培訓機構應該考慮針對主要創傷的基礎臨床培訓，包括脊髓損傷、截肢、骨折、神經損傷、燒傷整形、腦損傷和精神急救管理等方面。培訓需要不斷更新并與時俱進。

任何對國際多學科緊急醫療隊的部署感興趣的治療師，都被建議參加臨床和人道主義培訓。臨床培訓需求取決于現有經驗、實踐范圍以及救援的預期作用，特別是應適合在嚴峻的人道主義環境下工作。比如，針對英國緊急醫療隊物理治療師成員，已甄選出以下專業領域的應急康復管理科目：①脊髓損傷；②腦損傷；③骨折（尤其是外固定器和牽引）；④周圍神經損傷；⑤燒傷、移植和皮瓣；⑥截肢。

物理治療師同時也需要以下領域的物理治療技能：①物理呼吸治療；②夾板固定療法；③輪椅操作；④心理急救；⑤殘疾治療。

醫務人員需要學習能夠應對嚴峻環境的新技能。在野外醫院經歷多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）的培訓后，有可能參與應急醫療隊的部署中，還有參加更高級培訓和在海外工作的機會。

物理治療師也可在災害發生之前培訓其他專業人員、社區及個人，其中包括與社區或機構合作，更好地接納殘疾人或為他們提供新的技能，使其在災害中幫助自己。比如，在某些情況下，在管理急性脊髓損傷方面得到了培訓和有經驗的物理治療師能夠與同事一起直接參與對災害中脊髓損傷患者的早期管理，包括首批救援人員的教育。同樣，有假肢使用經驗的物理治療師可以和外科手術醫生一起解釋截肢所采取的不同緊急手術方法對長期功能的影響。

（四）物理治療在備災階段的指南

有學者建議應當把以下10個因素作為災害教育或者健康管理專業人員培訓項目中“必不可缺”的內容：

1.個人和家庭的備災非常重要，確保在災害到來時，醫療專業人員的救災行為能夠落實。使所有員工都理解他們的作用、責任，以及如何提高工作效率。

2.醫療專業人員培訓的內容應該包括應對各種災害的方法，具有系統性、可持續性。

3.計劃和實踐多學科團隊（MDT）救災，是應對不同類型災害的最佳方法。所有受影響人員，利益相關者都應參與制訂政策和計劃，接受培訓并發揮其團隊成員作用。

4.全方面資源整合，包括公共衛生機構、學術或健康專業機構、緊急管理服務機構、社區健康和服務組織機構、實踐者以及志愿者。

5.對于培訓項目，為了保證健康專業人員能夠在災區或公共健康緊急事件中有效地工作，課程要求標準化并對核心能力和學習目標達成共識。

6.針對災害的應對培訓，一定要包含那些服務未覆蓋的地區以及弱勢人群。考慮相關地區社會文化的敏感內容，以及臨床實踐的實際情況。

7.為了使醫療健康專業人員參與應對各種災害培訓，培訓必須是可理解的、可接受且適合的，省時省事，根據其服務的參與者和其服務的社區的需求而定。

8.備災的教育和培訓應該靈活方便，要有各種各樣的學習地點及形式（如教室、網站、練習、演練等）。

9.頒發專業培訓結業證書等。

10.需要定期對項目效果進行系統評估，調整培訓方法，制訂過程是否成功的判斷指標和結果判斷指標。

二、應對階段

（一）應對中物理治療師的作用

根據高收入國家物理治療師工作經驗的文獻報道，有學者描述了物理治療師在應對美國各種災害中扮演的角色，包括傷員分類、傷口處理到轉送患者甚至是羅列清單。2007年美國和新西蘭的研究表明在災害影響這兩個國家時，當地物理治療師的角色并沒有明確規定好。有學者對美國的研究中描述，在一些創傷相對較輕但是受災人數較多的災害中，物理治療師參與救治的患者分為兩類——承受各種肌肉骨骼損傷和呼吸道問題的救援人員及在災害中受傷的人。又如卡特里娜颶風、日本地震等災害中，康復人員在臨時安置所為無家可歸者提供服務，特別關注易損人群，比如殘疾人、有慢性健康狀況的人和老年人。這是很重要的角色，不應該被忽視。

在中低收入國家發生的災害中物理治療師扮演的角色可能不太一樣。在早期應對階段，應將救災工作放在首位，優先于常規疾病治療需要，如果確有需要，也只有少量時間用于輕微損傷的治療。Nixon等描述了在海地地震中物理治療師需要面對平衡有限的康復工作力和不斷增加的康復需求這樣的道德挑戰。

尼泊爾物理治療聯盟介紹了聯盟在2015年尼泊爾地震之后的初期經驗，以及物理治療師是怎樣參與救災的。尼泊爾的物理治療師同骨科、急診科醫生、護士和其他救災人員一道，協助篩選和轉送患者，并提供急性損傷管理。這包括使用背帶、石膏模型、臨時石膏背板以及用于股骨骨折和髖關節移位的牽引，幫助清理傷口和提供輔具。物理治療師在早期也發揮他們自身較為傳統的作用，包括調動患者情緒和制訂練習方式，以及安置患者，以免發生手術后和長期臥床休息后的潛在二次并發癥。災害發生之后，尼泊爾的物理治療師在協調康復救援、擴大康復服務范圍、完善康復和殘疾的長期恢復計劃上發揮了重要的作用。

基于一系列相關文獻和經驗，經過合理培訓的物理治療師在災害即刻應對中的工作包括以下幾個方面。

1.評估災害的大致康復需求。

2.為受傷人員以及（或）殘疾人員籌劃可用的康復和其他專業服務。

3.提供緊急康復服務，包括在當地醫院、社區、非政府組織或者緊急醫療隊里實施骨科手術、神經病學、呼吸道以及燒傷方面的康復服務。

4.給患者、看護人員以及其他衛生人員提供全面教育。

5.分類、管理以及（或）轉診幸存者。

6.協調出院、轉診以及后續跟進。

7.提供社會-心理支持或合理服務的轉診。

8.評估、制訂、安裝并提供輔具，提供使用及維護方面的培訓。

9.評估環境（比如營地）以及環境適應，以確保傷員和殘疾人員能獲取所需。

10.識別并評估風險更大的人，比如老年人或殘疾人。

11.為受災害影響的老年人、有慢性健康狀況的人和殘疾人提供預防性看護或康復服務。

12.為參與救援的其他專業人員提供肌肉骨骼康復或人工操作培訓和支持。

13.培訓康復人員更專業的創傷看護方面的知識，如脊髓損傷或截肢康復。

14.培訓社區工人或其他專業人員辨識殘疾人和有其他康復需求的人員。

所有這些活動中，如果物理治療師同其他衛生專業人員一起共事，那么為執業范圍有重疊的任務負責的應該是該專業人員。例如需要安置矯形器或假肢時，矯形器或假肢的評估和安置就應當是該專業領域人員的責任。

有些主觀描述認為物理治療師從他們平常的角色轉移至災害后在行為實施中承擔輔助醫務或輔助任務。這些任務包括運送患者、清理傷口及消毒手術設備。物理治療師應該做好靈活工作的準備，并能支持多學科團隊，并且這不應影響物理治療師在緊急救援中發揮康復主要作用。他們也必須在他們的能力范圍與執業范圍內工作。

在大災害之后，包括物理治療師在內的意圖良好的國際志愿者常常會到受災地區參與救援。如果沒有協調好，衛生志愿服務很可能會干擾應急救援系統，會讓事情變得更復雜而不是更好。有學者對海地地震應對的評估中建議：康復專業人員在參與災后干預之前，應該接受緊急應急方面的培訓（或者有過在受災國家的經歷），還強調在沒有當地或國際機構的支持下，國際或國內志愿者不應該獨自前往受災區域。

（二）嚴峻環境下的損傷管理

1.骨折 災害中肢體骨折所占比例有可能超過所有重大損傷的一半，其中下肢更容易受影響，使得對輪椅及拐杖等輔具的需求增加。骨折應被謹慎地處理或者用外部固定器固定。物理治療師應該了解不恰當的固定可能會造成潛在并發癥，并增加感染、骨折不愈合或愈合不良以及肌肉萎縮等風險。如果可能的話，在可以實施手術的地方與外科手術醫生交流，決定下肢承重以及行走功能訓練。

2.截肢 如有可能，在截肢之前，曾參與過截肢患者康復的專業人員應該盡早參與其康復治療。截肢以及截肢程度的決定可能受到當地假肢器具的供應服務工作影響。截肢端常常推遲閉合以避免感染。Knowlton等提供了該方面的有效臨床操作指南。為了保證對穩定性假肢的需求，最好是由當地供應儲備假肢來滿足。推薦早期社會-心理支持，包括同伴支持。

3.脊髓損傷 脊髓損傷患者早期分類基于當地康復人員的專業知識，因此需要迅速與其溝通脊髓損傷康復中心的相關信息。應將脊髓損傷患者的快速診斷、專業轉診以及后續跟進作為重點工作。

在中低收入國家，除非有專業的脊柱科醫生或者硬件設施，災害發生之后脊髓損傷更需要謹慎管理。即便如此，手術管理也可能由于要求過高而被推遲。謹慎管理也有相應的挑戰，需要長達3個月的臥床固定及有效地預防脊髓損傷的措施。嚴重脊髓損傷患者的存活率在中低收入國家較低，而不良的院前和院中護理可能會造成完全損傷；不良的院中和后續護理也會導致諸如壓瘡和尿路感染等并發癥的高發病率。Rathore等報告在2005年巴基斯坦地震之后并未發現完全四肢截癱患者，而參與海地試驗研究的18名脊髓損傷患者中就有1名屬于四肢截癱。腰椎損傷通常是最為常見的，其次是胸椎損傷。有時也能見到較高比例的完全損傷，這可能與院前護理較為困難緊密相關。但也并非完全如此，在“5·12”汶川大地震之后抽取的26名患者中，僅有6名為美國脊柱損傷協會（ASIA）A級別的損傷（完全）。偶爾脊柱骨折可能會被忽略掉。有越來越多的證據表明脊髓損傷患者在災后應該被分組并接受專業護理。

4.腦損傷 腦損傷的發病率差異較大，關于災后腦損傷患者長期研究結果的相關數據較少。除非在第三方轉診中心工作，否則看到的絕大多數損傷是輕微到中度損傷。Bhatti描述過其在巴基斯坦地震之后在一家配有呼吸機的軍事創傷轉診中心工作的經歷。由于疏散推遲，且約10%的頭顱損傷患者也有嚴重的腦損傷，大多數情況下，設備和專業的神經外科醫生有限，受傷嚴重的患者存活概率較小。輕度到中度損傷患者不大可能長時間待在醫院，因此在出院之前對患者及其家屬給予整體教育和建議至關重要。相比嚴重創傷患者，主觀觀點認為輕度或中度腦損傷患者容易被忽視，因此物理治療師應該對有頭顱損傷史可能有的快速急性惡化風險的患者，或者細微認知或行為改變的患者保持高度警覺。物理治療師應意識到，干擾慢性病常規管理事件的后續或者次級后果可能會是腦卒中。

5.擠壓傷 嚴重并發癥包括橫紋肌溶解筋膜綜合征。康復業人員應該尤其關注并意識到在災害發生幾周后是否還有傷患存在被忽略掉的骨折（比如骨盆或脊柱骨折），以及外圍神經或其他損傷的可能性。

6.燒傷和軟組織損傷 燒傷與開放型軟組織傷感染風險極高，特別是對于糖尿病患者而言。燒傷是由于災害或者是生活在臨時安置房依賴明火烹飪造成的。為了避免感染的風險且盡可能多地保存軟組織，應對嚴重軟組織傷進行延時性閉合以周期性清創。更復雜的損傷可能需要通過移植或者皮瓣來實現覆蓋，應盡早轉診到專業人員處進行治療。對于嚴重燒傷的患者，長期的后續跟進以及社會-心理支持非常重要。

7.外周神經損傷 在重大創傷護理中，神經損傷往往容易被忽視，常常在初期的救生環節中被忽略掉。在最初的兩周內有必要確認是否有能力在當地修復，否則在后期可能需要進行移植。同時，需要采取護理措施以避免如攣縮或燒傷等次級并發癥。地震之后，壓縮神經損傷被認為是由于長時間被困于石堆里或持久處于一種姿勢而造成的。

此外，許多外科手術有可能為了避免插管而使用簡單的麻醉技術如局部麻醉。然而由于神經損傷、持續較長的臥床休息、肺炎和破傷風等可能造成的并發癥，還是需要掌握呼吸技能，而且在洪災或海嘯突然發生時一定會用到這些技能。

（三）康復應對的協調

正如在備災章節強調的，康復與后續跟進的協調非常重要，這也是近期災害中的重大挑戰之一。在海地，應對高峰期，124個不同的機構參與提供康復服務。在尼泊爾，需求非常低且有非常強大的當地救援力量，但是仍然有35個不同的機構在地震之后的3個月參與康復救援應對。有學者評估海地應對時，贊揚了海地衛生部門設立的損傷、康復及殘疾團隊，且發現災難發生時康復分部迅速地將海地各個利益相關者安排就位，促使他們能帶頭組織工作。他們提出了以下有關協調的建議。

1.應關注后續及每個人員的責任進而構建康復分部。

2.就地舉行會議，使用該國官方語言（或者配備翻譯）。

3.非政府組織和國際非政府組織應該確保他們的員工了解有關康復應對的國際標準。

4.為了確保必要的后續護理，康復人員必須從緊急應對的早期階段就為以后做好準備。

5.政府和民間組織的利益相關者應該作為責任主體參與其中，在發展康復服務中盡早承擔責任。

緊急醫療隊協調單位的形成（以及包含康復專業人員）是協調中重要的一步，緊急醫療隊協調單位的作用是繼續加強世界衛生組織群集應對。無論是國內還是國際的康復人員參與這些協調機制中都非常重要，一旦啟用，國際應對者在任何災害之前就應該參與協調機制中。

（四）應對階段的臨床康復實踐

在人道主義環境下物理治療師參與應急救援工作，既不能忽視國家和國際標準，也不能忽視包括世界物理治療師聯盟指南在內的專門為物理治療救援活動制訂的標準。這些現成的標準能確保臨床實踐對于大眾來說是安全有效的。應特別注意以下方面：

1.文件編制 因為患者可能在治療過程中遇到多個專業人員或醫療團隊，他們可能缺乏對最新醫學知識透徹的了解，所以有效的文件編制非常重要。缺乏系統記錄的習慣不利于任何協調救援。治療記錄編制在災害中常常被忽視，導致重復或錯誤治療。物理治療師須堅持使用由世界物理治療師聯盟制訂的指導綱要，所有的干預都應該被記錄下來。筆記應清晰可辨，避免使用首字母縮寫詞和縮略語。

2.記錄管理 災害中的記錄管理有很大挑戰性。由于患者流動性大，因此讓患者隨身攜帶他們的記錄較為合適。維護一個患者的中心數據也很重要，應該在機構間進行協調或至少保持一致。數據庫應該包括：患者基本信息和聯系方式、病情診斷、功能狀態、康復或設備需求，這樣將能夠確保資源的后續跟進和管理。因為患者的后續跟進容易中斷，所以記錄他們或家庭成員的移動電話（同意的前提下）能夠提供持續服務。任何數據都應該安全地保存并保密。

3.數據和研究 因為沒有現成的公認的評估方式和最佳實踐，因此災后傷殘以及中長期功能愈合研究缺乏成為一個普遍的問題。根據年齡、性別和殘疾進行分類對于監管公平和獲取服務很重要。無論什么情況，數據收集、存儲、分析以及報道的倫理原則依然適用。個人和機構對用于研究目的相關數據的收集或使用需要倫理上的批準或同意。可能的情況下，應該支持當地機構的研究意愿，而不是在面對災害巨大壓力的同時成為國際團隊研究的對象。有必要建立災害敏感數據和測量康復效果標準。對于人的相關因素的研究沒有完美的單一的測量方法，但是沿用至今的研究中使用的量表如下。

（1）世界衛生組織殘疾評定表。

（2）巴氏量表。

（3）功能獨立性評定量表。

（4）歐洲生活質量表。

4.知情同意書及保密原則 在緊急情況下，簽署知情同意書是至關重要的。有關知情同意書的更多信息請參考世界物理治療師協會（WCPT）的政策聲明。

5.職業工作范圍 在緊急情況下與不同國籍團隊一起共事是巨大的挑戰，對于超出能力范圍之外的工作感到壓力實屬正常。在人道主義環境下，物理治療師在法律不完善的地區開展工作是對其工作能力的考驗。然而，物理治療康復工作人員需要快速提高技能，重要的是必須支持當地或其他團隊專業人員的工作，盡早建立與其他網絡的聯系。總之，物理治療師應該遵守“不造成傷害”這一原則。

6.管理和保險 除了在通常工作的國家之外，物理治療師應該主動尋找受災國專業標準的相關信息，如果有國家監管機構的話，應注冊登記。許多世界物理治療師聯盟成員國的機構監管信息可以在WCPT網站上的國家一欄查到。短期訪問的物理治療師通常對他們自己的監管機構和東道國的監管機構的規定負責，應該遵守規定較為嚴格一方的規定。

需要補充說明的是，物理治療師應確保他們在從事的應急救援工作時有正當的職業責任或損失補償保險。

7.手衛生和感染控制 根據WCPT有關感染預防和控制的政策，物理治療師在任何實踐背景下，必須保證在感染預防和控制上做到最佳。災害中的感染控制是一個很關鍵的問題，尤其在有大量開放性及（或）感染型傷口的患者時，工作環境可能不太衛生。為了確保患者以及物理治療師雙方都安全，基本知識如手衛生，不應該被忽視。據報道腹瀉是“紅十字會”與“紅新月會”國際聯合會人道主義工作者的主要疾病，且影響了44%的人員，該證據進一步證明了以上對策和觀點的重要性。

8.溝通 受災地區的人員可能會講多種語言且因文化程度不同或者因表達、聽力及（或）視覺缺陷而導致額外的交流需求。相關工作的開展就只能通過翻譯進行。患者可能從未聽過物理治療，或健康及衛生保健文化模式差異很大，因此清楚而準確的交流非常重要，尤其是在后續跟進不可能的情況下。要求患者將他們理解的內容演示出來，以確認他們的理解是否準確。如果是受過教育的人，可以使用準確的書面指導。對于文化程度較低的人，可以使用合適的溝通形式，如照片或圖表，但是需要再次強調確認其理解程度。準備好患者和衛生工作者的教育材料在有些情況下也有助于工作順利開展。應該使用較簡單的當地語言以及符合當地文化的圖像。

9.轉診 物理治療師應準確診斷出患者的康復需求，建立轉診機制以及方案，將緊急救援服務與合適的醫院和社區康復（community-based rehabilitation，CBR）對接起來（反之亦然）。合適的后續跟進是患者取得好的療效的關鍵。為了避免重復治療，應該通過現有的機制進行協調。按照世界衛生組織緊急醫療隊最低康復標準的要求，可能要將損傷，如脊髓損傷和截肢，報告給中心協調機構。

10.嚴峻的緊急環境中急癥康復治療患者的出院計劃 協調后續康復患者的轉診一直是災害環境下的巨大挑戰之一，尤其從偏遠地區送來以及（或）家園被毀壞的患者。特別是在緊急情況下，醫院可能超負荷運作，需要將患者盡早從急癥護理住院病區轉移出來。需要考慮以下幾個因素：了解患者出院后去處，提前考慮患者出院之后將被轉介到何處，比如家、帳篷或與人合住的房子。如果有可能，在安全的情況下可以去社區了解出院環境。可以和患者一起建立功能康復治療計劃以解決問題，在他們出院之前提供合適的設備，確保他們的安全并最大化提升其獨立能力和功能。提早解決睡在硬質地板上、缺護工、不能使用盥洗室、轉移距離過遠、費用不足或可以使用的交通工具不夠便利等早期出院的障礙。可以早期出院與需要長期住院的患者，由于床位的需求緊張可能不得不盡早出院，比如截肢患者可能在截肢手術后3～4d就安排了出院。因此物理治療師必須了解每個人的出院計劃并合理安排，為假肢患者安排轉診時應該明確后續的康復治療方案。在醫院，參與查房能確保多學科團隊（MDT）了解預期出院情況。因為災害的情況不可預測，即使是長期住院的患者、有持續傷口管理及（或）多發傷的患者也應提前制訂出院計劃。在緊急情況發生之初，協調的出院計劃可能并未到位，清晰地記錄所有需要后續跟進的患者，包括記錄他們的聯系方式。同時要留意可能被安排出院的患者，因為他們除了面對損傷之外，還要應對一個充滿挑戰且不穩定的環境。社會-心理支持、明確清晰的出院計劃和交流非常關鍵。在災害發生之前建立的出院和康復轉診標準應該協助患者的正確轉歸。

（五）考慮家庭和社區支持

要意識到便捷的醫療系統可能已不存在或已被破壞，那些受災害影響的人們可能失去他們的照護者、家人、家園和職業。了解文化也很關鍵。患者可能會采取較為消極的態度，因為他們的需求都由看護者提供，這可能不利于他們的長期恢復。社區在幫助人們重新融入社會中扮演著重要的角色，但是這一角色可以是積極的也可以是消極的。比如在某些當地文化中，殘疾人可能受到歧視，因此并不能獲得足夠的支持。而在其他文化中，人們可能會認為照顧患者是整個社區的責任。在緊急情況下，我們的角色不是去挑戰這種文化常態而是意識到這種文化差異，并向患者和其家人提供合適且能被理解的傷患教育。

1.給家庭成員普及知識 給家庭成員以及看護者普及康復護理的知識很重要，其目的是盡可能提高患者的功能獨立性，要明確傷員出院時身體狀態可能不是最佳狀態，而且后續跟進有困難。

2.適應 僅能使用有限的設備意味著物理治療師不得不足智多謀地為患者考慮有效的方法康復，考慮什么可以最大限度地促進功能。輪椅不能提供關節擴展功能，這種情況下可能需要找到假肢板提供給膝上截肢者在輪椅上使用，對于坐位需要延伸膝蓋患者的輪椅予以調整。通常會將后勤人員同緊急醫療隊一起部署，當地的工廠可以生產、改進康復設備以及采購當地可提供的替代品。確保患者了解設備的用途、怎樣進行維護和何時需要及如何重新評估使用設備。

3.設備 隨著災害的來臨，對移動康復器材的需求也隨之增加，包括輪椅、助行架以及拐杖。這些需求來自新損傷以及本身有需求的人員，他們丟失了器材或因為在災害中經歷了更多的困難。設備的提供也是很重要的，包括假肢和矯形器在內的器材應該要適合個人和環境；同樣，這些器材應該能在當地進行維護或替換。

（六）物理治療師在災害應對中的工作指南

人道主義救援最低標準中有關物理康復的推薦如下。

1.未立即實施康復的外科手術可能導致患者功能恢復失敗。

2.早期康復可以極大地提高存活率，提高受傷幸存者的生活質量。

3.需要輔具的患者（如假肢和移動器材）也將需要物理康復。

4.創傷后和手術后的康復只能由具有相應專業資格的康復機構來實施。

5.與社區康復合作可以優化受傷幸存者的術后護理及康復。

三、恢復階段

恢復階段涉及受災社區的恢復和改善設施、生計和生活條件等方面，包括努力減少災害危險因素。恢復，有時也稱作“恢復和重建”，是災害連續體系中的一個階段，國家或社區試圖恢復常態，或者使生活方式同受災之前相同，或者有更好的功能狀態。

（一）物理治療師在災害恢復中的作用

物理治療師在災害恢復階段可以發揮的作用有：聯系緊急應對和持續康復以及支持、倡導并建議包容性重建，加強當地服務的能力應對當前增加的需求以及未來的災害。物理治療師應該是為一個長期的方案提供康復服務的多學科特別小組的一部分。

應對階段做的早期決定對恢復計劃很重要，因此那些參與規劃中的人應該有戰略性思考。比如，決定康復行為實施的地點以適應患者現階段的康復需求，會對康復的遠期效果產生深遠的影響。康復的地點、康復的內容對患者重新開始生活有重要意義。早期康復應該避免將有需要的殘疾人邊緣化，不能只重視他們的短期需求。

在許多中低收入國家，創傷護理在其他緊迫的醫療需求中常常不是重點，因此康復人員可能缺少處理復雜傷患的經驗，或者完全缺乏專業服務，比如脊髓損傷康復或者假肢提供。例如，世界衛生組織估計在中低收入國家需要獲得輔具的人中僅有5%～15%的人能夠獲得。當地的康復人員可能會受專門的培訓，有效管理復雜急性創傷患者的長期需求是很重要的，因為這類患者中的許多人僅僅獲得了生命救助，而缺乏長期康復的干預。

構建臨床技能不應該僅限于重大的創傷，通常慢性疾病、非傳染病和兒童殘疾保健服務常常在中低收入國家被忽略。擴大災后康復服務為發展康復服務提供了很好的機會，從三級醫院到社區康復中心，參與恢復階段的物理治療師可能因此參與為那些受到災害不成比例影響的患者群體提升服務的工作中，以及優先考慮為應對未來災害，構建韌性社區。

（二）康復服務的連續性

正如初期的應對變成恢復，物理治療服務的提供對于重建功能和最大化為提高殘疾人和直接或間接在災害中受傷人員的生活質量是很關鍵的，在衛生服務設施被毀壞或災害前準備不足的國家里顯得尤其重要。災害應對康復的專業內容，詳述了在災害中沒能獲得后續康復跟進或康復內容缺乏對受災人員恢復產生的重大不利影響。脊髓損傷是一個經典例子，盡管有初期救生干預，但是缺乏規劃性持續照顧會讓患者面臨更多并發癥的風險。

那些患有可能導致功能損傷疾病的患者需要通過社區康復、住院或基于康復機構而進行持續康復。延遲的損傷表現、修復手術、復雜疾病的長期治療意味著在初期救援應對結束很久之后患者仍需要物理治療服務。很多情況下，康復治療服務可能需要持續一生。這樣就會給物理治療帶來挑戰，因為康復需求的時間超出了緊急醫療隊停留的時間以及資金提供的周期。

如果受損人員最大功能的恢復需要長期照顧，那么如脊髓損傷、神經傷以及截肢等損傷的專業服務就是必不可少的。

殘疾人員或者慢性病患者需要的日常康復醫療服務，在緊急應對時中斷，而受影響的殘疾人員沒有享受優先醫療，也包括需要的康復服務：比如，那些患有腦血管意外（腦卒中）以及糖尿病并發癥的人員。

一旦康復需求被確定同時明確當地康復服務明顯不能滿足這種需求時，應盡快優先開始康復服務能力建設。通常情況下，除非有當地能力建設的計劃，不鼓勵由國際供應者提供短期康復服務（如短期的康復工作坊）或者患者為尋求短期或長期康復護理的國際到國內轉移。資金和精力應該投入在構建當地康復服務能力建設方面。

（三）構建康復服務的能力

物理治療師有時在即刻的災害救援階段發揮直接的臨床作用，也經常在災害連續體系的恢復和重建階段過渡到能力建設中發揮作用。

物理治療師也能在建立新服務的形式中發揮作用（比如在海地或尼泊爾的其他地區），例如在直接的“在職培訓”、臨床環境下的指導或者支持同行以及對衛生人員更加正式的培訓等方面。這些活動對滿足當地需求持續性、協作以及全國范圍內協調是勢在必行的。有許多國際團隊在到達之后認為對于他們不太了解的情況有“快速適應”的解決辦法，嘗試在災害的背景下應用自己國家的培訓或系統。

物理治療師可能參與培訓當地員工或者新招錄員工應對災害的工作。這種培訓可能不限于臨床技能，比如還包含了其他非醫學專業、行政管理等領域的思維和技能。國際到訪者在緊急情況下，在孤立的環境中提供短期培訓，有時候會發現這種狀態下國際救援者缺乏影響力或者造成被培訓者的困惑。能力建設旨在使當地服務提供者給受災人員以及那些可能在未來受災的人員提供持續和合適的康復服務。

根據災害程度及其地理影響范圍，以及國際應對機構的授權，能力建設可以停留在當地直接提供醫療服務的層面（殘疾人組織、非政府組織、私人或政府衛生機構）或者教育層面。許多國家能夠提供這種物理治療醫療服務，但具有技能的專業人員數量還不夠。因此在某些情況下，物理治療師會參與國家或地區層面，提供物理治療專業水平教育。或者例如海地的情況，為了滿足更多的康復服務需求，需要建立完善的物理治療學課程。這項工作的開展在當地與國家層面進行協調是非常重要的，同時課程的設置也要與國際標準保持一致，例如世界物理治療聯盟設立的標準。

（四）支持現有的和新致殘的人士

物理治療師將會參與支持新出現和現有的殘疾人再次融入社會的工作中，通過功能和職業康復以及環境改造手段，最終幫助物理治療實踐，而物理治療實踐也正在促使殘疾人朝著獲得教育、社區活動和生計等更廣泛的領域發展。

殘疾人機構的參與對于確保殘疾人參與決策是非常重要的。對海地地震的回顧可以發現，殘疾人在經歷緊急應對之后可以獲得比之前更多的服務。因此，更加公平合理地協調社區減災活動，完善早期預警系統以及疏散機制，對于減少遠期的災害傷害是極為重要的。物理治療師可以制訂將殘疾人考慮進恢復期的決策，以及確保恢復計劃不僅僅針對在災害中受傷的人。

（五）無障礙環境和通用設計

物理治療師在重建階段建議或倡議“大眾設計”或“通用設計”概念上發揮重要作用，應確保重建工作設計考慮所有人，包括殘疾人。通過評估營地和制訂重新安置方案，并提供技術咨詢，物理治療師可以就“重建得更好”這一原則做出重大貢獻。物理治療師可建議使用臨時以及新設施方便殘疾人士使用。這種努力可以納入主流，關鍵的參與者通過群集投入到不同的角色中。然而，物理治療師應該特別注意自己的服務可達到的程度。特別相關的信息可參看國際紅十字會出版的《構建康復設施的建設指南》。

（六）倡導

災害導致殘疾人數量增加，同時也會提高人們對于災害造成的各類殘疾的認知。物理治療師應倡導將殘疾人納入社會的各個方面。最能意識到殘疾人會面臨什么挑戰的物理治療師們，以及與殘疾人共事的專業群體，爭取在規劃災害連續體系的各個方面都能使殘疾人被考慮其中。物理治療師應該了解受災國的國家殘疾人行動計劃、世界衛生組織全球殘疾人行動計劃的殘疾人的權利和聯合國殘疾人權利公約。災害也會凸顯出康復需要和康復服務的更多需求，物理治療師應該發揮主導作用加入政府和非政府組織，確保這些需求被滿足。

（七）災害恢復中的康復指南

盡管普遍缺乏具體的有關災害恢復中康復指南的研究，但是一個簡短的世界衛生組織報告列出以下恢復階段的優先工作：

1.增加必要的基礎設施供醫學康復服務使用，尤其是治療和輔助設備。

2.啟動社區康復服務項目，確保殘疾人獲得平等的服務，被視為平等的社會成員。

3.在重建基礎設施期間遵守“大眾設計”概念：需要努力確保物理空間設計合理和被建成所有人無障礙的安全之地，尤其是對于殘疾人來說。

根據世界衛生組織文件，災害之后一個合適的長期康復服務應該包括醫學康復（關鍵是能提供在患者回到社區之前的機構性康復服務）和社區康復。兩種方式互相補充，在沒有其中一個時，另一個經常變得不足。當然，過分強調機構的康復可能會限制康復服務的成效，因此強調早期介入的社區康復項目在災害應對中尤為重要。

（李浩）