第十六章　處方及病歷

（一）處方基本內容及格式

1.處方的主要內容

處方是獸醫(yī)針對動物疾病所開具的醫(yī)療文書，它具有法律效應。包括①動物診療機構名稱；②動物信息；③動物主人信息；④處治時間；⑤“Rp”字樣及符號；⑥處置方法；⑦獸醫(yī)簽名；⑧處置費用等。

2.處方書寫規(guī)范及注意事項

（二）病歷記錄

獸醫(yī)病歷可分為門診病歷、住院病歷和專科病歷。

1.病歷記錄原則

①內容真實具體；②格式規(guī)范；③全面而詳細（陰性結果亦應記錄）；④精練而恰當（不用病名描述）；⑤通俗易懂；⑥忌涂改、補記。

2.門診病歷主要內容

①病畜登記及病史調查內容；②臨床檢查（包括一般檢查、各系統(tǒng)檢查、實驗室檢查及特殊檢查）；③初步診斷結論；④初診處方；⑤病歷日志（即復診記錄）及處方；⑥轉歸及最后診斷結論。

3.住院期間醫(yī)療文書

（陳英）