第三節　肛門腺

一、對肛門腺認識的歷史

1878年德國的Hhiari最早提出了“肛門腺”一名，這個結構在1880年為法國的Hemauu和Desfosser通過組織學得到證實，不過他們將其稱為“游走的腸腺”，其后美國的F.D.Johson（1914年、1917年）用大量材料研究人胚胎各個時期的發育時，對肛腺的結構和位置作了進一步闡述，并糾正了肛隱窩就是肛腺的錯誤認識。英國的H.A.Harris（1929年） 也對肛腺做了進一步研究和報告。1929年Lokhart-Mummery發表了關于肛門腺的結構及其與肛門周圍感染發生的關系的論文。他的認識受到了當時醫學界的重視。并開始為當時的德國醫學界運用于臨床。

但在臨床明確認識并重視到肛門腺與肛門腺管感染和肛門周圍膿腫及肛瘺的病因學關系應該是在1933年。1993年美國直腸病學會的Tucker對肛門腺的構造進行了病理解剖學方面的觀察。明確闡明了肛門腺與肛門直腸的炎癥性病變的關系。使肛門腺及其臨床意義很快為較多的臨床醫生所重視。1961年A.G.Parks提出了關于肛門直腸感染機理的隱窩腺感染學說（cryptoglandular infection），認為絕大多數肛門直腸周圍膿腫及肛瘺是由肛門腺的感染而致的，大多數肛門腺的感染均起源于肛隱窩處的原發感染，由血行及淋巴循環而引發的肛門腺感染一般很少。該學說至今已為國內外大多數學者與臨床醫生所接受或應用。

在我國，早在Parks提出“隱窩腺感染學說”以前，就已認識到肛門腺與肛門直腸周圍膿腫的關系并用于指導臨床實踐了。如1957年張慶榮氏報告，他基于肛門直腸周圍感染都起源于肛門腺感染，其內口多在感染的肛竇處的認識，提出了治療肛瘺的關鍵在于肛門腺感染灶的處理，據其報告在1951～1955年間治療674例肛瘺，治愈率高達98.8%。

而在日本對肛門腺及其臨床意義的認識則較晚且曲折，雖然1907年大澤氏、1909年田口氏、1931年伊藤氏和增進氏及河野氏、橋本氏、進上氏、香川氏等均對肛門腺作過研究，但都忽視了肛門腺的臨床意義。那時在日本，關于肛門直腸周圍感染的機理，有的認為主要是由于直腸黏膜損傷后細菌的侵入感染，有的認為主要是由于結核感染而引起的，有的則認為是由于肛門直腸壁的結核病灶的局部感染。

二、肛門腺的分布及其臨床意義

關于肛門腺在肛門四周的分布，有人認為5歲以下小兒的肛腺在肛門四周的分布是無規律的，而成人則多集中于肛管后中線附近（84%），兩側較少，前部缺如。但也有認為肛門腺大部分位于后正中處，很少分布于前正中，兩側則無。陳慶蘭、金梅芳等通過對12例肛管直腸標本的連續切片觀察后指出：58%的肛腺位于肛管后半部，42%的肛腺位于肛管前半部。

就臨床報告來看，很多報告都指出肛門直腸周圍膿腫、肛瘺的內口位置均在肛門后側的肛門腺開口處。據隅越氏觀察，絕大多數坐骨直腸窩瘺的形成，都是先在肛門后側的肛隱窩處形成感染，炎癥再進一步向兩側的坐骨直腸窩擴散而導致的。由其他部位肛腺感染形成的肛瘺，即使再次受到感染也極少向其他間隙波及。而感染始于后正中肛腺者，則會形成低位與高位肌間瘺并發，并易于發展為坐骨直腸窩瘺。但隅越氏認為這是由于肛門后正中的肛隱窩較深，糞污進入該肛隱窩的機會較多之故。

有人認為肛門隱窩炎多發生于肛門后正中與下列因素有關：①該部位的隱窩數量較多而明顯；②肛門后正中處是外括約肌的三環系統中抵抗力最弱的一點；③直腸下動脈不在肛門后聯合處形成動脈分支，血液供應相對較差。

據王氏統計肛周膿腫及肛瘺時內口在肛門后方者分別占68.6%和69.7%，兩側相對較少。

總之，目前對肛門腺在肛門四周平面分布的認識尚不一致。

關于肛門腺在齒線上下的分布，富士原彰通過對日本人的肛隱窩、肛門腺及肛門腺的形態學研究后指出：肛腺導管與齒線垂直排列者占65%，不與齒線垂直者占35%，其中導管走行在齒線下方者占28%，部分在齒線上、部分在齒線下者占4%。周良猷等指出：肛門腺主要位于齒線附近，分布在黏膜下層內，部分肛腺進入內括約肌，無一例進入外括約肌。

關于肛門腺的延伸方向和分布范圍的認識也不一致。1957年Eisenhammer和1961年Parks報告，絕大多數肛門腺貫穿內括約肌后走行至內外括約肌間，不分布到聯合縱肌和外括約肌內。但也有人指出肛門腺管可深入外括約肌、坐骨直腸窩和肛提肌達骨盆腔。而周良猷、張東銘等又認為肛腺導管在小兒多局限于黏膜下層，至成人則穿入內括約肌。最遠可達內括約肌和聯合縱肌的交界處，未發現向更遠方向延伸。并認為這種情況可以從肛管發生學上找到解釋，即肛管是由內臟和軀體兩種成分合成但并不交錯混雜，所以屬于內臟成分的肛腺不可能深入屬于軀體成分的外括約肌和肛提肌內。故認為有關行程特長的肛腺導管的報道值得商榷。

肛門腺的延伸方向和范圍對肛門直腸感染的形成和治療有著十分重要的意義。Eisenhammer根據肛門腺主要位于內外括約肌的認識，通過統計，發現97%的肛周膿腫和肛瘺都發生在內外括約肌間，提出了關于肛門直腸周圍膿腫發生機理的“肛間瘺管性膿腫”理論。他還根據肛門腺的分布特點，提出了保存括約肌根治肛瘺的設想并付諸實施，但由于對肌間原發病灶的處理不夠徹底，復發率較高。這種保存肛門括約肌根治肛瘺的術式后來為Parks首獲成功。目前國內外開展的肛瘺及肛門直腸周圍膿腫保存肛門括約肌的根治術也是基于Eisenhmmer和Parks對肛門腺結構和分布的認識而提出和發展起來的。

三、肛門腺的形態及其臨床意義

日本學者黑川彰夫和黑川奉夫等為了進一步明確肛瘺和肛門腺的關系，將肛門腺分為肛瘺組和非肛瘺組進行了病理組織學的觀察。通過對41例肛瘺組和37例非肛瘺組的肛門腺的石蠟標本連續切片觀察，發現肛門腺由腺房和開口于肛隱窩的導管組成，根據形態的不同分為直型和彎曲型，主要有由腺房構成的腺房型、導管和腺房兩者比例相等的混合型、有黏液潴留成囊胞的囊胞型。非肛瘺組的肛門腺類型，最多的是導管彎曲型，占37.9%，其次是混合型，占21.6%；腺房型，占18.9%；導管直型，占13.5%；囊胞型，占8.1%。而肛瘺組的肛門腺類型，絕大多數是導管直型，占85.6%，其次是混合型，占9.5%；導管彎曲型占4.9%，沒有腺房型和囊胞型。與非肛瘺組相比較，在肛門腺類型上，兩組間差別非常顯著。進一步的觀察又發現78%的肛瘺組肛門腺的上皮中混有少量扁平上皮，而非肛瘺組則有24.3%的肛門腺其上皮混有少量扁平上皮，即在上皮形態上兩組組間差別也非常顯著。再則混有扁平上皮的肛門腺多出現Langerhaiis細胞。至于肛瘺組與非肛瘺組的肛門腺為何會有這種差別及其臨床意義，學者們未作進一步說明。

四、肛門腺的梗阻與肛門直腸周圍感染發生發展的關系

很多學者認為肛門腺的梗阻與肛門直腸周圍膿腫及肛瘺的發生有著十分重要的關系。山本八洲夫（1980年）認為：當感染物由肛隱窩進入肛門腺管，再由肛門腺管逆行至肛門腺引起肛門腺感染，由于腺體內酸性液的作用使炎癥加重，炎癥又進而刺激腺細胞促進黏蛋白分泌，黏蛋白分泌的結果又促使炎癥進一步加重，形成肛門腺膿腫，部分膿液可通過肛門腺管排出。但當這種過程反復多次發生后，由于炎癥造成了肛門腺管的粘連與閉塞，肛門腺膿腫的膿液無法經肛門腺管排出，就只能向周圍突破，如向黏膜下和皮下突破，或隨著肌肉的運動沿聯合縱肌纖維向上下左右蔓延，形成各種各樣的肛周膿腫和肛瘺。尤其當肛門腺在內括約肌內或貫穿內括約肌到達括約肌間時，由于肌肉的壓迫，肛門腺就更容易被堵塞。所以山本氏認為：根據經驗及病理，一旦炎癥波及深部，肛門腺就被閉塞而不再與肛隱窩相通。因此，山本氏主張在肛瘺手術時保留包括肛隱窩在內的肛管直腸黏膜。

Eisenhammer認為，原發性肛門直腸隱窩腺肌間（括約肌間）瘺管性膿腫及瘺管的每種損害都是源自深部肛腺或肛周間隙膿腫的蔓延，而這種肛腺或肛周間隙膿腫的蔓延都是由于該腺與位于齒線的肛隱窩相連的導管有梗阻性感染。并同時指出，這種只有梗阻性感染才致有膿腫形成的見解尚有爭論，是因為由非梗阻性感染引起的肛隱窩炎并非少見，感染性腹瀉與重度致瀉是并不少見的致病因素。

張慶榮氏早在1957年就指出肛門腺管梗阻與肛門直腸周圍膿腫的發生關系較為密切。他指出，當糞便通過肛管時，有時可將感染性物質送入肛竇，然后經過腺管導管使肛門腺感染，感染物質在腺管和腺泡內存積，最終使腺管和腺泡膨脹破裂，使感染物質直接侵入肛門和直腸周圍組織，或間接由血管或淋巴管傳散，最后在肛門直腸周圍形成膿腫。

陳慶蘭等對12具肛管標本的連續切片的觀察表明，在成人肛管的深層有閉鎖性的腺囊，且并不罕見。這種腺囊多位于腺管的末端近聯合縱肌處，未發現有開放性導管連通腸腔，腺腔內有均勻的分泌物，他們認為，這種閉鎖性腺囊失去導管的原因之一是由于炎癥刺激引起內括約肌痙攣，壓迫腺管以致閉塞，造成肛腺末端分泌物不易排出，出現囊狀膨大，此種囊狀線一旦感染即形成括約肌間原發性膿腫。就臨床來看，有人認為肛門直腸周圍膿腫其內口大多是閉塞的，其原因可能是壞死組織尚未液化，阻塞肛門腺管管道；肛門腺管周圍組織炎性腫脹，閉塞管口；管道在括約肌間迂曲行走，肛周炎癥引起括約肌痙攣，可造成管道的扭曲閉塞；肛門腺膿腫膿腔內壓力高，壓迫管道或內口使其封閉。

Eisenhammer報告，只有1/3的肛瘺病例，其肛門腺管是與肛管內側壁相通的。

五、肛門腺與性激素的關系及其臨床意義

日本的高月晉作為皮膚泌尿科醫生，根據他在50多年臨床工作中的觀察發現，在臨床上存在著用“肛門隱窩腺感染理論”無法解釋的現象：早期的肛瘺病例中幾乎沒有幼年、少年及老人，而且男性患者的年齡分布曲線圖上有兩個非常相似的高峰，這就是在嬰兒期和青壯年期；男女的發病率有明顯的差異，在嬰兒，男女發病率的比是（8～9）∶1，而在成人則是（5～6）∶1。無論是嬰兒還是成人，男性患者都占絕大多數；嬰兒肛瘺的發生，有集中在未滿1歲前發病的傾向，其發病部位大多在肛門兩側，呈左右對稱分布。另外，大多男性成人肛瘺的分支較女性患者為多。他根據肛門腺在發生學上起源于脂腺，結合檜垣的研究（表明成人肛門腺乃頂漿分泌腺，其內容物中有時會有脂肪），推測出肛門腺也可能像脂腺作為男性激素的絕好的靶器官。但作者未能直接、明確地闡述在肛門腺感染中男性激素的作用，文章中闡述的主要是脂腺與男性激素的關系。

六、肛門腺黏液的組織化學及其臨床意義

黑川彰夫等人的研究表明肛門腺黏液的產生及性質與肛門直腸周圍感染的發生具有一定的關系。

他們發現肛門腺上皮的扁平上皮化生可導致肛門腺產生黏液能力的下降，而肛門腺由扁平上皮化生者在肛瘺患者的肛門腺中占81.5%，比非肛瘺患者的肛門腺上皮扁平上皮化生率要高28%。同時發現肛門腺上皮的扁平上皮發生率隨年齡的增加而提高。同時肛門腺產生黏液的能力也隨之下降或衰退。進一步研究表明肛門腺上皮（主要為能產生黏液的柱狀上皮伴有少量的杯狀細胞）的表面，在用AB-PAS、HID-AB染色時，可發現有一層硫黏蛋白的表面膜。即使在有扁平上皮化生的部位也是如此。觀察植物血凝素對表面膜的親和性時發現，一部分杯狀細胞為UEA-1、PHA陽性，而在有扁平上皮化生的細胞邊緣及細胞間表現為VEA-1陽性。因此，他們認為由于肛門腺上皮的扁平上皮化生，產生黏液能力的低下，與其免疫機能有關。

總之，目前大多數學者都認為，肛門腺在肛門直腸周圍感染中起著重要的作用，一旦肛門腺被感染，并在內外括約肌間形成膿腫，進而向四周蔓延是形成肛門直腸周圍膿腫的主要機理。

但Goligher認為約有2/3的病例與肛隱窩無關，認為有些肛周膿腫并非來源于肛腺感染，而是直接來源于肛裂、血栓性外痔、內痔或在直腸脫垂注射后，也可來源于直接外傷等。他認為，肛門腺感染不是肛門直腸周圍感染產生的唯一機理。