10　試論臨床研究頂層設(shè)計

趙一鳴　丁　潔　曾　琳

創(chuàng)新能力不足是實現(xiàn)我國臨床研究跨越式發(fā)展的主要障礙之一。從臨床研究源頭切入，提高研究者創(chuàng)新能力，是克服這一障礙的可能途徑。我們在梳理臨床研究過程和規(guī)律的基礎(chǔ)上，對臨床研究源頭創(chuàng)新的過程和規(guī)律進行了歸納總結(jié)，提出頂層設(shè)計的概念和實施方法，并在近期研究工作中應(yīng)用，初步驗證了頂層設(shè)計在提高研究者創(chuàng)新能力和工作效率方面的應(yīng)用價值。

10.1　臨床研究過程、特點和頂層設(shè)計的定位

臨床研究是一個多環(huán)節(jié)、多階段的科學(xué)研究實踐過程，以長周期、線性過程和局部循環(huán)為基本特征（圖10-1）。從研究的時間順序、工作內(nèi)容和標(biāo)志性成果等角度綜合分析，可將臨床研究分為3個階段：頂層設(shè)計階段，實施方案設(shè)計與實施階段，分析、總結(jié)和撰寫論文階段。表10-1總結(jié)了每個階段的特點。

從圖10-1和表10-1可見，頂層設(shè)計處于臨床研究的早期階段，是臨床研究的源頭，主要任務(wù)是尋找和凝練有臨床研究價值的“點”，并將研究的目標(biāo)和任務(wù)逐步具體化，最終形成一份基金申請標(biāo)書。

10.2　頂層設(shè)計的主要內(nèi)容

臨床研究頂層設(shè)計由多個循環(huán)嵌套組成，其中幾個重要環(huán)節(jié)互相關(guān)聯(lián)、互相補充，通過各環(huán)節(jié)之間的反復(fù)循環(huán)，逐步形成對某一臨床問題或科學(xué)問題進行研究的設(shè)想，然后將設(shè)想轉(zhuǎn)化為標(biāo)書。

10.2.1　提出臨床問題

臨床工作中有大量問題需要回答和解決，其中蘊含著進行研究的機會。從日常工作中的困難、麻煩和問題中凝練出臨床問題，這是臨床研究的起點，也是研究者首先需要解決的問題。凝練臨床問題的要點是“簡單”，即用簡練的語言描述臨床問題。例如：①2008年國內(nèi)出現(xiàn)了許多患泌尿系結(jié)石的嬰幼兒，與歷年嬰幼兒泌尿系結(jié)石的發(fā)病情況不同，如何解決這個臨床問題？②肝癌有許多治療方法，但效果都不盡如人意，能否找到更好的治療肝癌的方法？

提出臨床問題看似簡單，但在實際操作中并不容易，常見問題是提出的臨床問題過于復(fù)雜，同時涉及多個問題，互相牽扯，無法凝練出科學(xué)問題。解決方法是不斷簡化臨床問題，最好能集中到一個“點”上，用一句話講清楚，做到同行能聽懂，甚至外行也能大致明白，并認可這個問題有研究價值。臨床問題的重要性決定了臨床研究的價值，決定了研究工作可能獲得什么水平的成果，需要下功夫反復(fù)凝練，為后續(xù)工作奠定基礎(chǔ)。臨床問題有大有小，可以細化。如上一段舉例中第一個問題細化到診斷層面，即這些嬰幼兒泌尿系結(jié)石應(yīng)該如何診斷、如何提高診斷水平；可以細化到治療層面，即這些患兒應(yīng)該如何治療、治療方法能否進一步改進；可以細化到預(yù)后層面，即這些患兒的預(yù)后如何，包括近期預(yù)后如何、遠期預(yù)后如何；可以細化到病因?qū)用妫礊槭裁催@些嬰幼兒患泌尿系結(jié)石。上述每一個層面細化的問題還可以進一步分解，衍生出更多的臨床問題。

由此可見，提出和凝練臨床問題的過程是對各種臨床現(xiàn)象不斷梳理認識的過程，是不斷探索和發(fā)現(xiàn)的過程，是對研究目標(biāo)不斷提高認識的過程。

10.2.2　從臨床問題到科學(xué)問題

臨床研究如果僅僅圍繞臨床問題展開，很可能完成一個臨床工作總結(jié)，但不是科學(xué)研究，原因是沒有科學(xué)問題。臨床研究要成為科學(xué)研究，一定要設(shè)法將臨床問題轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)問題。所謂科學(xué)問題，是探究和尋找客觀規(guī)律過程中提出的對客觀規(guī)律認識的問題。在臨床問題與科學(xué)問題之間有一條鴻溝，兩者在切入角度、思維方式、關(guān)注重點等方面明顯不同。臨床工作可以不探究科學(xué)問題，但臨床研究必須有科學(xué)問題。從臨床問題中凝練出科學(xué)問題的能力要通過培訓(xùn)才能獲得，研究者要反復(fù)練習(xí)并熟練掌握。

以嬰幼兒泌尿系結(jié)石為例，基于臨床工作中發(fā)現(xiàn)非正常地出現(xiàn)大量嬰幼兒泌尿系結(jié)石的現(xiàn)象，提出“為什么會出現(xiàn)大量嬰幼兒泌尿系結(jié)石”，開始向科學(xué)問題方向轉(zhuǎn)移，進而提出“嬰幼兒泌尿系結(jié)石的病因?qū)W問題”，進入科學(xué)問題范疇。談到病因，首先要考慮可能的病因源于環(huán)境因素還是遺傳因素，需要綜合各種信息，對可能的病因方向做出大致判斷，按照這一思路提出“嬰幼兒泌尿系結(jié)石的病因或危險因素有哪些”這一科學(xué)問題。同理，對于肝癌的治療問題，可以提出“多種方法聯(lián)合治療肝癌能否獲得更好的療效和安全性”這一科學(xué)問題。按此方法可以從一個臨床問題切入，衍生出許多科學(xué)問題，為選題和創(chuàng)新提供機會。

從臨床問題中凝練出科學(xué)問題的過程是一個科研思維的過程，要打破傳統(tǒng)的臨床思維習(xí)慣，將凝練科學(xué)問題的任務(wù)置于思維活動的中心，關(guān)注對科學(xué)問題的探求，避免直接解決臨床問題的傳統(tǒng)思維習(xí)慣。這一思維過程反復(fù)循環(huán)，艱難，痛苦，百思不得其解，而經(jīng)過長期努力后找出科學(xué)問題只在一瞬間，短暫的快樂后又是長期的痛苦。“痛苦并快樂著”是臨床研究者頂層設(shè)計階段思維活動的常態(tài)。

10.2.3　站到學(xué)科前沿

將臨床問題轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)問題后，研究不能馬上開始，原因是倉促上馬很可能走“低水平重復(fù)”的老路。在某一臨床研究領(lǐng)域，全世界的科學(xué)家都在努力，我們看到的問題別人也會看到，很可能已經(jīng)研究了，甚至發(fā)表了論文，只是我們沒有看到。因此，做好文獻檢索復(fù)習(xí)，在文獻層面站到學(xué)科前沿，是頂層設(shè)計階段非常重要的工作，這方面有許多成熟的方法和資源，在此不贅述。文獻復(fù)習(xí)的結(jié)果有以下幾種：①幾乎沒有文獻報道。此時要注意檢索范圍是否覆蓋了擬研究的臨床問題和科學(xué)問題，是否因技術(shù)原因遺漏了相關(guān)文獻。如果沒有，要考慮有兩種可能，一種可能是研究者抓住了一個機會，有可能創(chuàng)新，有所發(fā)現(xiàn)；另一種可能是研究者找到了一個陷阱，別人沒有發(fā)表文獻是因為研究不下去，研究者進入該領(lǐng)域很可能會掉進陷阱，除非研究者能夠克服難點，走出陷阱。機遇與風(fēng)險并存，要認真考慮是否進入。②有大量文獻報道，但結(jié)果不一致。這類研究如果有臨床價值或科學(xué)意義，可以進行研究。只要規(guī)范地做，肯定可以得出結(jié)果，也可以發(fā)表論文，但水平一般，創(chuàng)新性不強。③文獻報道顯示擬研究的問題已經(jīng)解決。在此情況下，應(yīng)考慮利用文獻提供的信息開展應(yīng)用性研究，將文獻中提供的經(jīng)驗用于解決本單位臨床工作面臨的實際問題。文獻檢索和復(fù)習(xí)的結(jié)果對下一步?jīng)Q策非常重要，要認真對待，仔細做好。

文獻復(fù)習(xí)的其他作用包括從相關(guān)文獻中獲取創(chuàng)新的靈感、獲取設(shè)計研究方案的參考信息以及為撰寫標(biāo)書提供文獻信息支持等。

10.2.4　提出工作假說

頂層設(shè)計階段最重要、最具挑戰(zhàn)性的工作是提出工作假說。前面提到的三個環(huán)節(jié)很重要，只要下功夫就可以做好，難度不大。真正的難點是缺少一個創(chuàng)新的靈魂，沒有工作假說。所謂工作假說，是研究者獨立提出的、創(chuàng)新的、獨特的、研究或解決某一臨床問題或科學(xué)問題的設(shè)想。工作假說具有創(chuàng)新、跳躍、簡單等基本特征，是頂層設(shè)計階段工作和創(chuàng)新的核心。以嬰幼兒泌尿系結(jié)石的病因?qū)W研究為例，工作假說可以是：①三聚氰胺污染奶粉可能是導(dǎo)致嬰幼兒泌尿系結(jié)石的危險因素；②奶粉中三聚氰胺含量與嬰幼兒泌尿系結(jié)石檢出率之間可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系；③早產(chǎn)（腎單位發(fā)育不全）可能是三聚氰胺污染奶粉致嬰幼兒泌尿系結(jié)石的危險因素；④脫水（腹瀉、高熱、飲水少等）可能是三聚氰胺污染奶粉致嬰幼兒泌尿系結(jié)石的危險因素。

針對一個臨床問題或科學(xué)問題，可以提出各種工作假說，創(chuàng)新的空間非常大。能否提出工作假說，能否提出更多的工作假說，能否提出更好的工作假說，是研究者創(chuàng)新能力的體現(xiàn)，決定了研究者能否在科研競爭中脫穎而出。到了一定階段，研究者提出工作假說的能力有了大幅度提高，在不斷提出各種工作假說時，需要對工作假說所對應(yīng)的臨床研究項目進行篩選評估，優(yōu)中選優(yōu)，達到事半功倍、產(chǎn)出高質(zhì)量研究成果的最終目標(biāo)。

10.2.5　因果關(guān)系模型和研究方案

臨床問題、科學(xué)問題和工作假說形成后，研究工作要落實到一個因果關(guān)系模型（或相關(guān)關(guān)系模型）上，才能選擇合理的研究方案，進行臨床研究。圖10-2是三聚氰胺污染奶粉與嬰幼兒泌尿系結(jié)石的因果關(guān)系模型，其中“因”在模型的左側(cè)，“果”在模型的右側(cè)，因果關(guān)系模型就是在因果之間尋找關(guān)聯(lián)。圖10-2中“因”對應(yīng)的是嬰幼兒是否食用了三聚氰胺污染奶粉，“果”對應(yīng)的是嬰幼兒是否發(fā)生泌尿系結(jié)石。通過這個案例可以看到，因果關(guān)系模型非常簡單，使用時只要將與對應(yīng)于“因”和“果”的指標(biāo)引入模型即可。

臨床研究在長期實踐中已經(jīng)形成了一批成熟的研究設(shè)計方案，如病例-對照研究、隨機對照研究、隊列研究、現(xiàn)況研究等。頂層設(shè)計應(yīng)盡可能選用這類成熟的研究設(shè)計方案，提高立項的中標(biāo)率，保證項目實施的可行性。

10.2.6　撰寫標(biāo)書

完成上述工作后，研究者要歸納頂層設(shè)計的成果，撰寫基金標(biāo)書，申請科研立項。評審專家通過標(biāo)書還原頂層設(shè)計的設(shè)想，了解申請者擬研究的臨床問題、科學(xué)問題、工作假說、因果關(guān)系模型、研究方案、可行性等問題。標(biāo)書撰寫應(yīng)遵循簡單、突出重點、直接回答評審專家關(guān)心的問題等原則，將對頂層設(shè)計各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的介紹置于重要突出的位置，用簡潔的文字說明，便于評審專家理解、接受并支持申請者的立項申請。頂層設(shè)計的內(nèi)在質(zhì)量和標(biāo)書撰寫質(zhì)量是中標(biāo)的基礎(chǔ)，是需要申請者不斷努力、反復(fù)改進的核心環(huán)節(jié)。

10.2.7　循環(huán)與創(chuàng)新

頂層設(shè)計階段的創(chuàng)新與該階段內(nèi)部的多個循環(huán)密切相關(guān)。在目前臨床研究實踐中，至少可以總結(jié)出三種循環(huán)和創(chuàng)新的模式（圖10-3），即基于文獻進行的創(chuàng)新（模式1）和基于臨床問題進行的創(chuàng)新，后者分為提出臨床問題后先進行文獻復(fù)習(xí)再提出科學(xué)問題（模式2）和提出臨床問題后先將之轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)問題再做文獻復(fù)習(xí)（模式3）。

模式1的優(yōu)點是可行性好，難度低，可以借鑒文獻中提供的信息，是許多研究者經(jīng)常使用的方法。這種模式的缺陷是創(chuàng)新起點低，很可能做低水平重復(fù)工作，原因是作者將研究的起點建立在別人多年前考慮臨床問題和科學(xué)問題的基礎(chǔ)上，時間差通常在4～5年或以上。該模式是我國目前臨床研究的主流，由于其創(chuàng)新能力不足，導(dǎo)致產(chǎn)出大量低水平重復(fù)工作，應(yīng)逐步減少這種模式的應(yīng)用。

模式2和模式3都是首先提出臨床問題，其差異在于模式2先復(fù)習(xí)文獻，研究者的思想很可能受到文獻的影響，形成一些“先入為主”的印象，從文獻獲取的信息越多，研究者能夠超越文獻進行創(chuàng)新的能力就越弱；模式3為了避免文獻對研究者創(chuàng)新思維的束縛，在頂層設(shè)計初期先避免大量閱讀文獻，將主要精力集中到凝練科學(xué)問題上來，臨床問題的強烈刺激與研究者既往所有的知識積累相結(jié)合，形成一個相對獨立的創(chuàng)新思維環(huán)境，在問題、矛盾和各種設(shè)想碰撞的過程中不斷產(chǎn)生思想火花，形成許多科學(xué)問題，然后再做文獻復(fù)習(xí)。顯然，模式3可以為研究者營造更好的源頭創(chuàng)新環(huán)境，有利于頂層設(shè)計的后續(xù)工作。

圖10-3中三種模式在研究方案前都形成了科學(xué)問題、文獻復(fù)習(xí)和工作假說的循環(huán)結(jié)構(gòu)。科學(xué)問題和文獻復(fù)習(xí)之間的雙向箭頭，表示這部分工作是一個內(nèi)部不斷循環(huán)的整體。研究者一邊思考科學(xué)問題，一邊閱讀文獻；一邊閱讀文獻，一邊思考科學(xué)問題，反復(fù)循環(huán)，積累到一定程度，就有可能產(chǎn)生創(chuàng)新的想法。在考慮科學(xué)問題的同時，研究者還在考慮如何回答科學(xué)問題，尋找解決的途徑，即考慮工作假說問題。形成工作假說后，還要回到科學(xué)問題并復(fù)習(xí)文獻，評估工作假說是否合理，是否為真的創(chuàng)新，形成工作假說與科學(xué)問題和文獻復(fù)習(xí)之間的循環(huán)通路。這些環(huán)路的形成和運轉(zhuǎn)是頂層設(shè)計階段創(chuàng)新的必備條件和過程。

頂層設(shè)計不但要創(chuàng)新，而且要可行，兩者結(jié)合形成的工作假說才有價值。工作假說要向后延伸，落實為一個可行的臨床研究方案。在圖10-1和圖10-3中，工作假說與研究方案之間有雙向箭頭，形成一個環(huán)路，以解決可行性問題。

10.3　頂層設(shè)計的要點和難點

創(chuàng)新是臨床研究頂層設(shè)計的首要任務(wù)。為了創(chuàng)新，研究者面臨一系列挑戰(zhàn)，包括外部挑戰(zhàn)和內(nèi)部挑戰(zhàn)，尤其是研究者自身局限性對思維創(chuàng)新的限制。

（1）臨床思維與科研思維的矛盾與沖突　在提出和凝練臨床問題和科學(xué)問題時，研究者面臨的最大障礙是臨床工作形成的思維習(xí)慣。臨床思維的特點是全面、細致、完整、綜合，需要考慮各個細節(jié)。科研思維的特點正好相反，是集中研究一個問題，用各種技術(shù)手段排除干擾，回答科學(xué)問題。在頂層設(shè)計過程中，研究者要建立科研的思維習(xí)慣，暫時擱置臨床思維，用簡化的方式思考臨床問題和科學(xué)問題，把思維集中到一個點上。

（2）站得更高一點　選題的優(yōu)劣決定了臨床研究最終達到的水平。頂層設(shè)計強調(diào)創(chuàng)新，要求研究者在選題時站得高一些，在學(xué)術(shù)層面站到學(xué)科發(fā)展的前沿，在社會層面更多地考慮人口與健康的可持續(xù)發(fā)展問題，占據(jù)有利位置。頂層設(shè)計階段有許多選擇的機會，研究者在選擇臨床問題和科學(xué)問題的過程中，在針對一個具體問題凝練工作假說的過程中，在篩選臨床研究選題申報基金時，要下功夫把握好大方向。這樣做可以對基金中標(biāo)和最終產(chǎn)出標(biāo)志性成果起到“四兩撥千斤”的作用。

（3）“好高騖遠”與腳踏實地相結(jié)合　為了創(chuàng)新，研究者要有意識地給自己的思考“插上翅膀”，在更高、更廣的范圍內(nèi)考慮問題，需要“好高騖遠”。跳躍、出其不意、超越常規(guī)、意想不到等詞匯常用于對創(chuàng)新性工作假說的形容，反映出創(chuàng)新是在一種特定的思維狀態(tài)下產(chǎn)生的。創(chuàng)新的靈感通常是突然出現(xiàn)的，其基礎(chǔ)是長期關(guān)注于某一問題的思考，發(fā)自內(nèi)心地對規(guī)律探索的渴望和追求。需要注意的是，工作假說既要跨越創(chuàng)新，又要務(wù)實可行。科研立項評審中往往見到某一工作假說可以滿足多數(shù)要求，但少數(shù)問題沒有解決，尤其是可行性問題，最終還是無法通過。只有能夠滿足所有要求的工作假說才是一個達標(biāo)的工作假說。因此，頂層設(shè)計要將創(chuàng)新性與可行性相結(jié)合，將跨越式創(chuàng)新精神與腳踏實地的務(wù)實態(tài)度相結(jié)合。

（4）充分利用資源　頂層設(shè)計的主要資源是科學(xué)家的頭腦，首先是主要研究者的頭腦。頂層設(shè)計階段需要主要研究者回答一系列問題，提出各種設(shè)想，主要研究者已有的知識、經(jīng)驗甚至直覺在頂層設(shè)計中都非常重要。除了主要研究者外，相關(guān)學(xué)科的理論、方法、技術(shù)，文獻資料提供的各種信息，臨床工作平臺和臨床研究平臺，主要研究者所在研究團隊每個成員的頭腦甚至主要研究者接觸到的各種類型人的頭腦都是可以利用的資源。認識到這些資源的存在，建立對自己創(chuàng)新能力的信心，利用所有可以利用的時間和機會把自己的頭腦開發(fā)出來，再整合各種外部資源，頂層設(shè)計的效率會越來越高，內(nèi)在質(zhì)量會越來越好，最終形成一個良性循環(huán)。

（5）長期積累　頂層設(shè)計是一個多階段、反復(fù)循環(huán)的工作過程，“屢敗屢戰(zhàn)”是頂層設(shè)計的工作常態(tài)，可能要經(jīng)過幾年努力才能獲得突破性的進展，研究者要做好充分的思想準(zhǔn)備。研究者在行動上要不斷努力，積極進取，克服困難，持之以恒。在主要研究者的工作安排中，頂層設(shè)計屬于“重要的不著急的事情”，要下功夫，花時間，不斷積累。

（6）力爭“簡單”　頂層設(shè)計的難點之一是如何使最終形成的臨床問題、科學(xué)問題、工作假說、因果關(guān)系模型、研究方案簡單明了，集中到一個“點”上。在凝練過程中，通常存在的問題是擬研究的問題偏多，重點不清楚，似乎有很多重要的問題需要研究，但不清楚哪一個具體的問題是本次頂層設(shè)計的“點”。凝練的任務(wù)和結(jié)果是目標(biāo)越來越簡單，越來越清晰，逐步找到并落實準(zhǔn)備研究的“點”。

在標(biāo)書撰寫過程中，常見問題是寫得過于復(fù)雜，似乎什么都重要，但什么都變得不重要。修改完善標(biāo)書的方法就是簡單，突出重點，用簡潔的文字說明問題，使評審專家能夠很快了解情況，認可申請者的設(shè)想，進而支持立項。

10.4　討論和展望

（1）臨床研究頂層設(shè)計名詞的來源　“頂層設(shè)計”一詞來源于工程項目的設(shè)計管理。我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)臨床研究源頭創(chuàng)新的工作需要用一個合適的名詞來概括，結(jié)合對臨床研究過程及其規(guī)律總結(jié)的工作，發(fā)現(xiàn)“頂層設(shè)計”一詞可以很好地概括這部分工作，因而在“頂層設(shè)計”前面加了“臨床研究”四個字，以限定范圍。“臨床研究頂層設(shè)計”這一名詞在近年臨床研究工作中得到越來越多的臨床專家和管理專家認可，被越來越多地使用，促使我們考慮給“臨床研究頂層設(shè)計”做一個階段性總結(jié)，進而形成了這篇文章。

（2）臨床研究頂層設(shè)計的定位　臨床研究是一個長周期、多階段的工作，其階段的分解需要綜合考慮，應(yīng)具備操作實施的必要性和可行性。表10-1從研究的時間、研究內(nèi)容、參加人員和標(biāo)志性成果等方面列出了臨床研究三個階段的特點，將第一階段命名為臨床研究頂層設(shè)計階段。根據(jù)這一定位，頂層設(shè)計在臨床研究過程中有明確的工作范圍、任務(wù)和研究產(chǎn)出，保證了頂層設(shè)計作為臨床研究方法學(xué)的一個組成部分，可以長期穩(wěn)定持續(xù)地存在和發(fā)展，成為臨床流行病學(xué)學(xué)科體系的組成部分之一。

（3）“頂層設(shè)計階段”與“實施方案設(shè)計與實施階段”中“方案”設(shè)計的異同　在表10-1和圖10-1中可以看到，頂層設(shè)計階段要設(shè)計“研究方案”，在實施方案設(shè)計與實施階段有“實施方案設(shè)計”，兩者非常相似。為什么要將臨床研究方案的設(shè)計分解為兩部分？原因是中間插入了科研基金申請立項，立項前需要有初步設(shè)想和方案，評估項目的科學(xué)性和可行性；立項后要設(shè)計完成一個可操作的實施方案，在設(shè)計層面最終落實科學(xué)性和可行性。前者是紙上談兵，粗線條處理即可；后者是具體落實，必須細致入微，深究每一個細節(jié)，具備可行性，兩者的差異很大。

（4）現(xiàn)實意義　我國臨床研究總體規(guī)模不小，但研究工作水平很低，創(chuàng)新能力不足，制約了我國臨床研究的發(fā)展。強調(diào)頂層設(shè)計的現(xiàn)實意義之一，是試圖用頂層設(shè)計破解臨床研究源頭創(chuàng)新能力不足的難題。頂層設(shè)計將研究者的頭腦作為研究資源進行開發(fā)，提供一個可操作的流程，不斷激發(fā)研究者的創(chuàng)新思維活動，在持續(xù)的創(chuàng)新過程中形成臨床研究的設(shè)想和基金標(biāo)書。我們在近期工作中試用頂層設(shè)計，發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生掌握了頂層設(shè)計的原理和方法后，可以很快地進入狀態(tài)，產(chǎn)出高質(zhì)量的臨床研究項目乃至成果。隨著試用范圍擴大，頂層設(shè)計對提高臨床研究水平和質(zhì)量的作用將逐漸體現(xiàn)出來。

（5）展望　臨床研究頂層設(shè)計作為臨床研究過程中一個階段的名稱，作為臨床流行病學(xué)學(xué)科的組成部分，僅是一家之說，能否站得住，能否得到學(xué)術(shù)界的認可，還需要實踐和時間的檢驗。作為一個新提出的名詞和概念，在提出的初期肯定還存在許多考慮不周、不完善的地方，需要各方面專家的質(zhì)疑和討論，尤其需要建設(shè)性的改進建議。本文的目的是拋磚引玉，引起學(xué)術(shù)界關(guān)心和重視，通過質(zhì)疑和討論，使我們進一步摸清臨床研究創(chuàng)新的規(guī)律和難點，從源頭入手，推動我國臨床研究的進步，推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這是我們最愿意看到的結(jié)果。