ECMO的膜肺要求長(zhǎng)時(shí)間的氣體交換能力，硅膠膜肺在這方面雖有特長(zhǎng)，但其交換能力有限，預(yù)充量大，阻力高，無(wú)抗凝涂層。傳統(tǒng)中空纖維膜肺抗血漿滲透能力弱，限制其在ECMO中的應(yīng)用。現(xiàn)在的一些中空纖維經(jīng)過(guò)涂層處理后，不僅可保持長(zhǎng)時(shí)間良好的氣體交換能力，還具有抗凝、抗血漿滲透的功能。從根本上克服了硅膠膜肺的一些缺陷，其應(yīng)用越來(lái)越廣。傳統(tǒng)的ECMO使用滾壓泵，它有精確性高、對(duì)血液破壞性小、血流無(wú)回流等優(yōu)點(diǎn)，但其預(yù)充量大，體積笨重。離心泵精確性差，不適合小體重嬰兒。老式離心泵驅(qū)動(dòng)力小，血液損傷大，易發(fā)熱，在基底易產(chǎn)生血栓。新型離心泵頭克服了上述問(wèn)題，泵頭以渦輪設(shè)計(jì)，增加血液驅(qū)動(dòng)力，對(duì)血液摩擦力小，減輕了熱量和血栓的產(chǎn)生，其流量控制較為精確。工程師還通過(guò)流量監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng)，使離心泵保持一定轉(zhuǎn)速，防止血流倒流。Skorckert Ⅲ型離心泵為ECMO設(shè)計(jì)有溫度監(jiān)測(cè)、壓力監(jiān)測(cè)。Jostra離心泵設(shè)計(jì)輕巧，整個(gè)ECMO系統(tǒng)可形成手提式，利于野外急診搶救。Modos離心泵體積小，可以進(jìn)行搏動(dòng)灌注。

可以預(yù)見ECMO的驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)將更加智能化、小型化，并集合各種監(jiān)測(cè)設(shè)備（圖1-4），甚至可以通過(guò)無(wú)線通信技術(shù)，將ECMO患者的各種信息上傳至管理中心和特定的網(wǎng)站，以利會(huì)診，并制定最佳的治療方案。新型ECMO的膜肺阻力更小，具有很強(qiáng)的抗凝能力和抗血漿滲透能力，以利更長(zhǎng)時(shí)間的氣體交換。隨著生物分子技術(shù)的發(fā)展，膜肺的生物相容性將更加接近人類，ECMO運(yùn)行中的炎性介質(zhì)反應(yīng)將降至最低水平。ECMO作為生命支持手段將可用于多臟器衰竭的長(zhǎng)期支持。

VV-ECMO的靜脈雙腔插管原來(lái)主要用于小兒，并采用切開置管。目前絕大部分患者的插管均采用經(jīng)皮穿刺法，迅速簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少。特別是成人的靜脈雙腔單管經(jīng)皮穿刺，對(duì)ECMO的迅速建立和減少ECMO的血液再循環(huán)有非常積極的作用（圖1-5）。

ECMO主要應(yīng)用于嬰幼兒呼吸功能不全。目前這一比例明顯下降。1992年ELSO統(tǒng)計(jì)的新生兒ECMO呼吸支持為1281例，但到2004年則下降至680例。主要是因?yàn)槠渌闹委煼椒ㄓ懈黠@的效果。如發(fā)現(xiàn)一氧化氮可明顯降低肺動(dòng)脈高壓，表面活性物質(zhì)的應(yīng)用可有效改善肺泡張力。另外，人工呼吸方法的改善，可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。ELSO的資料表明循環(huán)支持ECMO的比重越來(lái)越高。以往單純的呼吸支持ECMO主要采用的是V-A轉(zhuǎn)流。臨床中發(fā)現(xiàn)，V-V轉(zhuǎn)流患者血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，易于管理，目前呼吸支持ECMO的V-V轉(zhuǎn)流比例漸漸增大。近年來(lái)流行性重癥病毒性肺炎頻發(fā)，成人為易感人群，成人ECMO呼吸支持日益增多。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增多，器械的完善，成人ECMO呼吸支持的臨床療效明顯提高。目前ECMO系統(tǒng)均采用涂層技術(shù)，經(jīng)皮插管技術(shù)使ECMO循環(huán)支持能得以迅速建立，促進(jìn)ECMO在治療急性循環(huán)衰竭中的應(yīng)用。ECMO在急診室、導(dǎo)管室的建立越來(lái)越多見。

迅速建立ECMO對(duì)搶救危重患者有積極意義。ECMO大部分需要外科技術(shù)協(xié)助插管。近來(lái)導(dǎo)管技術(shù)的不斷完善，很多情況可以通過(guò)經(jīng)皮穿刺插管，使ECMO建立速度明顯加快。近來(lái)在導(dǎo)管室中采用導(dǎo)管房間隔穿透術(shù)（即通過(guò)周圍靜脈進(jìn)入右心房，再通過(guò)穿透的房間隔至左心房），可不開胸建立左心輔助。在離心泵的負(fù)壓吸引下，血流可有效地引至體外，再通過(guò)周圍動(dòng)脈注入體內(nèi)。此法不需要手術(shù)，可有效地降低左房壓，并保證組織灌注，估計(jì)今后應(yīng)用前景廣泛。

一般認(rèn)為，ECMO建立的前提是心肺功能的恢復(fù)，對(duì)于慢性晚期的呼吸衰竭、心臟衰竭為禁忌證。我們?cè)趯?shí)踐中認(rèn)識(shí)到，如果患者的經(jīng)濟(jì)條件許可，患者家屬的態(tài)度積極，ECMO不失為挽救生命、延長(zhǎng)壽命的有效方法。對(duì)于慢性呼吸衰竭患者也是一樣，只要感染得到控制，患者可在低生活質(zhì)量的條件下生存。在此問(wèn)題上，還有倫理學(xué)的爭(zhēng)論。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ECMO只是一種支持方法，而不是治療方法。阜外醫(yī)院在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，利用ECMO可對(duì)心室肌進(jìn)行力量訓(xùn)練，一般為5～7天。具體的適應(yīng)證有：心臟移植供體不能耐受受體的肺動(dòng)脈高壓；移植供體心臟太小，不能滿足供體血流需要；先天性心臟病畸形矯治滿意，心室相對(duì)狹小，如Switch手術(shù)、F4根治術(shù)等。上述實(shí)踐證明，ECMO對(duì)于一些患者有治療作用。

近年來(lái)有報(bào)道ECMO在移植受體的獲得中發(fā)揮積極作用。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的供體絕大多數(shù)來(lái)自腦死亡患者，在供體取出前有一系列嚴(yán)格的醫(yī)療和法律程序需要時(shí)間完成。一些供體患者特別是交通事故者內(nèi)環(huán)境紊亂，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，靠大量的血管活性藥物維持，這對(duì)供體臟器產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，對(duì)移植效果產(chǎn)生不良影響。此時(shí)用ECMO可為完成法律程序贏得時(shí)間。此過(guò)程可滿足移植供體的血流，減少血管活性藥物的應(yīng)用，對(duì)內(nèi)環(huán)境可進(jìn)行有效的糾正，使供體器官活力較強(qiáng)，在完成移植后，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)相應(yīng)功能。

如果我們以2008年為歷史分界，可以清晰地看到ECMO在臨床管理上有了很大的變化。2008年以前，大部分ECMO患者采用麻醉肌松，氣管插管，輔助呼吸機(jī)；現(xiàn)在，很多患者在ECMO期間保持清醒狀態(tài)，維持自主呼吸，或氣管切開，輔以面罩給氧（圖1-6）。這種狀態(tài)利于護(hù)理，減少了壓瘡的發(fā)生，利于腸道營(yíng)養(yǎng)和腸道菌群正常平衡。2008年前ECMO系統(tǒng)多未采用涂層技術(shù)，ECMO系統(tǒng)易發(fā)生血栓。在應(yīng)用大量的肝素后，又導(dǎo)致一些患者滲血不止。ECMO醫(yī)師的注意力主要集中在并發(fā)癥的處理上，其日常工作非常忙亂。現(xiàn)在ECMO系統(tǒng)均采用涂層技術(shù)，大大提高了ECMO系統(tǒng)的生物相容性和抗凝功能，進(jìn)而減少了肝素的應(yīng)用。對(duì)于一些特殊患者，如心臟外科術(shù)后或多發(fā)性創(chuàng)傷，可在有出血或滲血時(shí)停用肝素，在保障ECMO系統(tǒng)充分血液流動(dòng)的前提下，避免ECMO系統(tǒng)內(nèi)血栓形成。2008年前，ECMO只能在少數(shù)大的醫(yī)療中心開展，需要專家實(shí)時(shí)看管；現(xiàn)在，很多醫(yī)院可常規(guī)開展此項(xiàng)技術(shù)，一般情況下只需一名護(hù)士按照常規(guī)看護(hù)即可，醫(yī)師的大部分精力集中在如何保障ECMO期間的組織灌注，盡量使心肺康復(fù)。正是因?yàn)樯鲜鲎兓珽CMO的并發(fā)癥越來(lái)越少，成功率越來(lái)越高。Bartlett在近期的10年展望中認(rèn)為，隨著ECMO對(duì)慢性心功能和肺功能衰竭患者的支持，2025年家庭ECMO有望成為可能。

表1-3反映出ECMO適應(yīng)證和禁忌證的變遷。隨著技術(shù)和ECMO器材的改進(jìn)，原來(lái)的禁區(qū)被不斷突破。應(yīng)該指出，不同國(guó)家和醫(yī)院的技術(shù)水平有差別，經(jīng)濟(jì)水平也有差別。在決定是否進(jìn)行ECMO之前，應(yīng)充分考慮對(duì)ECMO成功的把握度。如果成功的概率很小，對(duì)患者進(jìn)行ECMO一定要慎重，否則會(huì)對(duì)增加患者痛苦，消耗社會(huì)資源，并造成相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)。

世界在進(jìn)步，技術(shù)在發(fā)展，ECMO亦是如此。預(yù)計(jì)今后的ECMO將向小型化、接近生理，以及多種技術(shù)聯(lián)合的方向發(fā)展。未來(lái)，ECMO的發(fā)展趨勢(shì)是操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少，將給更多生命垂危的患者帶來(lái)生的希望。

阜外醫(yī)院從2008年的36例ECMO患者，75%出院到2013年的217例ECMO（主要為循環(huán)支持）患者，平均存活率60%。6年期間取得如此可喜的成績(jī)，原因是多方面的。首先是團(tuán)隊(duì)共同不懈努力的結(jié)果；其次，我們通過(guò)文獻(xiàn)借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走了彎路；國(guó)際很多著名專家、學(xué)者如國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)柯文哲教授、ECMO的創(chuàng)始人Bartlett教授等的親臨指導(dǎo)授課，是幫助我們很快取得成功的催化劑；另外，近來(lái)ECMO器材質(zhì)量的改進(jìn)也為此成功率提供了有力的保證。

搞好ECMO不僅需要熱情、信心和勇氣，而且需要淵博的知識(shí)、高超的技術(shù)。ECMO體現(xiàn)的是一個(gè)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，一個(gè)人和一個(gè)科室難以承擔(dān)此工作。ECMO涉及的科室多，如體外循環(huán)科、外科、內(nèi)科、血庫(kù)、超聲科、放射科、化驗(yàn)室等，對(duì)于瀕臨死亡的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的ECMO支持需要多個(gè)部門的協(xié)同作戰(zhàn)。一個(gè)學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)是ECMO成功的關(guān)鍵。

開展ECMO工作必須具備一定的條件，除了患者要承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用以外，開展的單位還需擁有完備的醫(yī)療設(shè)施和由專業(yè)技術(shù)人員組成的團(tuán)隊(duì)。我國(guó)嚴(yán)重呼吸功能不全的發(fā)病率及死亡率較高，對(duì)ECMO的認(rèn)識(shí)不足、看法不同以及經(jīng)濟(jì)條件的限制，使我國(guó)開展ECMO呼吸支持的結(jié)果大大落后于國(guó)外。鑒于上述情況，對(duì)中國(guó)更好地開展ECMO提出如下建議：

使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)ECMO的適應(yīng)證和禁忌證有深刻的理解，對(duì)建立ECMO時(shí)機(jī)有很好的把握。

通過(guò)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，有經(jīng)驗(yàn)的人員對(duì)剛開展ECMO的單位進(jìn)行實(shí)際指導(dǎo)，可使初學(xué)者少犯錯(cuò)誤，推動(dòng)ECMO盡快地進(jìn)入良性工作狀態(tài)。

通過(guò)定期學(xué)習(xí)班對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使相關(guān)人員在短時(shí)間內(nèi)掌握ECMO關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，保證ECMO的平穩(wěn)進(jìn)行。特別是ECMO的模擬培訓(xùn)可仿真臨床實(shí)際情況，使學(xué)員通過(guò)感知、思考、行動(dòng)、反思，在短期內(nèi)完成學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握ECMO技術(shù)。

在全國(guó)范圍內(nèi)建立ECMO數(shù)據(jù)庫(kù)，并和國(guó)際相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)ELSO進(jìn)行對(duì)照，通過(guò)每年的數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)我國(guó)ECMO開展的經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題。

積極運(yùn)作使ECMO納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為ECMO順利進(jìn)行提供有力保障。

ECMO在我國(guó)剛起步，政府的一些政策將關(guān)系到此技術(shù)的健康發(fā)展。例如一些產(chǎn)品的批復(fù)，從業(yè)人員的認(rèn)證，相關(guān)收費(fèi)的準(zhǔn)入等。