第二章　瀉下劑

第一節　寒下

大黃、厚樸、枳實、芒硝。

水煎，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服。

峻下熱結。主治一為陽明腑實證。癥見大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。二為熱結旁流證。癥見下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。三為里熱實證之熱厥、痙病或發狂等。

大承氣湯大黃生用、后下，取其攻積破堅之銳氣，重用枳、樸以行氣除痞滿，芒硝同大黃后下，以軟堅潤燥。

本方適用于“痞、滿、燥、實”四癥俱全者。陽明腑實證的關鍵所在是實熱積滯結于腸胃，熱盛而津液急劇耗傷。此時當峻下熱結，急下以存陰。唯本方攻下之力最為峻猛，故“得下，余勿服”，以防傷正。

小承氣湯不用芒硝，而大黃與枳、樸同煎，且枳樸量亦減，故其瀉下力較輕，稱為“輕下劑”。適用于痞、滿、實而燥不明顯的陽明實證，其痞、滿二癥也較大承氣湯為輕。臨床常以此方為使用大承氣湯之前，投石問路之用。

調胃承氣湯不用枳樸，大黃與甘草同煎，后納芒硝，而且“少少溫服之”，故其攻下之力較大、小承氣湯為緩，稱為“緩下劑”。適用于陽明熱結，有燥、實而無痞、滿癥者。

大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。

水煎服。

瀉熱破瘀，散結消腫。主治腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調，或時時發熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數。

本方出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血，脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”

方解：方中大黃苦寒瀉下，蕩滌腸中熱積食滯，解毒行血；牡丹皮涼泄營血邪熱，活血消癰以散結，兩藥合用，苦辛通降以下行，主攻瘀熱積滯，共為君藥；芒硝咸寒，一方面助大黃攻逐實熱積滯而速下，一方面軟堅散結以助牡丹皮行散消癰；桃仁善能破血，且能潤腸通滯，助君藥散瘀通下，冬瓜仁清腸中濕熱，排膿消癰，為治內癰要藥，共為輔佐藥。諸藥合用，濕熱、瘀滯藉瀉下而解，壅滯腫痛由活血散結而消。

本方適應證乃腸癰初起，其病機特點為濕熱壅結，氣血凝聚腸腑。陳實功在《外科正宗》謂：“氣血乖違，濕動痰生，多致胃腸痞塞，運化不通，氣血凝滯而成。”其病位在腸，位置偏低；病理因素與熱、瘀、濕滯有關，病性屬熱，屬實，乃腸癰初起之候。

本方的配伍特點：集苦寒瀉下、清熱除濕、活血散結三法而成，其中瀉下作用為強，旨在蕩滌邪熱瘀滯從大便而解。“其下者，引而竭之。”“其實者，散而瀉之。”（《素問·陰陽應象大論》）

本方后錄有：“有膿當下，如無膿當下血”。結合臨床，凡辨證屬實、屬熱者，無論膿成與否，皆當速下。