第四節　手　部　感　染

一、手部感染的特點

手部的解剖特點使手部感染具有其特殊性，了解這些特點，對于手部感染的正確診斷與治療具有重要意義。

1.手部掌側皮膚角化層及真皮層較厚，皮下膿腫難以從厚韌的掌側皮膚表面破潰。因此，手部掌側的皮下膿腫可能向深部穿破形成啞鈴狀膿腫。

2.手部感染大多發生于掌側，由于掌面組織較致密，手背部皮下組織疏松，且手部淋巴引流大多從手掌至手背，手掌部感染時，手掌部腫脹可不明顯，而常于手背部出現明顯腫脹，易誤診為手背部感染。

3.手部掌側有致密的纖維組織，垂直地將皮膚與掌腱膜、腱鞘和骨膜相連，形成封閉的組織間隙。手部感染時，炎癥常因難以向周圍播散而向深部蔓延，形成腱鞘炎乃至骨髓炎。特別是指腹部，由致密的纖維組織與指骨相連形成含有脂肪團的網狀間隔，在指腹感染時，由于組織內壓力增高，壓迫其內行走的血管和末梢神經，常引起劇烈疼痛，甚至導致手指末節壞死。

4.手部的腱鞘、滑囊與其間的一些特殊筋膜間隙相溝通，手部感染時，炎癥易于迅速向全手及前臂蔓延。

二、手部感染的治療原則

手部感染的治療應遵循外科感染的一般治療原則，即消除感染的病因和毒性物質（膿液、壞死組織等），增強機體的抗感染能力和修復能力。

1.全身治療

通過支持療法以提高機體抵抗力；抗菌藥物的應用在炎癥早期浸潤期，可使炎癥消退。而一旦膿腫形成，抗菌藥物即不能通過血液到達膿腔。但在手術切開引流的同時，尚需應用抗菌藥物以控制殘余的感染。

2.局部治療

（1）炎癥早期：

局部治療包括必要的外固定，將手維持在功能位。讓其處于休息狀態，減輕疼痛，以防止炎癥擴散，防止畸形發生。局部外用藥物及物理治療可促使炎癥消散或局限。

（2）膿腫形成：

一旦形成膿腫，應立即手術切開引流。由于手部的解剖特點，在手術治療方面有以下幾點應特別注意：①腱鞘、滑囊感染和膿性指頭炎等，炎癥雖處在浸潤期，但由于局部組織內壓力增高，可引起劇烈疼痛，乃至組織出現缺血性壞死。因此，這類感染，即使膿腫尚未形成，亦應盡早切開減壓，可迅速減輕癥狀，控制炎癥擴散。②準確定位并按手外科原則正確選擇手術切口，以避免在手指形成疼痛性瘢痕或因瘢痕攣縮影響手的功能。③手術應在止血帶下進行，以便能清楚辨認手部的精細解剖結構，避免重要的血管、神經和肌腱損傷。④注意切口位置，保持引流通暢。引流物填塞不宜過緊，以免妨礙肉芽組織生長。⑤感染基本控制后，應盡早拆除固定，進行手部主動活動功能鍛煉，以防手部關節僵硬。

三、常見手部化膿性感染的手術治療

（一）表皮下膿腫

表皮下膿腫又稱膿性水皰，或皮內膿腫。由于手部輕微損傷刺破皮膚或水皰、血皰繼發感染所致，其特點是膿腫位于皮膚表面與真皮之間，表皮發白，周圍組織炎癥反應不明顯，無明顯疼痛及全身癥狀。

【適應證】

膿腫形成應立即手術切開引流。

【麻醉和體位】

可行指神經阻滯麻醉。患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

表皮下膿腫的治療十分簡單，僅需用刀或剪刀將膿腫表皮層切除，清除膿液即可（圖21-4-1）。值得注意的是，手術中應仔細檢查是否有竇道通向深部組織，以排除啞鈴狀膿腫的存在。

（二）甲溝炎

甲溝是指甲側皺襞和甲后皺襞與指甲之間的空隙。輕微的局部創傷易引起甲溝炎，出現局部紅、腫、熱、痛。早期炎癥多位于一側，如未能即時得到控制，除局部形成膿腫或導致全甲溝炎外，炎癥還可向甲下蔓延形成甲下膿腫，甚至可向遠側指間關節、遠節指骨和指腹部擴散（圖21-4-2）。

【適應證】

甲溝炎出現局部跳動性疼痛或有膿液出現時，即應手術切開引流。

【麻醉和體位】

可行指神經阻滯麻醉。患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

1.手術可在指根部止血帶下進行。于炎癥側指甲皺襞近側與其游離緣平行作切口（圖21-4-3），亦可在甲溝一側向近端作一縱形切口。將指甲皺襞游離掀起或向一側翻開，清除膿液及壞死組織后，置一引流條。單純的一側甲溝炎，可將一側甲側皺襞予以分離，切除部分指甲，以利膿液引流（圖21-4-4）。

2.甲溝炎擴散至甲下時，可在一側甲溝向近端作一縱切口，將一側甲后皺襞翻開，引流局部膿液后，再將指甲掀起并切除部分指甲（圖21-4-5），以達徹底引流甲下膿腫之目的。

3.有些病例，特別是有甲下膿腫時，如有必要可將整個指甲全部拔除，即先用尖刀的刀背將兩側的甲側皺囊和甲后皺囊從指甲剝離，再從指甲的游離緣掌側，緊貼指甲將指甲與其下的甲床分離，此時應注意不要損傷甲床及甲后皺襞下的指甲基質組織，以避免影響指甲的再生和出現指甲畸形。指甲充分游離后，可用止血鉗從遠端夾住指甲，從縱形方向將指甲拔除。

（三）膿性指頭炎

膿性指頭炎即拇指或手指指腹的皮下膿腫，是最多見的手部感染。它與其他部位皮下膿腫的區別是因為指腹部被許多纖維組織隔分成為一些小的間隙，炎癥的發展使之迅速出現劇烈疼痛和腫脹，如膿腫不能從掌側皮膚穿破，將向深部蔓延，波及骨、關節、腱鞘，甚至至手指背側（圖21-4-6）。

【適應證】

膿性指頭炎時，由于組織內壓很高，如不能及時切開減壓，將影響手指末節血液循環，可能導致末節手指壞死。手指明顯腫脹，出現跳動性疼痛應立即切開引流。

【麻醉和體位】

可行指神經阻滯麻醉。患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

1.手術切口

應注意：①避免指血管、神經的損傷；②切口不遺留殘疾性瘢痕；③足以探查遠端而不侵及腱鞘；④引流充分。采用手指側方切口，示、中、環指切口以其尺側為宜，拇指和小指則應在其橈側。

膿性指頭炎切開引流的關鍵是正確的切口選擇（圖21-4-7）：①指腹部魚口狀切口，對膿液引流有利，但掌面的軟組織瓣呈游離狀，易向近端退縮，致使指端呈階梯狀瘢痕形成。有時甚至出現末節指骨遠端外露，已不宜采用。②指端-側方的弧形切口，亦有魚口狀切口之弊，只在較為嚴重的感染病例采用。③兩側對穿引流切口，有損傷兩側指神經血管的危險，亦不宜采用。④單側橫切口可用于膿腫位置偏掌面者，但應注意避免損傷指神經。⑤掌側縱切口，膿腫位于偏掌側者多采用此切口，損傷神經血管的可能性小。⑥一側的縱切口，大多數膿性指頭炎病例多采用此切口引流。

2.手術方法

在膿腫較為表淺的一側，在指掌側約3mm處平行于指甲作一縱形切口，切口范圍要夠大，用止血鉗分離進入膿腔，應注意打開所有被膿液充滿的腔隙，使之充分引流，然后放置橡皮條引流（圖 21-4-8）。

（四）手指近、中節皮下膿腫

手指近、中節皮下的結締組織不像手指末節那樣致密，感染時，疼痛出現較晚，亦較輕，常使患者延遲就診。炎癥部位出現腫脹，根據其嚴重程度，炎癥可向掌側皮下、骨、關節、腱鞘及背側皮下擴散（圖10-4-9）。

【適應證】

膿腫形成即應切開引流。

【麻醉和體位】

臂叢神經阻滯麻醉為宜。患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

切開引流采用手指側正中切口，從血管神經束背側進入膿腔。徹底清除膿液和壞死組織后，放置引流條。注意勿損傷屈肌腱鞘，避免炎癥沿腱鞘擴散（圖 21-4-10）。

（五）化膿性腱鞘炎

腱鞘的化膿性感染可來自以下三個途徑：①腱鞘的直接損傷而致感染，特別是在指間橫紋處，腱鞘直接位于皮下；②鄰近組織的炎癥經淋巴、血管擴散而來，如膿性指頭炎、手指皮下感染、指蹼間隙感染等均可波及腱鞘；③個別病例來自全身性膿毒感染轉移。除全身癥狀外，腱鞘感染的局部癥狀明顯。腱鞘內由于張力增高，疼痛出現迅速而劇烈，且手指高度腫脹。整個腱鞘上均有明顯壓痛，特別是掌骨頭處腱鞘的近端更為明顯。手指主動、被動活動功能受限，特別是被動活動手指時，可引起劇烈疼痛。感染嚴重可致腱鞘和屈肌肌腱壞死，導致手指功能嚴重障礙。

化膿性腱鞘炎的炎癥主要是沿腱鞘向近端擴散，特別是拇指和小指，炎癥可迅速蔓延至手掌部的橈側和尺側滑液囊。炎癥也可向周圍擴散而波及鄰近的軟組織和骨、關節（圖21-4-11）。

【適應證】

本病一經確診，應盡早切開引流，并放置硅膠管定時沖洗。

【麻醉和體位】

臂叢神經阻滯麻醉。患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

1.在良好麻醉下，于手指中節一側作側正中切口，常規將血管神經束連同皮瓣掀向掌側，顯露腱鞘并予以切開。

2.再于掌橫紋相應之處作一橫切口，注意保護兩側的指總血管和神經。亦顯露切開腱鞘，放出膿液，用無菌生理鹽水將腱鞘內的炎性滲出物沖洗干凈。兩個切口內分別各放一硅膠管于腱鞘內，縫合傷口。

3.術后定時用生理鹽水沖洗，并注入抗菌藥物（圖21-4-12），待炎癥得到控制后，拔除硅膠管。如果發現肌腱已完全壞死，則應擴大切口，將壞死的肌腱和腱鞘予以切除，如能保留滑車者應盡量予以保留，以利于日后肌腱重建。

【術后處理】

術后患指應予以夾板固定，并將患肢抬高。除全身應用抗菌藥物外，腱鞘內沖洗每天2次，及時更換敷料，直至炎癥控制和消退。

（六）尺側和橈側滑囊炎

滑囊炎大多繼發于化膿性腱鞘炎，拇指的腱鞘感染擴散至橈側滑囊，小指腱鞘炎擴散至尺側滑囊。尺、橈側滑囊間交通或感染穿破兩個滑囊之間的一層薄壁，則兩個滑囊將同時發生感染，而形成為一個V形或馬蹄形膿腫（圖21-4-13）。

臨床上除化膿性腱鞘炎的表現外，受累的滑囊區出現炎癥表現，即感染的手指腱鞘明顯壓痛，手指紅腫處于屈曲位，伸展手指時引起劇烈疼痛。腫脹可達腕橫紋及手背，炎癥可迅速蔓延至前臂。橈側滑囊炎除拇指的癥狀外，還有魚際部的腫脹及壓痛。尺側滑囊炎則有小指、手掌及小魚際部腫脹及壓痛。

尺側和橈側滑囊炎多由化膿性腱鞘炎擴散而來，它的治療應與化膿性腱鞘炎聯系在一起，采用化膿性腱鞘炎所采用的沖洗治療方法。

【適應證】

本病一經確診，應盡早切開引流，并放置硅膠管定時沖洗。

【麻醉和體位】

臂叢神經阻滯麻醉。患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

1.尺側滑囊炎的手術

通過小指中節橈側一個小的側正中切口顯露腱鞘，切開腱鞘，打開尺側滑囊的遠側端，將一細硅膠管插入滑囊內。再于腕部尺側腕屈肌腱橈側作一縱切口，將該肌腱及尺動脈和尺神經一起向尺側牽開，將指深淺屈肌用向橈側牽開，顯露滑囊并將其切開，清除膿液，用生理鹽水從遠端向近端沖洗，然后將一硅膠管向遠端置于尺側滑囊近端，形成一個類似手指化膿性腱鞘炎時同樣的沖洗裝置。縫合傷口。

2.橈側滑囊炎的手術

其方法基本上與尺側滑囊炎相同，即在拇指尺側作一小切口，放一硅膠管進入滑囊遠側，通過腕部橈側腕屈肌腱尺側的縱切口，將指深、淺屈肌腱全部牽向尺側，于腕部橈側深面顯露拇長屈肌腱及橈側滑囊的遠端，切開滑囊清除膿液和沖洗干凈后，向遠端放入一硅膠管，同樣形成沖洗裝置。縫合手術切口。

【術后處理】

術后用夾板或石膏托固定患手，局部用抗炎藥物沖洗2～3天，全身應用抗炎藥物1周。拔除沖洗管后，立即開始手和手指的活動，以利其功能恢復。

（七）手部間隙感染

手部有幾個潛在的間隙，與感染關系密切的主要是掌部的四個間隙，即指蹼間隙、掌中間隙、魚際肌間隙和小魚際間隙，并且各具特點，應予以重視。

【適應證】

膿腫形成時，應立即切開引流。

【麻醉和體位】

臂叢神經阻滯麻醉。仰臥位，患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

1.指蹼間隙感染

指蹼間隙是指兩手指根部之間的疏松結締組織區，指蹼間隙感染又稱指間間隙感染。它是局部輕微創傷所致，也可由手指皮下感染或化膿性腱鞘炎蔓延而來。有時它作為掌深間隙感染的表現之一（圖21-4-14）。

主要表現為指蹼處明顯紅、腫、熱、痛，相鄰兩個手指呈分開狀（圖21-4-15），被動將兩個手指靠攏時可引起疼痛。感染可在單側沿血管神經束蔓延至掌中間隙或向背側至背側筋膜下。

【操作步驟】

于手掌遠側，相鄰兩個掌骨頭之間，膿腫之上作一橫切口（亦有人主張作縱切口）。切口應距指蹼邊緣一定距離，以免切口瘢痕攣縮而影響手指分開。由于切口兩側有指神經、血管通過，切開皮膚后，用血管鉗小心鈍性分離進入膿腔。然后逐漸擴大使其達到充分引流，清除膿液和壞死組織。如背側腫脹明顯，則有啞鈴狀膿腫的可能，還應在背側相應處加一切口，形成對穿性切口。

2.魚際間隙感染

魚際間隙感染可由局部創傷、拇指和示指的皮下膿腫或腱鞘炎以及橈側滑囊或掌中間隙感染蔓延而來。表現為魚際部及虎口處明顯紅腫，局部明顯壓痛，拇指處于外展位，內收功能障礙。被動活動拇、示指可引起劇烈疼痛。

【操作步驟】

魚際間隙感染切開引流的手術入路有多種，常用的有以下兩種（圖21-4-16）。

（1）魚際紋入路：

于手掌部鄰近及平行于魚際紋作切口，在切口的近端注意保護正中神經的掌皮支及返支。向深部采用鈍性分離，朝向拇收肌方向直達膿腔，在拇收肌遠側緣打開第1背側骨間肌間隙，清除膿液，沖洗后放置引流。

（2）背側縱切口入路：

在虎口背側，沿第1背側骨間肌橈側緣作一縱切口，在第1背側骨間肌與拇收肌之間向深部分離直達膿腔。清除膿液及沖洗后放置引流。

3.小魚際間隙感染

小魚際間隙感染可由局部刺傷或鄰近的皮下膿腫穿破所致，十分罕見。主要表現為小魚際部腫脹、壓痛。

小魚際間隙感染切開引流時切口位于手掌部尺側，小魚際的橈側緣，從近側掌橫紋平面至腕橫紋近端3cm。切開皮膚及小魚際筋膜，膿腫則直接位于其下，清除膿液并放置引流。

4.掌中間隙感染

掌中間隙包括掌中淺間隙和掌中深間隙，前者即掌腱膜與屈指肌腱之間，后者位于屈指肌腱與骨間肌之間。范圍從第3掌骨至第5掌骨。遠側經蚓狀肌管至指蹼間隙（見圖21-4-14），至第3～5掌指關節背側，近側經腕管與前臂掌側間隙相通。

這兩個間隙的感染目前已少見，可由附近的腱鞘感染擴散而致。表現為正常的掌心凹陷消失，皮膚緊張、蒼白，壓痛明顯。手背皮下疏松處常見明顯腫脹。

【操作步驟】

掌中間隙感染可通過指蹼間隙或手掌部入路引流。后者是在手掌部沿遠側掌橫紋在掌心作一弧形切口（圖21-4-17）。切開皮膚及掌腱膜，保護指神經血管及掌淺弓。以環指屈肌腱為標記，在該肌腱的橈側或尺側進入掌深間隙，到達膿腔，清潔膿液后放置引流。術后用夾板或石膏托將患手固定于功能位，引流條放置2～3天后拔除，定時更換敷料至傷口愈合。

5.骨髓炎

手部的骨髓炎最多見于手指末節，主要是由于膿性指頭炎和嚴重的甲溝炎侵及指骨所致。手指化膿性感染經治療感染難以消退和傷口長時不愈應疑有指骨骨髓炎的可能性。直接由手指末節的骨折、燒傷和壓砸傷而致的創傷性骨髓炎也較常見。由血源性引起的指骨骨髓炎罕見。除局部的炎癥表現外，早期出現骨質疏松，晚期出現死骨形成。

手部骨髓炎的治療應遵循身體其他部位骨髓炎的治療原則。早期大量抗菌藥物的應用，如炎癥仍無好轉，應刮除感染的骨和切除周圍損傷或壞死的組織。晚期切除感染的指骨以達根除感染可能是必要的，并且常可能需要截指以控制炎癥的蔓延和盡快恢復手的功能。

四、屈指肌腱鞘滑膜結核的手術治療

腕掌部腱鞘滑膜結核多為血源性，可表現為前臂遠段掌側及手掌部腫脹，局部有輕壓痛。觸之柔韌，按壓前臂遠端時，手掌可有傳導性波動感。滑膜增生腫大可壓迫正中神經引起腕管綜合征。大多數患者沒有明顯的原發灶，常因其缺乏特殊的體征而易誤診或延遲診斷。晚期可因膿腫穿破形成竇道，嚴重影響手指活動功能。

【適應證】

診斷明確，腱鞘滑膜增生明顯者；已有膿腫穿破、竇道形成，導致手部明顯功能障礙者均應行手術治療。如曾進行過全身性抗結核治療者，可在完成術前準備后即可手術。如術前未曾進行全身性抗結核治療者，術前應至少進行半個月以上的全身性抗結核治療。

【麻醉和體位】

臂叢神經阻滯麻醉。仰臥位，患肢外展置于手術臺旁的手術桌上。

【操作步驟】

1.切口。沿掌橫紋呈弧形至腕部，呈Z字形越過腕關節。再呈S形在前臂向近端延長（圖21-4-18（1））。

2.切開皮膚、皮下組織，向兩側適當游離掀起皮瓣。切開前臂深筋膜、腕橫韌帶和手部掌腱膜，顯露增厚的腱鞘滑膜組織和被病變滑膜組織所包繞的屈指肌腱。游離并牽開保護正中神經和尺神經（圖21-4-18（2））。

3.切開滑膜組織，其內有黃色的液體和許多米粒狀的顆粒。徹底切除增厚的病變的滑膜組織，將正中神經、尺神經、尺橈動脈和所有的屈肌腱游離加以保護。手掌部應注意保護掌淺弓和指神經（圖21-4-18（3））。

4.肌腱組織如有破壞斷裂，不影響手指主要功能者，可予以切除。手指活動的主要肌腱應采用交叉縫合、與鄰近正常肌腱側側縫合或肌腱移植予以修復。

5.仔細徹底止血，沖洗傷口。傷口內可放置0.2g異煙肼。縫合切口，一般情況下不需要放置引流。

【術后處理】

傷口處加壓包扎，石膏將腕關節及手指于功能位固定2～3周。拆除固定后開始進行腕關節、手指功能鍛煉。繼續進行全身性抗結核治療6個月以上。

（洪光祥）