第三節(jié)　手指關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)治療

一、拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療

拇指掌指關(guān)節(jié)為絞鏈關(guān)節(jié)，平均伸屈活動(dòng)范圍為10°～0°～60°，關(guān)節(jié)囊兩側(cè)各有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，即固有側(cè)副韌帶和副側(cè)副韌帶（圖21-3-1），以維持關(guān)節(jié)的被動(dòng)穩(wěn)定性。拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷多見于掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)，是手部最常見的韌帶損傷。易誤認(rèn)為拇指關(guān)節(jié)扭傷而延誤治療，造成側(cè)方負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致拇指對(duì)指力和精細(xì)指掐能力喪失。

拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)-側(cè)副韌帶損傷是由于拇指用力外展、旋轉(zhuǎn)和過伸所致，常發(fā)生于拇指張開時(shí)手部著地跌倒。由于多發(fā)生于滑雪跌倒時(shí)損傷所致，故本病又有“滑雪拇指”之稱。檢查傷手時(shí)，對(duì)抗按壓第1掌骨干時(shí)，拇指可向橈側(cè)過度偏斜（圖21-3-2），并伴有明顯的局部疼痛和壓痛。

根據(jù)其損傷的程度，拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷一般可分為三種類型：①韌帶遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)處斷裂；②韌帶伴遠(yuǎn)側(cè)小骨片撕脫；③韌帶中間斷裂（圖21-3-3）。

【適應(yīng)證】

拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)-側(cè)副韌帶損傷一經(jīng)確診，由于其引起手指功能障礙和疼痛，即應(yīng)手術(shù)治療。其手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)韌帶損傷的情況而定。

1.新鮮損傷時(shí)，如為韌帶中間斷裂，可采用韌帶縫合術(shù)，而對(duì)于韌帶遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)撕裂或帶有小骨片撕脫者，可采用鋼絲抽出縫合法予以修復(fù)。對(duì)于帶有小骨片的遠(yuǎn)側(cè)韌帶撕裂，還可采用克氏針固定，并可用克氏針將掌指關(guān)節(jié)行臨時(shí)固定，以利韌帶愈合或用一枚微型螺釘將撕脫的小骨片連同韌帶固定到骨片撕脫處（圖21-3-4）。

2.陳舊性韌帶損傷可用自體肌腱移植，于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行8形韌帶成形術(shù)或用一筋膜片移植修復(fù)（圖21-3-5）。而關(guān)節(jié)進(jìn)行性、疼痛性、畸形關(guān)節(jié)炎伴活動(dòng)時(shí)不穩(wěn)定者，可行關(guān)節(jié)固定術(shù)，將掌指關(guān)節(jié)固定于屈曲20°位。

【麻醉和體位】

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)旁的手術(shù)桌上。

【操作步驟】

1.拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)（圖21-3-6）

（1）切口：拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏背面弧形切口，從近節(jié)指骨中部至掌骨頭近側(cè)，長3～4cm。

（2）切開皮膚、皮下組織，保護(hù)行走于切口內(nèi)的橈神經(jīng)分支。縱形切開拇收肌腱，于其深面顯露斷裂的側(cè)副韌帶，一般多見于韌帶的中部和遠(yuǎn)側(cè)。

（3）于近節(jié)指骨基底部尺側(cè)剝離其骨膜，用鑿子造成一粗糙面。

（4）用骨鉆從其尺側(cè)斜向橈側(cè)于近節(jié)指骨形成一骨隧道。

（5）采用鋼絲抽出縫合法縫合斷裂的韌帶，并將縫合的鋼絲從已鉆的骨孔，從尺側(cè)引向近節(jié)指骨橈側(cè)，抽出鋼絲于切口近側(cè)穿出皮膚。

（6）于一紐扣上拉緊并結(jié)扎縫合的鋼絲，使撕脫的側(cè)副韌帶固定于近節(jié)指骨基部的骨粗糙面處，然后縫合拇收肌腱及皮膚。

2.肌腱移植拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶重建術(shù)

（1）手術(shù)切口和韌帶的顯露同拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)。

（2）術(shù)中見斷裂的韌帶已無法直接修復(fù)，則于同側(cè)前臂切取掌長肌腱作移植備用。

（3）顯露第1掌骨頭和近節(jié)指骨基底部，于第1掌骨頸部和近節(jié)指骨基底部尺側(cè)，從背側(cè)向掌側(cè)各鉆一骨孔，將移植的掌長肌腱穿過骨孔，于掌指關(guān)節(jié)處予以交叉，再將兩端拉緊縫合（圖21-3-5）。

【術(shù)后處理】

術(shù)后用前臂石膏托將拇指掌指關(guān)節(jié)于內(nèi)收位固定4～5周，小骨片撕脫而用鋼絲抽出縫合法或克氏針或微型螺絲釘行骨固定者，術(shù)后固定6周。于拆除石膏托時(shí)，拔除抽出鋼絲，開始進(jìn)行拇指功能鍛煉。

二、指間關(guān)節(jié)掌板損傷的手術(shù)治療

指間關(guān)節(jié)扭傷或關(guān)節(jié)脫位，可致側(cè)副韌帶和掌板損傷，特別是在指間關(guān)節(jié)呈過伸位受外力作用時(shí)，易導(dǎo)致掌板損傷。掌板損傷可單獨(dú)存在，亦可與側(cè)副韌帶損傷同時(shí)存在。掌板損傷可致指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響手指的功能。

掌板損傷的類型基本上與側(cè)副韌帶損傷相同，所受外力的不同可形成以下3種類型：①掌板近端止點(diǎn)處斷裂；②掌板遠(yuǎn)止點(diǎn)處斷裂；③遠(yuǎn)端止點(diǎn)處撕脫骨折（圖21-3-7）。根據(jù)掌板損傷的類型不同，可分別采用以下手術(shù)方法予以治療。

（一）鋼絲抽出縫合法

【適應(yīng)證】

本法適用于掌板遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折。

【麻醉和體位】

指掌側(cè)總神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)旁的手術(shù)桌上。

【手術(shù)步驟】

以指間關(guān)節(jié)為中心，于指掌側(cè)做弧形切口。切開皮膚、皮下組織，分離牽開皮瓣。顯露并切開屈肌腱鞘，牽開屈指肌腱，即可顯露撕脫的掌板。用Bunnell鋼絲抽出縫合法將掌板連同撕脫的骨片固定到中節(jié)指骨的基底部（圖21-3-8）。

【術(shù)后處理】

術(shù)后將手指指間關(guān)節(jié)于屈曲約20°位固定，4～6周根據(jù)情況抽除鋼絲，進(jìn)行手指活動(dòng)功能鍛煉。

（二）肌腱移植法（Adams法）

【適應(yīng)證】

本法適用于掌板損傷嚴(yán)重，無法自身修復(fù)者。

【麻醉和體位】

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)旁的手術(shù)桌上。

【手術(shù)步驟】

以指間關(guān)節(jié)為中心，于指掌側(cè)做弧形切口。切開皮膚、皮下組織，分離牽開皮瓣。顯露并切開屈肌腱鞘，牽開屈指肌腱，即可顯露掌板，見掌板無法自身修復(fù)。即于近節(jié)指骨頸及中節(jié)指骨基底部分別橫形鉆孔，并于同側(cè)前臂切取掌長肌腱，將切取的掌長肌腱經(jīng)過鉆孔于指間關(guān)節(jié)掌側(cè)交叉，于指間關(guān)節(jié)屈曲30°位予以縫合固定（圖21-3-9）。

【術(shù)后處理】

術(shù)后將手指指間關(guān)節(jié)于屈曲約30°位固定，3周拆除固定進(jìn)行手指活動(dòng)功能鍛煉。

（三）肌腱固定法（圖21-3-10）

【適應(yīng)證】

本法適用于掌板損傷嚴(yán)重，無法自身修復(fù)者。

【麻醉和體位】

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)旁的手術(shù)桌上。

【手術(shù)步驟】

1.Curtis法

以指間關(guān)節(jié)為中心，于指掌側(cè)做弧形切口。切開皮膚、皮下組織，分離牽開皮瓣。顯露并切開屈肌腱鞘，牽開屈指肌腱，即可顯露掌板。將一側(cè)指淺屈肌腱于分叉處切斷，穿過近節(jié)指骨頸的鉆孔，用Bunnell鋼絲抽出縫合法予以固定。

2.Swanson法

切口與掌板顯露同Curtis法，于近節(jié)指骨頸前方鉆孔。不切斷指淺屈肌腱，于指間關(guān)節(jié)屈曲30°位，于鉆孔平面，用Bunnell鋼絲抽出縫合法將指淺屈肌腱固定在指骨鉆孔內(nèi)。

【術(shù)后處理】

術(shù)后將手指指間關(guān)節(jié)于屈曲約30°位固定，3～4周抽除鋼絲，進(jìn)行手指活動(dòng)功能鍛煉。

（洪光祥）