第二節　廣泛性焦慮障礙

【案例】

男性，56歲，已婚，工程師。主訴:反復緊張不安、心悸不適20余年。患者20余年可能因家里經濟負擔重、工作壓力大，逐漸出現緊張焦慮，似乎有不好的事情要發生，坐立不安，注意力難以集中，心悸，心慌，失眠，入睡困難，夢多，無法工作，電視也看不進去，感到難受，嚴重時想一死了之。當時在當地醫院給予阿米替林口服治療，劑量不詳，治療半月后癥狀緩解，恢復如常，阿米替林維持治療半年后自行停藥。近2月無明顯誘因病情復發，表現基本同上，擔心自己的病情嚴重治不好，整日憂心忡忡，愁眉不展，反復向醫生訴說自己的病情，感到心悸、氣短、頭昏，擔心自己有心臟病，3天前割腕企圖自殺，次日清晨被家屬發現送醫院包扎縫合。問起割腕的原因，說是心里難受，感到痛苦，同時胡思亂想，覺得自己的病好不了了，所以才想到要自殺。經家屬和醫生反復勸說，患者暫時放下自殺的念頭，決定配合治療。

一、概述

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)是最常見的焦慮障礙，在成人中的終生患病率為4.1%～6.6%，女性患者約為男性患者的兩倍。GAD多緩慢起病，盡管部分患者可自行緩解，但多反復發作，病程呈慢性化。GAD患者治療意愿不強，很多“慢性憂慮”的患者很少尋求精神科服務，也有部分患者因軀體不適而認為是患有某種軀體疾病輾轉于臨床內、外科檢查治療;在明確診斷本病之前很多患者的癥狀已存在多年。國內外的研究顯示大部分患者合并至少一種其他的精神障礙，如社交焦慮、驚恐障礙、強迫癥、心境障礙、酒精或物質依賴等。合并抑郁的患者自殺風險明顯增高。

GAD的主要臨床特點是持久的、過分地對各種事情的焦慮和擔心，焦慮指向具有“廣泛性”，患者難以控制，因難以忍受而感到痛苦;且患者有軀體癥狀，包括煩躁、坐立不安、容易疲乏、不能集中注意或者頭腦空白、易激惹、肌肉緊張、睡眠障礙、心悸、多汗、頭暈等。

二、病因

(一)遺傳因素

本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。遺傳Noyes等(1987)報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風險率為19.5%，而正常對照組的親屬廣泛性焦慮障礙患病風險率為3.5%。Torgersen(1983)的雙生子研究未能發現廣泛性焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等(1992)報告廣泛性焦慮障礙的一組女性雙生子。

(二)生化因素

基于苯二氮類常用于治療廣泛焦慮性障礙取得良好的效果，提示腦內苯二氮受體系統異常可能為焦慮的生物學基礎。苯二氮受體的濃度以枕葉為最高，提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常。一些腦功能顯像研究發現本病患者枕葉有異常存在。臨床前和臨床腦顯像表明各種類型焦慮和應激反應還涉及邊緣葉、基底節和前額葉。非苯二氮類抗焦慮劑丁螺環酮為5-HT1A激動劑，治療廣泛性焦慮障礙有效，表明5-羥色胺系統對廣泛性焦慮障礙發病有重要作用。

(三)心理因素

弗洛伊德認為焦慮是一種生理的緊張狀態，起源于未獲得解決的無意識沖突。自我不能運用有效的防御機制，便會導致病理性焦慮。貝克的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應。信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關。焦慮患者還感到他無力對付威脅。對環境不能控制是使焦慮持續下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區別開來，認為廣泛性焦慮障礙的特征在于對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼。Noyes等(1987)報告，約1/3廣泛性焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見者為依賴型人格障礙。

三、臨床表現

(一)臨床癥狀

1.精神性焦慮

焦慮癥狀的核心是精神上的過分擔心。有的患者表現自由浮動性焦慮(free-floating anxiety)，患者不能明確意識到他擔心的對象或內容，只是感到提心吊膽、惶恐不安的體驗，總好像有最壞的事情要發生;有的患者表現對現實生活中可能會發生的事情擔心、煩惱，其程度與現實不符，即預期焦慮(apprehensive expectation)，如擔心自己的病很嚴重治不好怎么辦，家人外出是否有危險，孩子找不到工作怎么辦等等。患者還可表現為注意力集中困難;對外界刺激敏感，易出現驚跳反應;入睡困難，睡中易醒，情緒易激惹。

2.軀體性焦慮

(1)肌肉緊張:

患者感到一組或多組肌肉有不舒服的緊張感，甚至肌肉酸痛感，多見于頸部、肩背部、胸部肌肉，有的患者有緊張性頭痛，還有的患者表現肢體震顫、語音發顫。

(2)運動性不安:

患者表現坐立不安，不停地來回走動，搓手頓足，無目的的小動作增多。

3.自主神經功能紊亂

表現胸悶氣短、心悸心慌、頭痛頭暈、皮膚潮紅、出汗或蒼白、胃部不適、惡心、腹痛腹脹、便秘或腹瀉、尿急尿頻等。有的患者有陽痿、早泄、性欲缺乏、月經紊亂等癥狀。

(二)臨床檢查與評估

GAD患者可見焦慮面容，有的患者表現血壓升高、心率快、肢體震顫、腱反射活躍。可以采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)，測查焦慮的嚴重程度，監測病情變化，評估治療效果。HAMA總分≥14分提示肯定有焦慮，≥21分提示有明顯焦慮，≥29分提示為嚴重焦慮，如HAMA總分小于7分，則沒有焦慮癥狀。SAS量表的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

四、診斷標準

DSM-5關于廣泛性焦慮障礙的診斷標準:

A.至少六個月以上的多數時間里，對許多事件或活動(諸如工作或學習成績等)過度的焦慮和擔心(預期焦慮)。

B.患者自覺很難控制這種擔憂。

C.焦慮和擔心伴隨以下六個癥狀中的三項或者三項以上(至少有些癥狀在過去的六個月的多數時間存在)，但在兒童可以只有一項:

1.坐立不安或感覺緊張、煩躁。

2.容易疲勞。

3.注意力難以集中或頭腦一片空白。

4.易激惹。

5.肌肉緊張。

6.睡眠障礙，如入睡困難或無法入睡、易醒、睡眠質量不滿意等。

D.焦慮、擔心或軀體癥狀導致臨床上明顯的痛苦或社交、職業能力、其他重要功能領域的損害。

E.這種障礙不能歸因于某種物質的生理效應(如藥物濫用、藥物)或其他軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)。

F.這種障礙不能更好地被其他精神障礙解釋(如驚恐障礙中對驚恐發作的焦慮或擔心、社交焦慮障礙中對負面評價的焦慮或擔心、強迫癥中對臟東西或強迫觀念的焦慮或擔心、分離性焦慮障礙中對與依戀的對象分離的焦慮或擔心、創傷后應激障礙對創傷事件有關的回憶的焦慮或擔心、神經性厭食對體重增加的焦慮或擔心、軀體化障礙對軀體不適的焦慮或擔心、軀體變形障礙對感覺到的身體的缺陷的焦慮或擔心、疑病癥對罹患重病的焦慮或擔心、精神分裂癥或妄想障礙中對妄想的內容的焦慮或擔心)。

五、診斷與鑒別標準

(一)診斷要點

患者在6個月以上的大部分時間里存在焦慮癥狀，包括:

1.擔心、焦慮、恐慌。

2.運動性不安、坐臥不寧、顫抖、無法放松。

3.自主神經功能紊亂癥狀。

(二)鑒別診斷

1.軀體疾病所導致的焦慮　甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、系統性紅斑狼瘡等疾病均可表現焦慮癥狀，需要作相應的檢查排除該類疾病。

2.某些藥物如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、抗精神病藥物等以及精神活性物質的使用或戒斷可引起焦慮癥狀，需要詢問患者的用藥情況，以資鑒別。

3.其他精神障礙，如心境障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、強迫癥、創傷后應激障礙、疑病癥、精神分裂癥或妄想障礙等都可以有焦慮癥狀，要區分焦慮癥狀是否繼發于其他的精神癥狀、或是與服用的精神藥物有關、焦慮癥狀是否僅出現于上述精神障礙過程中，以幫助鑒別。

抑郁障礙和GAD常常有癥狀重疊，GAD患者可能有輕中度的抑郁癥狀，抑郁癥患者常常有焦慮癥狀;但抑郁癥患者的抑郁癥狀是原發性的、且先于焦慮癥狀出現或與焦慮癥狀同時出現，抑郁的程度較重;而GAD患者的抑郁癥狀一般較焦慮癥狀晚，多是由于焦慮癥狀使患者感到痛苦繼而出現抑郁情緒，其程度多為輕度或中度;可以分別評估抑郁和焦慮癥狀的嚴重程度，了解兩組癥狀的發生時間和癥狀轉歸過程，以幫助鑒別。也有抑郁癥患者焦慮癥狀的程度、病程符合GAD的診斷標準，可以作共病的診斷。

六、治療

(一)治療原則

GAD是一種慢性、容易復發的疾病，在急性期治療控制癥狀后，需要繼續鞏固和維持治療以預防復燃或復發，鞏固期治療2～6個月，維持治療至少12個月。藥物治療和心理治療均有效，兩者合用有助于更好地改善預后。

(二)心理治療

1.支持性心理治療

幫助患者了解疾病的性質、正確認識焦慮的臨床癥狀，討論可能有關的社會心理因素的影響，對患者給予健康指導，鼓勵其參加體育鍛煉，盡量避免過分地關注癥狀，也可以指導患者進行放松訓練。

2.認知行為治療

發現患者的認知偏差和認知歪曲，例如過分高估負性生活事件發生的可能性，尤其是與自己及家人有關的事情;過分戲劇化或災難化地想象時間的不良后果。治療師幫助患者分析和認識其歪曲的認知，進行認知重建。

(三)藥物治療

1.苯二氮類藥物(BDZ)

如前所述的阿普唑侖、氯硝西泮等能快速緩解患者的焦慮癥狀，但長期使用可能導致藥物依賴;因此臨床上常在治療早期與抗抑郁劑合用2～4周，然后逐漸停用。很少單獨用BDZ類藥物長期治療GAD。

2.抗抑郁劑

5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如帕羅西汀、氟西汀、艾司西酞普蘭;5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)如文拉法新、度洛西汀等均可用于治療GAD;三環類抗抑郁劑(TCA)如丙米嗪、阿米替林等也有較好的療效，但因其抗膽堿能不良反應及心臟毒性作用，目前在臨床上較少使用。

3.其他藥物

β受體阻斷劑普萘洛爾具有抗焦慮的作用，尤其對于自主神經功能紊亂的軀體癥狀如心悸、心動過速等有效。5-HT1A受體部分激動劑丁螺環酮、坦度螺酮，也可用于GAD的治療，沒有鎮靜、肌松、乙醇增效和濫用等苯二氮類藥物的不良反應，一般用藥1周后逐漸起效。氟哌噻噸/美利曲辛(黛力新)也有抗焦慮的作用，但不宜長期使用。