第六回　產后痛妙用新加湯，調營衛桂枝第一方

不知不覺又是一周過去了，這天清晨，仲小依和席建中剛整理好診室。推開門進來一老一少兩位女性。

“小大夫你們早！我們又來了?！蹦觊L的老婦人開口了。

仲小依定睛一看，原來是一周前因汗出不止就診的女患者和她的婆婆。

“上次的藥效果非常好，我吃了兩劑汗就基本上止住了，再吃了幾劑關節冷也不明顯了，”年輕女性細聲細語地說，“但是現在周身關節仍然常隱隱地作痛，尤其是晚上躺在床上的時候，覺得腿怎么放都不舒服，而且有時小腹也有些綿綿作痛。所以這次想再吃點中藥，看能不能徹底地治愈?！?/p>

仲小依見郭教授還沒有來，便認真地開始搜集病史，寫起門診病歷來：

主訴：產后關節及小腹隱痛1周。

現病史：患者新產后3周，一周前因調攝不慎而外感，出現汗出不止，伴惡寒、頭痛、四肢關節冷痛等表現。服用中藥桂枝加附子湯后汗出已止，惡寒、頭痛等外感癥狀亦消失，關節冷也基本消除。刻下患者僅余關節隱痛，時伴小腹隱痛，夜間為甚，納寐安，二便調暢。

席建中也完成了體格檢查，又對病史做了補充。查體：關節部位皮膚溫度正常，無觸痛，腹軟無壓痛。舌質淡，苔薄白，脈細弱。

郭教授這時步履矯健地踱了進來，滿意地看著兩個弟子寫的病歷：“這個病人該怎么下診斷呢？”

“首先要排除風濕類疾患，患者可以進行相應的檢查，如查血沉、抗‘O’、類風濕因子等?！毕ㄖ杏謸屩l言，“但病人關節局部未見明顯異常，似乎得風濕疾患的可能性不大?！?/p>

“患者主癥為關節疼痛，似應屬于中醫‘痹證’的范疇，但患者的表現和病因等卻又與《中醫內科學》中‘風寒濕三氣雜至，合而為痹’的痹證存在明顯的不同?！敝傩∫莱烈鞯?。

“說得非常好！”郭教授應道，“中醫的病名多是從癥狀入手進行診斷的，所以有時類似的疾病間必須要進行必要的鑒別，才能給出正確的診斷。而在中醫學兩千多年的發展歷史中，隨著醫學對疾病認識的深入，其病名內涵有時也在不斷地發生著變化。如張仲景在《金匱要略》中并沒有使用‘痹證’這一病名，與今天痹證類似的病癥均散見于‘濕病’和‘歷節’病篇中。但是，張仲景在《金匱要略》中又提出了‘血痹’這一病名，它是由于機體氣血不足，加被微風所引起的以肢體局部麻木為主癥的一種病證。雖然仲景將血痹稱為‘痹’，且血痹與痹證的病位都涉及皮膚、肌肉、關節，但是前者病因病機是以氣血不足為主，與痹證的邪自外來有著本質的區別。因此，仲景創制了黃芪桂枝五物湯來補氣通陽、和營祛風治療本病。”

“今天這個病人，她的癥狀與‘痹證’類似，在病因病機上又與‘血痹’有著千絲萬縷的聯系。該患者新產過后，氣血大虧，復外感風寒之邪，出現肌表、關節等不適。現雖然經過施治外感癥狀已基本解除，但仍有四肢關節、小腹隱痛。其痛綿綿，故主以虛，即中醫所謂的‘不榮則痛’，系氣血不能濡養筋脈、關節所致?！?/p>

“那我們是否可以使用黃芪桂枝五物湯來治療這個患者呢？”席建中搶著問。

“黃芪桂枝五物湯中以桂枝湯為主調營衛、和氣血，加黃芪更能增加補氣之力，應該可以的?！敝傩∫傈c著頭。

“病人的確可以使用這個方子加減治療，但黃芪桂枝五物湯證的主癥為脈微、肌膚不仁，與病人的主癥不完全符合，所以我們還可以有更好的選擇?！惫淌诮舆^了話茬，“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之（62）。很明顯，病人脈弱、關節及小腹痛的主癥均與新加湯相符，因此桂枝新加湯更適合這個病人?！?/p>

“是啊，經方運用，須講究方證相合，方為至當。”仲小依暗暗佩服郭教授深厚的中醫功底。

“桂枝湯只是個治感冒的方子，為什么只經過小小的調整就可以治療這么多內傷的病癥??？”席建中感到有些困惑。

“桂枝湯為仲景群方之冠，雖然藥僅五味，但配伍卻非常精當。方中桂枝發汗解肌，芍藥益陰和營斂汗，二者一陰一陽，調和表之營衛；再加生姜助桂枝以解表，大棗助芍藥以養血益陰，且二者配伍又有調脾胃、滋化源之功，可調和在里之營衛氣血；更妙在于甘草二兩，合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，可以助陰化陽。諸藥合用，共奏調營衛、和氣血之功?！惫淌陬D了頓接著說，“因此，桂枝湯走表可以和營衛而解肌，走里可以調氣血而和陰陽。要用桂枝湯解表，須遵仲景調護之法，服后溫覆，啜熱粥取汗，以助藥力走表。如不啜粥，則桂枝湯可調和經絡之營衛氣血，如黃芪桂枝五物湯、桂枝新加湯諸劑。若桂枝湯與飴糖等甘溫守中的藥物合用，又能調和臟腑之氣血陰陽，如小建中湯即是如此。”

“原來周揚俊說‘桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽?！v的這個道理啊?！敝傩∫琅闹X袋說。

“老師，您說的營衛氣血陰陽都把我搞糊涂了，能講一下它們之間的聯系與區別嗎？”席建中滿臉迷茫的樣子。

“營衛都是氣的組成部分，為水谷精微所化生。營行脈中，衛行脈外。營衛二氣體現了中醫學中的‘氣’又可以再分陰陽：衛氣行于外，故又稱為‘衛陽’；營氣行于脈中，又常常被稱為‘營陰’。營衛二氣相伴而行，對于防御外邪、調節汗孔開闔、保持體溫恒定、維持睡眠節律等具有重要作用。由于營在脈中，故又與血關系密切。營與血的關系，主要體現了氣血之間相互轉化，營能夠化血，如《靈樞·邪客》說‘營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！瑫r，血又是營的物質基礎和載體，血虛必然營虧?？傊瑺I衛氣血這四個概念，盡管在中醫學中有著截然不同的定義，但其實四者卻是相互聯系、密不可分的。調營衛不可脫離氣血，和氣血又必然影響到營衛。氣屬陽，血屬陰；在氣的概念中，衛氣屬陽，營氣屬陰。從這個角度來看，調節營衛氣血，就是調和陰陽?！?/p>