第七節(jié)　腹部外科術(shù)后疼痛治療

手術(shù)后疼痛（postoperative pain），簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床上常見和最需緊急處理的急性疼痛。手術(shù)后疼痛可增加氧消耗，導(dǎo)致短期內(nèi)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及代謝，心理、精神的不良影響。術(shù)后痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。CPSP形成的易發(fā)因素很多，其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。美國疼痛學(xué)會在1995年提出，應(yīng)將疼痛列為與呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征。因此，手術(shù)后有效的疼痛治療，不但可減輕患者的痛苦，也有利于疾病的康復(fù)，有巨大的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

一、術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)觀念與現(xiàn)代積極治療

術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)方法是按需間斷肌注哌替啶或嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物。而現(xiàn)代 “積極”的鎮(zhèn)痛方法是指盡可能完善地控制術(shù)后疼痛，包括：術(shù)前準(zhǔn)備、患者參與鎮(zhèn)痛方法的選擇、常規(guī)疼痛評估、使用新型鎮(zhèn)痛裝置和技術(shù)如患者自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛以及持續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。疼痛治療除了技術(shù)的問題之外，改變傳統(tǒng)觀念，提高對鎮(zhèn)痛意義的認(rèn)識顯得十分重要。

二、腹部外科圍術(shù)期疼痛處理的目的和基本原則

目的：采取最有效的鎮(zhèn)痛方法以減少創(chuàng)傷應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛，利于患者盡早恢復(fù)活動，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者胃腸功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間。基本原則：①根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)，主動預(yù)防性用藥防治術(shù)后疼痛；②合理復(fù)合應(yīng)用不同種類的鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物劑量；③鎮(zhèn)痛藥物需求個體差異大，疼痛治療用藥應(yīng)從最小有效劑量開始，做到用藥個體化；④應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，應(yīng)觀察和檢查手術(shù)部位情況，明確疼痛原因，避免因疼痛治療掩蓋并發(fā)癥的觀察。

三、腹部外科圍術(shù)期疼痛治療的規(guī)范管理

外科醫(yī)師要明確外科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的意義，了解鎮(zhèn)痛基本藥物的用途及優(yōu)缺點(diǎn)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)由團(tuán)隊(duì)完成，這一團(tuán)隊(duì)需包括普通外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科和護(hù)士等參加的急性疼痛管理組（Acute Pain Service，APS），能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。通過多學(xué)科綜合診治（multidisciplinary team，MDT）指導(dǎo)患者的鎮(zhèn)痛過程，使圍術(shù)期鎮(zhèn)痛更加科學(xué)化和規(guī)范化，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，讓患者獲得最佳的治療效果。

該團(tuán)隊(duì)使圍術(shù)期疼痛處理涵蓋患者的術(shù)前評估、術(shù)中和術(shù)后管理，由于主管的麻醉醫(yī)師涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各階段，因而麻醉醫(yī)師的參與不可缺少。建議病房鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長、醫(yī)師以及護(hù)士組成，主管醫(yī)師和主管護(hù)士是病房術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理的直接責(zé)任人。

主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂治療方案，下達(dá)醫(yī)囑；主管護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛評估、患者教育、鎮(zhèn)痛實(shí)施以及治療效果的評估。主管護(hù)士職責(zé)是與醫(yī)師共同完成患者疼痛狀態(tài)評估，具體落實(shí)鎮(zhèn)痛措施，與其他專業(yè)人員協(xié)作以及教育和指導(dǎo)患者與家屬。麻醉和外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)疼痛管理實(shí)施效果，對方案進(jìn)行完善、修正及補(bǔ)充，常規(guī)分析并記錄疼痛管理效果及藥物不良反應(yīng)情況。

四、腹部外科術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括經(jīng)不同途徑給予某些鎮(zhèn)痛藥物（如全身用藥，口服、靜脈、肌肉、皮下注射給藥，硬膜外給藥等），采用機(jī)械（物理療法）、電刺激及心理治療等技術(shù)（表1-7-1），常用藥物見表1-7-2。

五、腹部外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的新理念

近年來在脊髓水平的研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)傷害性刺激可能導(dǎo)致神經(jīng)元的基因改變。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛從而有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。動物疼痛模型研究表明，疼痛刺激會引起脊髓和腦內(nèi)的疼痛傳遞增強(qiáng)，最終導(dǎo)致對疼痛的感知提高；這種 “上調(diào)”和 “中樞敏化”現(xiàn)象在脊髓中也同樣存在，將導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇，甚至形成慢性疼痛綜合征。因此，現(xiàn)在的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅僅是術(shù)后鎮(zhèn)痛，而是以緩解手術(shù)帶來的軀體疼痛和防止手術(shù)事件帶來的精神焦慮、恐懼等不良反應(yīng)以及防止外周和中樞敏化的發(fā)生為目的的一系列醫(yī)療行為。具體包括：術(shù)前準(zhǔn)備、病人參與鎮(zhèn)痛方法的選擇、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用（使用新型的鎮(zhèn)痛裝置和技術(shù)、硬膜外鎮(zhèn)痛以及持續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、針灸輔助鎮(zhèn)痛等）。

（一）超前鎮(zhèn)痛

外科手術(shù)所致疼痛主要有生理性疼痛與病理性疼痛，手術(shù)造成的局部組織損傷可以直接誘導(dǎo)或通過釋放細(xì)胞因子、有絲分裂原和生長因子引起炎癥反應(yīng)，這些細(xì)胞因子具有很強(qiáng)的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)致痛作用，同時還可刺激環(huán)氧酶-2（cyclo-oxygen-ase，COX-2）以及前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）等大量釋放，促使炎癥性疼痛的發(fā)生，這些致痛介質(zhì)作用于外周傷害性感受器，使其被激活形成中樞敏化和外周敏化。這些傷害性感受器是一些細(xì)小的感覺神經(jīng)末梢的分支，當(dāng)局部組織損傷和炎癥激活傷害性感受器，使其敏感化，導(dǎo)致閾值降低和對超閾值的反應(yīng)性增強(qiáng)（痛覺過敏），表現(xiàn)為對傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低的 “痛覺過敏”和非痛刺激（如觸摸）引起的“觸誘發(fā)痛”，以及在炎癥區(qū)域有 “自發(fā)痛”。炎癥性 “痛覺過敏”包括損傷區(qū)的原發(fā)痛和損傷區(qū)周圍的繼發(fā)痛。因此痛覺過敏是術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)注點(diǎn)之一。為防止痛覺過敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即 “超前鎮(zhèn)痛”。所謂 “超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前，是持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)的形成，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段，術(shù)后疼痛才真正得到顯著改善。目前大多在術(shù)前選用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。

（二）多模式鎮(zhèn)痛

迄今為止，尚無任何藥物能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生副作用。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比，是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。在胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選治療方法。治療流程參見圖1-7-1。

六、多模式鎮(zhèn)痛在腹部外科的應(yīng)用

（一）鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)合應(yīng)用

由于鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，沒有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)，將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，可以提高對藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)。在胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)，基礎(chǔ)用藥為阿片類藥物和非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。對乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，除有抑制中樞的COX外，還有抑制下行的5-羥色胺（5-HT）能通路和抑制中樞一氧化氮（NO）合成的作用。單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效，與阿片類（opioids）或曲馬多（tramadol）或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6小時口服6～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過2000mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬（ibuprofen）、雙氯芬酸（diclofenac）、美洛昔康（meloxicam）、塞來昔布（celecoxib）和氯諾昔康（lornoxicam）；注射藥物有氟比諾芬酯（flerbiprofen）、帕瑞昔布（parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）、氯諾昔康等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用時間（表1-7-3、表1-7-4）。

COX抑制劑均有 “封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物復(fù)合泵注給藥，維持有效藥物濃度。此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。

（二）鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

指局部麻醉藥切口浸潤、區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）、病人自控鎮(zhèn)痛（patient conteolled analgesin，PCA）的聯(lián)合應(yīng)用。患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低。對于中、重度疼痛，鎮(zhèn)痛應(yīng)以PCA技術(shù)為基礎(chǔ)，并輔以其他方法。

局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等三大類型。外周神經(jīng)上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。臨床上椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局部藥和阿片類藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并降低每種藥物的毒性；而在區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干及局部浸潤時仍以單用局部麻醉藥為主。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部麻醉藥有：布比卡因（bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、羅哌卡因（levobupivacaine）和氯普魯卡因（chloroprocaine）。布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是 “運(yùn)動感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度（0.0625%～0.15%）對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運(yùn)動感覺分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60mg。

1.病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）

PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊（彈丸）劑量及時控制暴發(fā)痛，并有用藥個體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。

（1）PCA常用參數(shù)：

PCA需設(shè)置負(fù)荷劑量（loading dose），術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達(dá)到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，且不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時間長的鎮(zhèn)痛藥物，起超前鎮(zhèn)痛和覆蓋手術(shù)后即刻痛的作用。持續(xù)劑量（continous dose）或背景劑量（background dose），保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂容性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)該不用恒定的背景劑量或僅用低劑量。單次注射劑量（bolus dose），使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10～1/15。鎖定時間（lockout time），保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大使用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。有的鎮(zhèn)痛泵設(shè)定1小時限量（如嗎啡10～12mg），4小時限量等。PCA的鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否達(dá)到最大鎮(zhèn)痛作用、最小副作用來評定。包括：VAS 0～1，鎮(zhèn)靜評分0～1，無明顯運(yùn)動阻滯，副作用輕微或缺如，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物，患者評價滿意度高。

（2）PCA常用給藥途徑：

根據(jù)不同給藥途徑分為：靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）。

1）PCIA：

采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛）和曲馬多。在急性傷害性疼痛阿片類藥物的強(qiáng)度有相對效價比：哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羥考酮10mg≈布托啡諾2mg≈地佐辛10mg。常用PICA藥物的推薦方案（表 1-7-5）。

NSAIDs有封頂效應(yīng)，且不適合于分次給藥。但阿片類藥物應(yīng)分次給予負(fù)荷劑量，給藥后應(yīng)觀察5～10分鐘，并酌情重復(fù)此量至NRS評分<4分。

2）PCEA

適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因和等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。舒芬太尼 0.3～0.6μg/ml與 0.0625%～0.125%羅哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因全劑，能達(dá)到鎮(zhèn)痛而不影響運(yùn)動功能（表1-7-6）。

3）PCSA

適用于靜脈穿刺困難的病人。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80%。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PICA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。

2.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）和針刺鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

TENS可以用于某些術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛，即將電極貼在疼痛部位（可以是切口的任一邊），施以低壓電刺激達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；TENS原理的基礎(chǔ)是Melzack和Wall的疼痛門控理論。隨機(jī)對照研究已經(jīng)證實(shí)，使用TENS的病人鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于未用TENS的對照組。針刺鎮(zhèn)痛是一個整體綜合作用，是神經(jīng)各部功能及體液各系統(tǒng)之間，密切聯(lián)系、相互制約、相互促進(jìn)、相互激發(fā)而形成的；現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)針刺作用可引起5-羥色胺、內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放；c-fos基因表達(dá)改變；NMDA受體、GABA受體、阿片受體等活性改變，但機(jī)制復(fù)雜且不明確。

TENS和針刺鎮(zhèn)痛均可減輕術(shù)后疼痛，但并不完全，可以作為其他術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的輔助，其可以減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

（1）針刺鎮(zhèn)痛的取穴原則：

包括近部選穴、遠(yuǎn)部選穴、辨證對癥選穴和按脊髓階段和神經(jīng)支配選穴。近部選穴是指在病變局部或距離比較近的范圍選取穴位的方法，是腧穴局部治療作用的體現(xiàn)。遠(yuǎn)部選穴是指在病變部位所屬和相關(guān)的經(jīng)絡(luò)上取穴的方法，是 “經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”治療規(guī)律的具體體現(xiàn)。辨證選穴是指根據(jù)疾病的證候特點(diǎn)，分析病因、病機(jī)而辨證選取穴位的方法，如 “肺主皮毛”切皮時可選肺經(jīng)穴；對癥選穴是根據(jù)疾病的特殊癥狀而選取穴位的原則，是腧穴特殊治療作用及臨床經(jīng)驗(yàn)在針灸處方中的具體應(yīng)用。

（2）針刺鎮(zhèn)痛穴位組合原則：

既要考慮選用具有較強(qiáng)全身鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的穴位，又要選用與手術(shù)部位有較強(qiáng)作用的特異性的穴位；既要注意局部、鄰近、近節(jié)段選穴，又要注意遠(yuǎn)端選穴；提倡多方面綜合處方。

（3）具體操作：

對所選的所有穴位依次運(yùn)針；重點(diǎn)穴位誘導(dǎo)。①手法運(yùn)針：提插與捻轉(zhuǎn)相結(jié)合，捻轉(zhuǎn)頻率10～200次，捻轉(zhuǎn)角度90°～360°，提插幅度5～10mm。②電針：切口局部的穴位多為高頻（40～200Hz），遠(yuǎn)端取穴多采取低頻（2～8Hz），長時間連續(xù)波容易耐受，多采取 2Hz/100Hz的疏密波或斷續(xù)波。③刺激強(qiáng)度：影響因素較多，無法進(jìn)行硬性規(guī)定；應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、病情、對針刺的敏感度和耐受度，穴位的特性及敏感性，手術(shù)創(chuàng)傷強(qiáng)度及歷時長短等情況合理選擇。④基本原則：以患者感到較為舒適或可以忍受的中等偏強(qiáng)的強(qiáng)度為宜；手術(shù)操作較輕、創(chuàng)傷較小的階段，可暫停運(yùn)針予以留針；在進(jìn)入手術(shù)創(chuàng)傷較重階段，應(yīng)及時運(yùn)針，以免影響療效。

七、普通外科術(shù)后疼痛管理的注意事項(xiàng)

為了充分保證患者安全，防范與鎮(zhèn)痛相關(guān)的合并癥，醫(yī)師在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)同時通過詳細(xì)病史詢問、體格檢查及輔助檢查，對有悖于常規(guī)的疼痛要謹(jǐn)慎處理。要確認(rèn)患者是否存在需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況，如內(nèi)出血、呼吸窘迫等。對于上述因素需要優(yōu)先進(jìn)行干預(yù)處理，考慮到各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥引起疼痛的情況，要防止由于過度鎮(zhèn)痛而掩蓋了對病情發(fā)展變化的觀察。鎮(zhèn)痛本身也會有一些并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能，如硬膜外血腫、腰骶段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致尿潴留、阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致惡心嘔吐等，這些都需要及時進(jìn)行處理。

特殊群體患者術(shù)后鎮(zhèn)痛：老年患者因年齡相關(guān)性生理變化，加上多種藥物在圍術(shù)期復(fù)合應(yīng)用產(chǎn)生的相互作用，對藥物的敏感性增強(qiáng)。建議老年患者使用鎮(zhèn)痛藥物時起始劑量減半并且比正常人間歇延長兩倍，要注意到復(fù)合使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥可能導(dǎo)致或加重嗜睡、譫妄或認(rèn)知功能障礙。小兒對疼痛表達(dá)困難，難以對小兒疼痛的程度及鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行準(zhǔn)確評估，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)根據(jù)患兒年齡、手術(shù)類型和臨床情況具體情況具體分析，合理給藥，以提供安全、有效、個體化的鎮(zhèn)痛方案。

日間手術(shù)：越來越多的復(fù)雜手術(shù)在日間完成。日間手術(shù)成功實(shí)施的必要條件是充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于患者術(shù)后很快離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)，阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)使用受限；而多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥可更好地緩解疼痛并減少阿片類藥物副作用，便于患者及家屬在離院后自己處理疼痛問題。為了確保患者早期活動且家中無痛，疼痛管理要注意以下幾點(diǎn)：盡量選用微創(chuàng)術(shù)式；盡量應(yīng)用局麻藥切口浸潤，如有可能施行外周神經(jīng)阻滯；避免使用長效阿片類藥物；出院帶藥以口服藥為主，藥量要足，同時應(yīng)通過電話隨訪，及時了解疼痛治療效果，在提高鎮(zhèn)痛效果的同時提高鎮(zhèn)痛的安全性。

（吳咸中　李文碩　李肇端）

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