第三節　胸腔鏡手術適應證和禁忌證

在經歷了20多年的迅猛發展和廣泛普及之后，現代電視胸腔鏡手術的適應證已經十分廣泛。到目前，胸腔鏡技術已經應用到了幾乎所有胸外科疾病的診治中；絕大多數的胸外科手術都可以在胸腔鏡下完成。尤其是近年來全胸腔鏡肺葉切除＋淋巴結清掃術在肺癌治療中的普及，讓胸腔鏡手術占據了很多單位胸外科手術中的絕大多數。具體地講，胸腔鏡手術的適應證與禁忌證可以細述如下。

一、適應證

（一）診斷性胸腔鏡手術適應證

1.胸膜疾病

（1）胸腔積液：

1）胸腔積液原因不明，經多次胸穿抽液檢查仍不能確診者。

2）惡性胸腔積液已臨床證實，但需要確切的病理學診斷以指導治療者。

3）肺癌合并胸腔積液，不能確定有無胸膜轉移者。

（2）胸膜活檢：

1）局限性或彌漫性胸膜病變，經胸膜穿刺活檢不能獲得診斷者。

2）胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢者。

（3）可疑胸膜結核或胸膜間皮瘤者。

2.肺疾病

（1）彌漫性肺疾病：

1）間質性或彌漫性肺疾病，經纖維支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢不能獲得診斷者。

2）可疑轉移性腫瘤，需明確診斷者。

（2）孤立性肺結節：

常規方法不能明確診斷者。

3.縱隔腫瘤

（1）可疑惡性淋巴瘤：

治療前可獲得詳細的細胞學診斷和分型，以決定放療或化療。

（2）無法手術的縱隔腫瘤活檢：

可獲得明確的病理診斷。

4.心包疾病

（1）心包活檢：

胸腔鏡手術提供在心包任何區域活檢的可能性。

（2）心包積液：

胸腔鏡是獲得積液標本的可靠方法。

5.胸外傷

（1）血胸：

中等量血胸，或胸腔引流量＞150ml/h，連續2小時以上，可疑進行性血胸者。

（2）可疑氣管、支氣管斷裂：

其他方法無法明確診斷者。

（3）下胸、上腹部外傷：

懷疑膈肌破裂，不能明確診斷者。

6.腫瘤分期

用于肺癌和食管癌的T和N分期，同時還可協助判斷同側肺內有無轉移（M分期）。

（二）治療性胸腔鏡手術適應證

1.胸膜疾病

（1）惡性胸腔積液：

明確診斷后行滑石粉或其他化學藥物胸膜固定，消滅胸腔積液。

（2）膿胸：

1）急性膿胸經胸腔穿刺或閉式引流術后，引流不暢、感染難以控制者。

2）外傷繼發急性膿胸、胸內存在異物，需手術取出者。

3）慢性膿胸早期，肺表面纖維膜形成，經胸腔閉式引流后，肺不能復張、胸腔內殘腔難以消除者。

（3）胸膜腫瘤：

1）胸膜良性腫瘤。

2）局限型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁者。

3）比較局限的胸膜轉移癌，原發腫瘤已經完全控制，無其他遠處轉移者。

（4）自發性氣胸：

1）兩次以上（含2次）反復發作的單側自發性氣胸。

2）經胸腔閉式引流后持續漏氣或肺復張不良者（72小時以上）。

3）雙側自發性氣胸，不論是否同時發生。

4）張力性自發性氣胸。

5）自發性血氣胸。

6）特殊職業者，如潛水員、空勤人員、野外工作者等。

2.肺疾病

（1）肺大皰：

1）反復破裂造成自發性氣胸者。

2）體積大，壓迫肺組織，影響患者呼吸功能者。

3）合并反復感染或咯血癥狀者。

（2）肺良性腫瘤或病變。

（3）周圍型、可切除的肺轉移瘤。

（4）原發性肺癌：無明顯縱隔淋巴結腫大的早期周圍型肺癌。部分技術成熟的單位可嘗試中心型肺癌的肺葉切除、袖式肺葉切除或全肺切除。

（5）肺氣腫：經術前篩選檢查適合肺減容手術者。

3.縱隔疾病

（1）縱隔良性腫瘤：

1）縱隔神經源性腫瘤（部分位于椎管內的啞鈴形腫瘤除外）。

2）胸腺瘤或胸腺癌，外侵不明顯者。

3）縱隔其他腫瘤：如畸胎瘤、腸源性囊腫、支氣管囊腫、心包囊腫等。

（2）重癥肌無力合并胸腺增生或胸腺瘤者。

（3）乳糜胸：自發性和繼發性。

4.食管疾病

（1）食管平滑肌瘤。

（2）賁門失弛緩癥：無手術史，最好無食管擴張史者。

（3）其他：如食管憩室、食管囊腫等。

（4）食管癌：中上段食管癌，可行胸腔鏡聯合腹腔鏡或開腹，胸內或頸部吻合。

5.胸部外傷

（1）血胸或血氣胸。

（2）胸腔異物。

（3）肺裂傷。

6.胸交感神經手術

（1）手汗癥。

（2）雷諾綜合征。

（3）先天性長QT綜合征。

（4）癌性頑固性上腹痛：胰頭癌等。

7.心臟疾病

（1）心包疾病：

1）心包積液：頑固性良惡性積液。

2）心臟壓塞：

（2）動脈導管未閉。

（3）輔助小切口冠狀動脈搭橋術。

8.胸椎疾病

（1）胸椎間盤膿腫引流。

（2）胸椎間盤或椎體活檢。

（3）胸椎間盤突出切除。

（4）胸椎側凸或后凸畸形前方松解矯正。

（5）胸椎間盤間隙植骨融合。

二、禁忌證

1.既往有患側胸部手術史，或者胸膜感染史，胸膜肥厚粘連嚴重、胸腔鏡不能進入者。

2.一般情況差，心、肺功能嚴重損害、惡病質，不能耐受手術者。

3.肺功能差，不能耐受單肺通氣者。

4.因各種原因不適合全麻手術者。

（李　運）

參考文獻

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