第二節(jié)　胸腔鏡外科醫(yī)師的教育與培訓(xùn)

一、胸腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備的條件

胸腔鏡外科醫(yī)師必須是能獨(dú)立開(kāi)展常規(guī)胸外科手術(shù)的胸外科醫(yī)師。這是因?yàn)椋紫刃厍荤R手術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸切口下完成的同種手術(shù)沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，基本的手術(shù)原則、流程以及相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)和方法是一致或完全一樣的。沒(méi)有對(duì)相應(yīng)的開(kāi)胸手術(shù)基本方法的掌握和經(jīng)驗(yàn)積累，直接在胸腔鏡下手術(shù)，其進(jìn)步勢(shì)必相當(dāng)艱難；其次，所有的胸腔鏡手術(shù)，在術(shù)中遇到困難情況，如致密粘連或難以顯露時(shí)都可能需中轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，遇到胸腔鏡下無(wú)法處理的大出血時(shí)，更是要毫不猶豫的立即中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)處理。這時(shí)，如果沒(méi)有開(kāi)胸手術(shù)良好的基本功，則很難應(yīng)付這些情況，手術(shù)實(shí)有很大安全隱患。

二、理論學(xué)習(xí)

胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)有較大區(qū)別，首先，它依賴于一系列內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡器械，還包括內(nèi)鏡切割縫合器、閉合器等特殊耗材，這些都需要從業(yè)醫(yī)師在開(kāi)展之前細(xì)加了解，做到熟練使用。其次，胸腔鏡手術(shù)是目視“屏幕術(shù)野”，從固定方向伸入的長(zhǎng)柄器械的操作，其手眼配合完全不同于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。自小切口固定方向進(jìn)出器械進(jìn)行顯露和分離的特點(diǎn)也需要一個(gè)逐漸掌握的過(guò)程。這期間，要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，除了要學(xué)習(xí)掌握基本的手術(shù)學(xué)知識(shí)之外，還要學(xué)習(xí)胸腔鏡外科方面的專著，其中重點(diǎn)是要學(xué)習(xí)胸腔鏡儀器的工作原理和使用方法、胸腔鏡手術(shù)器械的功能和使用方法、胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、胸腔鏡切口制作的原則及其他基本技術(shù)要點(diǎn)、常用手術(shù)的基本方法等。另外，還要多向有經(jīng)驗(yàn)的胸腔鏡外科醫(yī)師請(qǐng)教，或聆聽(tīng)他們的講課，從他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中豐富自己的理論，并培養(yǎng)自信心。

三、技術(shù)訓(xùn)練

（一）模擬器訓(xùn)練

當(dāng)前，在內(nèi)腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)中，已經(jīng)有很多商品化的模擬訓(xùn)練器。初次接觸腔鏡手術(shù)的醫(yī)師一定要首先在這種模擬器上進(jìn)行基本功的訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括如下方面。

1.手眼配合

傳統(tǒng)的胸外科醫(yī)師習(xí)慣了直視下的手術(shù)方法，在初次接觸胸腔鏡手術(shù)時(shí)，很難馬上適應(yīng)這種看著屏幕做手術(shù)的模式，其中手眼配合是最先需要適應(yīng)和熟悉的內(nèi)容。可以通過(guò)左右手兩把抓鉗抓持并相互遞送物品的方法加以練習(xí)。

2.分離

解剖分離是所有手術(shù)中最基本的動(dòng)作。可以購(gòu)置一些葡萄和新鮮雞肉，在胸腔鏡下練習(xí)剝葡萄皮，或剝離雞皮，要在模擬器上適應(yīng)并熟悉分離操作的基本技能，尤其要學(xué)會(huì)把握分離的力道和層次。

3.結(jié)扎

結(jié)扎也是外科基本功。胸腔鏡套管不需要密封，所以一般采用體外打結(jié)，再以推結(jié)器將結(jié)推入結(jié)扎點(diǎn)并收緊的打結(jié)方法。這需要在模擬器中加以訓(xùn)練和熟悉，尤其要掌握原位打結(jié)的方法。

4.縫合

縫合操作是胸腔鏡手術(shù)中較難的基本功，對(duì)于手術(shù)者腔鏡下操作的協(xié)調(diào)性、靈活度和立體感都有較高要求。只有在上述最基本的動(dòng)作相當(dāng)熟練之后才能逐漸學(xué)習(xí)和掌握。縫合時(shí)，針從切口的進(jìn)出、持針角度的調(diào)整以及縫合深淺把握都是需要反復(fù)練習(xí)的基本要點(diǎn)。

（二）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

胸腔鏡手術(shù)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物通常選用中型動(dòng)物，如體重20～40kg的雜種狗，或30～60kg的豬。

2.麻醉及器械準(zhǔn)備

全身麻醉，務(wù)必采用雙腔氣管插管，能夠?qū)崿F(xiàn)單肺通氣，否則很難進(jìn)行舒適有效的手術(shù)練習(xí)。在器械方面，除了基本的胸腔鏡設(shè)備和常用器械外，還要配備電刀和吸引器，有條件的話也可再配備超聲刀、Ligasure、內(nèi)鏡直線切割縫合器及其釘倉(cāng)、連發(fā)鈦夾等。

3.切口制作

依據(jù)動(dòng)物不同而有差異，但總的原則是，胸腔鏡的觀察孔盡可能遠(yuǎn)離手術(shù)的目標(biāo)部位，兩個(gè)操作孔分布于觀察孔兩側(cè)，稍接近目標(biāo)部位，但也不要直上直下，否則操作會(huì)很別扭。三個(gè)小孔要盡量分開(kāi)，以免手術(shù)器械相互干擾“打架”。

4.手術(shù)操作

進(jìn)入胸腔后首先要全面探查，辨認(rèn)胸腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，可利用兩把卵圓鉗相互配合夾持，依次翻看各葉肺組織，辨認(rèn)肺門(mén)及葉間結(jié)構(gòu)。在此過(guò)程中進(jìn)一步熟練手眼配合以及胸腔鏡下動(dòng)作的協(xié)調(diào)性和熟練度。手術(shù)過(guò)程中要注意動(dòng)作的柔和性，避免生拉硬拽；要有同人體手術(shù)一樣的嚴(yán)肅態(tài)度和微創(chuàng)觀念，要注意不急不躁，以練習(xí)各種基本功為主要目的，而不是以完成多少種手術(shù)為目的。練習(xí)的內(nèi)容要遵循由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則，充分利用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物資源。可先行胸膜活檢、肺楔形切除、心包開(kāi)窗等簡(jiǎn)單操作，再行食管游離、肺葉切除等復(fù)雜操作。

四、臨床實(shí)踐

（一）觀摩手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)將所有的操作過(guò)程直觀地展示在屏幕上，助手和參觀者看到的圖像與術(shù)者完全一樣，因此非常方便教學(xué)。初學(xué)者一定要?jiǎng)?chuàng)造機(jī)會(huì)盡可能多觀摩手術(shù)。既要看現(xiàn)成的手術(shù)錄像，也要親臨手術(shù)室，直接觀摩現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)。在現(xiàn)場(chǎng)要注意看不同手術(shù)其切口位置的選擇和手術(shù)者的站位情況。切口選擇的恰當(dāng)與否直接影響著手術(shù)的難易度，甚至決定著手術(shù)的成敗，初學(xué)者一定要多加請(qǐng)教，在切口選擇上多動(dòng)腦筋。手術(shù)中還要多與術(shù)者溝通學(xué)習(xí)，不但要注意學(xué)習(xí)每種手術(shù)操作流程和技術(shù)規(guī)范，還要注意學(xué)習(xí)術(shù)者每個(gè)操作動(dòng)作的“巧勁”和“力道”，這在腔鏡手術(shù)中尤其重要。

（二）手術(shù)實(shí)踐

胸腔鏡手術(shù)在最終開(kāi)展起來(lái)之前，務(wù)必注意要先接受上述的培訓(xùn)過(guò)程。只有這樣才能真正在自己主刀手術(shù)時(shí)不別扭，有信心，并逐漸走上良性的成長(zhǎng)之路。習(xí)慣了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的醫(yī)師在剛剛開(kāi)始胸腔鏡手術(shù)時(shí)總會(huì)有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。這期間可能會(huì)出現(xiàn)別扭、沮喪、急躁和不耐煩等不良情緒，要盡可能克服。最初的幾例手術(shù)中，最好能請(qǐng)一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的胸腔鏡外科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，這一點(diǎn)對(duì)于很快上手、少走彎路十分重要。

（許　林）

參考文獻(xiàn)

1.Landreneau RJ，Mack MJ，Hazelrigg SR，et al.Video-assisted thoracic surgery：basic technical concepts and intercostal approach strategies.Ann Thorac Surg，1992，54：800-807.

2.Detterbeck F，Toker A.Conference discussion：Does a relationship exist between the number of thoracoscopic thymectomies performed and the learning curve for thoracoscopic resection of thymoma in patients with myasthenia gravis？Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（2）：155.

3.Zhao H，Bu L，Wang J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer：the learning curve.World J Surg，2010，34：2368-2372.

4.Mckenna RJ Jr.Complications and learning curves for videoassisted thoracic surgery lobectomy.Thorac Surg Clin，2008，18：275-280.

5.Buchmann P，Dincler S.Learning curve-calculation and value in laparoscopic surgery.Ther Umsch，2005，62：69-75.

6.Osugi H，Takemura M，Higashino M，et al.Learning curve of video-assisted thoracoscopic esophagectomy and extensive lymphadenectomy for squamous cell cancer of the thoracic esophagus and results.Surg Endosc，2003，17：515-519.

7.陳鴻義，王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.

8.王俊.胸腔鏡及縱隔鏡手術(shù)圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.