第八節　升主動脈、主動脈弓、降主動脈

一、升主動脈、主動脈弓、降主動脈的解剖及與鄰近組織的關系

升主動脈根部在心包內，發出后位于氣管前面，稍偏向右側，至胸骨角右側半的后面，續為主動脈弓。弓部跨過氣管前面向左，經左主支氣管的上方，至氣管和食管的左側，在第4～5胸間盤左側處續為降主動脈（也稱胸主動脈）。主動脈弓下方有肺動脈干分叉。肺動脈干分叉處的上面與主動脈弓的下面之間有動脈韌帶（動脈導管的遺跡）相連。韌帶的左側有左喉返神經繞過主動脈弓的下方至主動脈弓的后面，沿氣管與食管之間溝內上升。升主動脈分支有左、右冠狀動脈。主動脈弓的分支自右向左有無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，但時常有變異，有人統計上述正常3分支情況僅有50%。降主動脈續主動脈弓后，先居脊柱左側，向下行漸轉至脊柱的前面，至穿膈主動脈裂孔時則位于正中線上，以第12胸椎體下緣平面為界，向下續為腹主動脈。降主動脈的分支數目多而小。臟支有心包支、食管支、氣管支和支氣管動脈。壁支有肋間動脈、膈上動脈、縱隔支等。其中因肋間動脈是脊髓的主要供應血管，因此臨床意義最大。在降主動脈或胸腹主動脈手術中，為了保護脊髓，通常要求重建T₈～L₂間的肋間動脈。

二、升主動脈、主動脈弓、降主動脈的臨床意義和阻斷與結扎原則

升主動脈、主動脈弓、降主動脈具有重要的臨床意義，冠脈架橋、馬方綜合征、各種類型的胸主動脈瘤和主動脈夾層等通常需要暴露和解剖這些部位血管。常溫下升主動脈、主動脈弓阻斷時間2～3分鐘，降主動脈在降低血壓情況下可以阻斷20分鐘。因此上述各血管手術通常需要在體外循環下完成，如果出現血管損傷時必須進行很好修復。

三、升主動脈、主動脈弓、降主動脈的手術顯露方法

仰臥位。

從左側胸鎖乳突肌前緣開始，經胸骨至劍突。

切開皮膚，皮下組織，暴露胸骨。鈍性分離胸骨后的軟組織，應用胸骨鋸鋸開胸骨，牽開胸骨，應用骨蠟和電凝止血。切開心包，兩側各縫數針與胸壁切口旁軟組織固定，此時可以暴露升主動脈和主動脈弓（圖2-8-1）。

圖2-8-1　升主動脈、主動脈弓顯露

右側臥位，右腋部適當墊高，以使肋間隙增寬，右肩峰、三角肌等處應放在軟枕以外，以免肩部、腋動脈或橈神經受壓。兩上肢均應向前伸直，用軟枕隔開。右下肢稍屈曲，左下肢伸直，在兩下肢之間墊以軟枕。

起于肩胛間部，根據需要可采用第5～7肋間切口。

切開皮膚、皮下組織、筋膜、切開各層肌肉組織，剝離相應的肋骨骨膜和切除該肋骨，切開胸膜，牽開肋間隙，將肺組織推向內側，分離粘連部分，即可暴露降主動脈中上段（圖2-8-2）。

圖2-8-2　降主動脈的顯露