第2節(jié)　胰腺內(nèi)分泌功能檢查

胰腺內(nèi)分泌功能主要為調(diào)節(jié)機(jī)體血糖水平，維持血糖相對(duì)恒定。胰島素是調(diào)節(jié)血糖最重要的激素，它由胰島B細(xì)胞所產(chǎn)生，由前胰島素原（preproinsulin）水解生成胰島素原（proinsulin），經(jīng)高爾基復(fù)合體蛋白水解酶，生成等分子的胰島素與C肽進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)有一小部分胰島素原一同進(jìn)入血液循環(huán)。胰高血糖素是胰島A細(xì)胞分泌的多肽激素，通過肝臟增加糖原分解以及加強(qiáng)糖異生作用升高血糖濃度。胰島A、B細(xì)胞占正常胰島細(xì)胞的95%。

對(duì)于血糖的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，一定程度上間接反映了胰島的功能，而對(duì)于相關(guān)激素的直接測(cè)定，可以直接反映胰島分泌的激素水平。葡萄糖檢測(cè)一般采用空腹血糖，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）是指在隔夜空腹（8~10小時(shí)禁食禁水）后，早餐前采血測(cè)定的血糖值。檢測(cè)方法是葡萄糖氧化酶法，參考方法是己糖激酶法。

空腹血清/血漿：臍帶血：2.5~5.3mmol/L；早產(chǎn)兒：1.1~3.3mmol/L；嬰兒：1.7~3.3mmol/L；新生兒（1天）：2.2~3.3mmol/L；新生兒（﹥1天）：2.8~4.5mmol/L；兒童：3.3~5.6mmol/L；成年人：4.1~5.6mmol/L；60歲：4.6~6.4mmol/L；﹥90歲：4.2~6.7mmol/L。

1型、2型糖尿病引起血液葡萄糖升高；胰腺炎、胰腺外傷、胰腺癌、胰大部分切除時(shí)均可影響胰腺內(nèi)分泌功能，引起血糖升高；胰島素分泌過多，如先天胰島B細(xì)胞增生或胰島素瘤等疾病，會(huì)導(dǎo)致血液葡萄糖降低。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）應(yīng)嚴(yán)格按WHO推薦的方法進(jìn)行：試驗(yàn)前3天，受試者每日食物中糖含量不低于150g，且維持正常活動(dòng)，影響試驗(yàn)的藥物應(yīng)在3天前停用。對(duì)非妊娠成人，推薦葡萄糖負(fù)載量為75g，妊娠婦女為100g，對(duì)于兒童，按1.75g/kg體重計(jì)算，總量不超過75g。一般將葡萄糖溶解在300ml水中。試驗(yàn)前空腹10~16小時(shí)，首先測(cè)定空腹血糖。之后將葡萄糖溶液于5分鐘內(nèi)口服。每間隔30分鐘抽取血液測(cè)定血漿葡萄糖，共5次，以時(shí)間為橫坐標(biāo)，血糖濃度為縱坐標(biāo)可繪制OGTT曲線。

健康成年人OGTT：FPG≤5.6mmol/L，2h-PG≤7.8mmol/L；服糖后0.5~1小時(shí)血糖升高達(dá)峰值，一般在7.8~9.0mmol/L，應(yīng)<11.1mmol/L；服糖后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L；服糖后3小時(shí)血糖基本恢復(fù)至空腹血糖水平。

糖化血紅蛋白是應(yīng)用最為廣泛的臨床檢測(cè)（也稱為A1C、血紅蛋白A1C、糖血紅蛋白或HbA1c的測(cè)定）。在新生紅細(xì)胞中形成的血紅蛋白進(jìn)入循環(huán)時(shí)附著極少量的葡萄糖。然而，葡萄糖可以自由滲透入紅細(xì)胞。結(jié)果，葡萄糖以取決于當(dāng)前血糖濃度的速度不可逆地附著于血紅蛋白上。每日大約有1%的紅細(xì)胞被破壞，同時(shí)也有相同數(shù)量的新的紅細(xì)胞生成。因此，A1C平均數(shù)量會(huì)動(dòng)態(tài)變化并提示紅細(xì)胞壽命期間的平均血糖濃度。

健康成年人全血GHb（用GHb占總Hb的百分比表示）：5.0%~8.0%。健康成年人全血HbA1c（用HbA1c占總Hb的百分比表示）：4.0%~5.6%。

在WHO于2006年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)中，糖尿病的定義為FPG大于等于126mg/dL（7.0mmol/L）或OGTT后2小時(shí)血糖值大于等于200mg/dL（11.1mmol/L）。WHO于2011年得出結(jié)論，認(rèn)為A1C值大于等于6.5%（48mmol/mol）可作為糖尿病的診斷性檢查值。A1C值小于6.5%并不排除使用血漿葡萄糖水平診斷的糖尿病。

胰島素（insulin）由胰腺B細(xì)胞分泌，血漿胰島素測(cè)定能反映胰島B細(xì)胞的功能，一般使用放射免疫法（RIA）等檢測(cè)。空腹血漿胰島素的參考區(qū)間：RIA法為5~20mU/L；CLIA法為4.0~15.6U/L；ECLIA法為12~150pmol/L。

通過葡萄糖刺激胰島素釋放，監(jiān)測(cè)胰島素水平以了解胰島B細(xì)胞的功能，稱為胰島素釋放試驗(yàn)（insulin releasing test），其檢測(cè)方法同OGTT，在OGTT的同時(shí)測(cè)定血漿胰島素水平，繪制胰島素水平曲線。

胰島素水平的增高見于2型糖尿病、胰島素自身免疫綜合征、胰島素瘤等，2型糖尿病對(duì)應(yīng)低水平延遲胰島素水平曲線，胰島素瘤對(duì)應(yīng)高胰島素水平曲線；胰島素水平減低對(duì)應(yīng)1型糖尿病及2型晚期患者，胰腺外傷、胰腺炎及胰島B細(xì)胞功能遺傳學(xué)缺陷患者。1型糖尿病對(duì)應(yīng)低水平胰島素曲線。

C肽（C-peptide）是由胰島B細(xì)胞分泌，它與胰島素有一個(gè)共同的前體胰島素原。其測(cè)定也能反映胰島B細(xì)胞的功能，其檢測(cè)方法有放射免疫法、化學(xué)發(fā)光免疫分析法和電化學(xué)發(fā)光免疫分析法等。C肽的測(cè)定不受注射胰島素的影響，對(duì)于胰島素治療的患者，C肽的變化更能反映胰島B細(xì)胞的功能，另外，C肽可以用于判定胰島素瘤是否完全切除或轉(zhuǎn)移，用于術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)。

胰島素原（proinsulin，PI）是胰島素在體內(nèi)的貯存形式，測(cè)定胰島素原可以判定血漿胰島素水平。通常胰島素原以放射免疫法等免疫學(xué)方法測(cè)定，正常區(qū)間為1.1~6.9pmol/L。胰島素原升高常見于胰腺B細(xì)胞腫瘤、罕見的家族型高胰島素原血癥。2型糖尿病患者胰島素原的比例會(huì)增加，且與心血管危險(xiǎn)因子關(guān)聯(lián)。

胰高血糖素（glucagon）的測(cè)定用于檢測(cè)胰島A細(xì)胞腫瘤，而在慢性胰腺炎、肥胖等疾病中，胰高血糖素常降低。

同時(shí)，除血糖及血糖調(diào)節(jié)因子的直接檢測(cè)之外，還可以進(jìn)行胰島自身相關(guān)抗體的檢測(cè)，1型糖尿病就是由于胰島B細(xì)胞的自身免疫性損害，導(dǎo)致胰島素分泌的絕對(duì)不足，多數(shù)1型糖尿病患者體內(nèi)存在自身抗體。目前發(fā)現(xiàn)，胰島素自身抗體（insulin autoantibodies，IAA）是1型糖尿病患者最早出現(xiàn)的抗體，可以采用放射配體、放射免疫、酶聯(lián)免疫等方法，測(cè)得IAA結(jié)合率。胰島細(xì)胞自身抗體（islet cell autoantibodies，ICA）是一類胰島細(xì)胞損傷時(shí)產(chǎn)生的多克隆抗體，一般在臨床上是表示胰島B細(xì)胞遭到破壞的重要證據(jù)。谷氨酸脫羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）是將谷氨酸轉(zhuǎn)化為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的轉(zhuǎn)化酶。哺乳動(dòng)物的GAD有兩種異構(gòu)體——GAD65和GAD67。在胰腺中主要存在的是GAD65，而在腦組織中主要是GAD67。1型糖尿病患者的GAD自身抗原是胰腺組織的GAD65，為1型糖尿病早期階段的一個(gè)關(guān)鍵自身抗原，對(duì)1型糖尿病的診斷具有重要意義。胰島素瘤相關(guān)抗原-2（insulinoma-associated antigen 2，IA-2）最初是從胰島瘤細(xì)胞裂解產(chǎn)物中檢測(cè)到而得此名。其抗原性明確，用于1型糖尿病患者的診斷。

進(jìn)展與爭(zhēng)議

對(duì)于其他胰腺內(nèi)分泌產(chǎn)物的檢查，既可以反映胰腺內(nèi)分泌功能的情況，同時(shí)也可以為胰腺外分泌部疾病以及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷提供參考。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）原稱為胰島細(xì)胞瘤，是發(fā)生于胰腺內(nèi)分泌組織的一類罕見腫瘤。可分泌多種肽類激素，包括胰島素、促胃液素、胰高血糖素及血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP），從而引起各種臨床綜合征。對(duì)于功能性腫瘤，可以結(jié)合相關(guān)癥狀，進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以明確診斷。

進(jìn)展與爭(zhēng)議

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