第1節　胰腺外分泌功能檢查

胰腺的外分泌功能是指胰腺腺泡分泌胰液入十二指腸，完成相應的消化功能。正常情況下，人體胰腺每天分泌胰液量為1200~1500ml，其中含有大量的水和重碳酸鹽，及多種消化酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰脂肪酶、肽酶等，用于對食物中糖類、蛋白質及脂肪的消化和吸收。胰腺外分泌功能檢查是從病理生理的角度研究和診斷胰腺外分泌功能狀況的方法。胰腺外分泌功能試驗分為直接試驗和間接試驗。直接試驗是利用胃腸激素直接刺激胰腺，然后測定胰液和胰酶的分泌作為判斷胰腺疾病的參數。間接試驗是應用試餐刺激胃腸分泌胃腸激素，進而測定胰腺外分泌功能，或者測定糞中未吸收食物（蛋白、脂肪）含量，或一些合成物質（BT-PABA、放射性核素標記底物）在腸腔被胰酶分解的水平，來評估胰腺外分泌功能。直接法靈敏度和特異度較高，但需要置入胃腸引流管，患者痛苦大，僅在少數胃腸診療中心開展；間接法多簡便易行，但會受到體內多種因素影響，檢測靈敏度和特異度均較低。

一、直接胰腺外分泌功能實驗

目前常用的是胰泌素試驗（secretin test）及胰泌素-CCK試驗（secretin-cholecystokinin test，CCK test）。該試驗是利用激素刺激胰腺引起胰腺外分泌活動，收集腸內分泌物，檢測其內容的變化來評價胰腺外分泌功能。胰泌素的主要作用是促使胰導管組織分泌富含碳酸氫鹽的電解質溶液，CCK則可以促使胰酶的分泌。患者空腹12小時，插入胃腸雙腔管，胃引流孔應位于胃竇部，遠側孔位于十二指腸降部的下端，先將胃液抽凈，以免胃內容物流入十二指腸影響測定結果。先采集10分鐘或20分鐘的十二指腸液作為基礎標本，然后皮下或靜脈注射胰泌素或胰泌素加CCK后，連續收集十二指腸液，測定標本的容量、碳酸氫鹽及胰酶的濃度及排出量。趙善政等提出的正常低限值是：注射促胰液素后60分鐘胰液的排泄量80ml，或2ml/kg體重，最高濃度為80mmol/L。注射促胰酶素和促胰液素90分鐘后，淀粉酶排泄的總量超過75 000蘇氏U。由于十二指腸插管的功能試驗時間較長，且十二指腸液易被胃液污染，患者痛苦較大，有學者提出靜脈注射胰泌素刺激胰腺分泌后內鏡插管至主胰管，收集胰液測定碳酸氫鹽濃度。該試驗需時約10~20分鐘，患者痛苦較小。

二、間接胰腺功能實驗

胰腺彈性蛋白酶-1是一種人類特有的蛋白水解酶，與糜蛋白酶相比，不受外源性胰酶治療的影響。該方法通過ELISA法檢檢測此酶在糞中的水平，從而判定胰腺外分泌功能，其靈敏度和特異度高，優于對氨基苯甲酸試驗和糞糜蛋白酶檢測，成為目前很多指南推薦的首選方法。不過，FE1主要對中重型慢性胰腺炎的靈敏度較高（91.4%），對輕型慢性胰腺炎靈敏度則較低（22.2%）。

1962年Lundh首先創立該方法，至今仍有應用。其原理是口服標準試驗餐，刺激十二指腸和空腸上段黏膜細胞和迷走神經，釋放CCK，促進胰腺釋放胰酶，收集十二指腸液測定胰酶及電解質含量，從而了解胰腺外分泌功能。該方法需要患者具備較好的依從性，檢測時插入十二指腸引流管，然后用低負壓吸引連續收集2小時十二指腸液。引流液中胰蛋白酶濃度減低常見于慢性胰腺炎和胰腺癌，可大致反映胰腺外分泌功能損害程度，對輕度胰腺功能不全者，不易檢出。在腸黏膜受損時，激素釋放出現障礙，Lundh試驗的結果不準確，因此不能用于鑒別胰性或非胰性吸收不良。

正常人僅有少于7%的脂肪由大便排出，所以每日攝入100g脂肪，糞脂排出量若﹥7g/24h則為異常。該項試驗對檢測胰腺外分泌功能的特異性和敏感性均不高，只有在胰腺外分泌功能嚴重不足時（分泌能力<10%），才可出現異常。另有一種簡便測定糞脂的定性試驗，可將糞便標本直接涂片，顯微鏡下觀察脂肪滴。

在室溫下糞便標本中，糜蛋白酶活性非常穩定，可穩定數天。診斷輕、中度胰腺功能不全患者，該試驗的敏感性為41%~64%，特異性為50%~90%。對于重度慢性胰腺炎，其診斷敏感性可達83%~90%。成人乳糜瀉、克羅恩病、肝纖維化、畢Ⅱ式胃切除術均可致假陽性。雖然糞糜蛋白酶（fecal chymotrypsin，）測定對于輕度慢性胰腺炎敏感性不高，但試驗方法簡單，且糜蛋白酶活性穩定性好，特別適用于胰腺外分泌功能的隨訪研究。

苯甲酰-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）是一種人工合成的短鏈多肽，口服后被胰腺分泌的糜蛋白酶分解為甲酰酪氨酸和對氨基苯甲酸（PABA），PABA經小腸吸收，最后從尿液中排出，測定尿中PABA的量可間接反映胰腺分泌糜蛋白酶的狀態。某些藥物（對乙氨基酚、苯佐卡因、氯霉素、普魯卡因、磺胺藥等）可干擾胰酶分泌，試驗前應禁用3天。試驗晨禁食并排空膀胱，取BT-PABA 500mg，用溫開水300ml頓服，以后每小時飲水100ml，收集服藥后6小時尿，測定尿內PABA量，計算尿中PABA排泄率=（PABA排泄總量/170mg）×100%。正常情況下，6小時PABA排泄率為59%~87%。慢性胰腺炎和胰腺癌伴有胰腺功能不全時，PABA回收率下降，在肝、腎功能不全和腸黏膜損害時可出現假陽性結果。

胰脂肪酶能在腸腔內水解¹³C酸辛酰甘油，然后在小腸吸收，經循環代謝產生¹³C由肺呼出。1989年Vantrappen等報道，¹³C-MTCBT的敏感性與特異性分別為89%和91%。1998年，Ioser、Brauer等發現：¹³C-MTCBT的特異性比糞彈性蛋白酶測定高，與糞糜蛋白酶測定相仿，而敏感性比糞糜蛋白酶測定高，但低于糞彈性蛋白酶測定，對于診斷重度胰腺功能不全方面具有高度敏感性，而對診斷輕度胰腺功能不全病例的敏感性有限。非胰源性腹瀉、肝病、糖尿病及膽道疾病均可致假陽性結果。該試驗簡便安全，患者易于接受，但必須注意可能影響試驗的因素，如試驗前進食富含¹³C的食物及在試驗過程中進行運動。目前該試驗還未完全標準化，能否適用于臨床還有待進一步研究。

近年來，一些學者提出多種檢測聯合運用的方法，為胰腺外分泌功能檢測提供了新的思路。例如糞彈性蛋白酶聯合內鏡逆行膽胰管造影、聯合血清胰月桂基試驗和FE1免疫活性等，有助于提高檢測效率。此外，胰泌素刺激與超聲檢查結合以及胰泌素增強的磁共振膽胰管成像（secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography，S-MRCP）均是通過胰泌素刺激胰腺分泌，引起胰腺組織和胰管內液體增加，然后通過影像學檢查，評估胰腺組織、胰管和十二指腸充盈度改變，評估胰腺分泌功能。這些方法具有無創、價廉的特點，有較好的臨床應用前景。

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