第1章　胰腺疾病的歷史與現(xiàn)狀

胰腺外科是近代普通外科學(xué)中最具挑戰(zhàn)的疑難學(xué)科，發(fā)展至今已有百余年歷史，現(xiàn)已成為擁有多個(gè)分支領(lǐng)域的外科學(xué)專業(yè)學(xué)科，形成了一套日趨完整的胰腺外科學(xué)理論與手術(shù)學(xué)方案。回顧過去，胰腺外科的長(zhǎng)足進(jìn)步，得益于解剖學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科和消化病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、影像學(xué)、麻醉學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)及手術(shù)學(xué)等臨床學(xué)科的蓬勃發(fā)展，是眾多外科學(xué)家百年來不懈努力、艱苦探索的成果。當(dāng)今胰腺外科治療的疾病主要包括：胰腺的先天性疾病（如環(huán)狀胰腺、異位胰腺、胰腺分隔等）、外傷性胰腺損傷、急慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊性疾病以及針對(duì)糖尿病患者胰腺、胰島移植的適應(yīng)證等。本章首先回顧人類對(duì)胰腺解剖與生理認(rèn)識(shí)的簡(jiǎn)要?dú)v史過程，進(jìn)而就胰腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊性疾病、慢性胰腺炎、重癥急性胰腺炎、胰腺外傷以及胰腺移植等幾個(gè)重要胰腺疾病的歷史變遷與發(fā)展過程進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述，讓各位讀者對(duì)胰腺外科百余年來的發(fā)展歷程與當(dāng)前現(xiàn)狀有所了解，同時(shí)緬懷先人、重溫經(jīng)典、啟示未來。

一、人類對(duì)胰腺局部解剖與生理功能的探索與認(rèn)識(shí)

人類對(duì)胰腺局部解剖的探索可追溯到公元前300年。素有“解剖學(xué)之父”之稱的Herophilus首先描述了胰腺這一器官，當(dāng)時(shí)人們認(rèn)為胰腺只是給鄰近器官提供了附著、支持與保護(hù)的作用；400年后Ephesus在古希臘的文獻(xiàn)中首次對(duì)胰腺提出了pancreas的命名。該命名來源于古希臘文字pan（全部）與kreas（血肉或筋肉），因?yàn)槿藗儼l(fā)現(xiàn)胰腺組織表面呈現(xiàn)色澤統(tǒng)一的黃褐色，質(zhì)地均勻，其內(nèi)沒有骨骼或軟骨；繼而pancreas的命名在亞里士多德的時(shí)代已經(jīng)廣泛使用。1540年解剖學(xué)家Vasalies提出胰腺是腺體器官；1642年Wirsung最早描述了人類胰腺的主胰管；1685年Bidloo描述了胰管與膽總管以“共同通路”匯入十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)；1720年Vater描述了十二指腸壺腹部；1742年，Santorini描述了副胰管的結(jié)構(gòu)；到了19世紀(jì)胰腺的解剖才清晰地展現(xiàn)在人們面前。

在胰腺生理功能方面，1856年Langerhan首先發(fā)現(xiàn)胰液可以乳化脂肪，使淀粉轉(zhuǎn)變?yōu)樘穷惒⒛苋芙獾鞍踪|(zhì)；經(jīng)過多位學(xué)者的連續(xù)深入研究，1902年Bayliss與Starling提取出小腸內(nèi)分泌素確定了胰腺的外分泌機(jī)制；1922年胰島素被發(fā)現(xiàn)從而證實(shí)了胰腺的內(nèi)分泌機(jī)制，至此胰腺生理功能的神秘面紗終于被人們揭開。這些現(xiàn)在看來最基本的胰腺局部解剖和生理功能的知識(shí)，為后來胰腺疾病的內(nèi)外科診療工作奠定了重要的理論基礎(chǔ)。

二、胰腺癌的外科治療

胰腺癌發(fā)病率逐年上升，2012年全球胰腺癌死亡率列第7位；《2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胰腺癌占總體惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第9位和第6位，并且呈快速上升趨勢(shì)。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭、頸部位最多見，占70%左右，胰體次之，胰尾部最少見；罕見胰腺癌頭、體、尾部均有病變，屬于彌漫性病變或多中心性病變。胰頭癌手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)式變遷較多，胰體尾部癌手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，曾有人提出，胰頭癌治療變遷的歷史就是胰腺外科的發(fā)展簡(jiǎn)史，以下根據(jù)胰腺癌手術(shù)相關(guān)問題的發(fā)展過程分別加以介紹。

據(jù)文獻(xiàn)記載，胰腺癌首先是由Morgagni描述，但當(dāng)時(shí)對(duì)胰腺癌的病理尚不清楚。1882年，Trendelenberg第一次成功進(jìn)行胰腺的實(shí)體腫瘤切除術(shù)，病理證明是胰體和胰尾的梭形細(xì)胞癌，但該患者出院不久后死亡。1887年，Kappeler首先報(bào)道采用膽囊空腸吻合作為治療胰腺癌的姑息手術(shù)，該術(shù)式使患者癥狀明顯緩解并存活14個(gè)月。1898年，Weir經(jīng)十二指腸切除了十二指腸乳頭的腫瘤，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)，于術(shù)后9個(gè)月后死亡。當(dāng)時(shí)，人們寄希望于腫瘤的局部切除或姑息治療，但術(shù)后療效總體不佳。

1898年意大利外科醫(yī)師Codivilla首先為一例胰腺癌患者施行了胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)方法是行胃幽門部及胰體斷端吻合，膽總管下段結(jié)扎，以Y形法行胃空腸及膽囊空腸吻合，術(shù)后并發(fā)胰瘺和腹瀉，應(yīng)用蛋白胨治療21天后死亡，但這一手術(shù)方法開創(chuàng)了胰腺癌手術(shù)切除的先河。1935年Whipple在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為一例壺腹癌患者行分期手術(shù)治療，即一期行膽總管切斷結(jié)扎、膽囊胃吻合術(shù)減黃及胃空腸吻合；30天后行二期的胰頭十二指腸切除、胰管結(jié)扎、十二指腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。25個(gè)月后，患者死于肝轉(zhuǎn)移。5年后，Whipple對(duì)手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，他以膽管空腸吻合代替了膽囊胃吻合，并于結(jié)腸前行胃空腸吻合。隨后于1941年，他報(bào)道了1例一期行胰頭十二指腸切除的胰腺癌病例，并描述了消化道重建的順序?yàn)槟懝堋⒁取⑽阜謩e與空腸吻合。這種術(shù)式具有里程碑意義，因此人們也把經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（PD）稱為Whipple術(shù)（圖1-1）。

此后，外科學(xué)家們對(duì)Whipple術(shù)提出了許多改進(jìn)方法，其中僅胰腸吻合的方法就有數(shù)十種。1940年胰胃吻合術(shù)開始應(yīng)用于臨床，支持者認(rèn)為胰胃吻合有利于降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。1944年Child對(duì)胃腸道重建的三個(gè)吻合術(shù)做了改進(jìn)：他提出將空腸斷端上提，先與胰腺斷端吻合，繼而在其下方約10cm處行膽總管或肝總管空腸吻合，然后做胃空腸端-側(cè)吻合。這樣一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出而無膽汁漏出，只要引流通暢也可以痊愈；而用經(jīng)典Whipple法，一旦發(fā)生胰瘺，混合的膽汁與胰液會(huì)進(jìn)入腹腔，胰酶激活后腐蝕血管，發(fā)生致命性大出血。由于Child法重建消化道較為合理，故此種吻合方式為國(guó)內(nèi)外眾多外科醫(yī)生接受并廣泛應(yīng)用于臨床。Child（1952年）、McDermott（1952年）、Hubbard（1958年）做胰頭癌手術(shù)時(shí)連同門靜脈一并切除。鑒于胰腺癌可存在多中心病灶，Monge于1943年試行胰腺癌的全胰切除，此后Prisetley（1944年）、Fallis（1948年）以及Brooks（1960年）等人也贊同行全胰切除。但是，Ross（1954年）與Remine（1975年）等人認(rèn)為全胰切除術(shù)后糖尿很難控制，且無長(zhǎng)期存活的效果。美國(guó)紐約Fortner（1973年）提出區(qū)域性胰腺切除即全部胰腺連同脾臟、橫結(jié)腸系膜及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)整塊一并摘除，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后死亡率高而受到許多外科醫(yī)生的質(zhì)疑，目前只在少數(shù)單位繼續(xù)應(yīng)用。在我國(guó)，1953年余文光報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例行胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的成功病例。

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與手術(shù)技術(shù)的不斷完善，麻醉及術(shù)中監(jiān)護(hù)水平的提高，圍術(shù)期處理與營(yíng)養(yǎng)支持的普及，胰腺癌手術(shù)治療死亡率從20世紀(jì)70年代的20%~40%降至20世紀(jì)90年代的2%~3%；患者術(shù)后5年生存率從5%提高到20%以上。美國(guó)John Hopkins醫(yī)學(xué)院報(bào)道了連續(xù)190例胰腺癌手術(shù)無死亡發(fā)生。近年來因?qū)σ认侔┑陌l(fā)病機(jī)制、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近器官侵犯等特點(diǎn)有了更深入的了解，胰腺外科領(lǐng)域的學(xué)者們相繼提出了擴(kuò)大的胰十二指腸切除、全胰切除、區(qū)域性胰腺切除以及保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)等一些改進(jìn)的術(shù)式，促進(jìn)了胰腺癌手術(shù)治療與胰腺外科學(xué)的發(fā)展。以下分別做出簡(jiǎn)要介紹。

1943年，Watson將保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD）用于治療壺腹周圍癌。與經(jīng)典的Whipple手術(shù)（PD）不同，PPPD保留了全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門下2~4cm切斷十二指腸，并在十二指腸水平部與升部之間或空腸起始部切斷腸管；膽管的切斷部位、胰腺病變的切除方式與經(jīng)典的Whipple術(shù)相同。PPPD保留了胃的儲(chǔ)存功能，維持了正常的消化道激素水平，并且減少了手術(shù)創(chuàng)傷，因而不僅避免了術(shù)后膽汁反流性胃炎、吻合口潰瘍、傾倒綜合征等胃切除術(shù)后的并發(fā)癥，而且改善了術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況，利于機(jī)體恢復(fù)。當(dāng)然，由于縮小了手術(shù)范圍，PPPD是否會(huì)影響腫瘤切除的徹底性引起了學(xué)者們的關(guān)注。術(shù)后胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）是PPPD另一個(gè)值得關(guān)注的問題。但總體上講PPPD對(duì)于胰腺良性腫瘤、惡性程度較低的腫瘤以及胃周淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、未侵犯到胃和十二指腸第一段的胰腺癌是可考慮選擇的手術(shù)方式，能較好地改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

與PPPD支持者的觀點(diǎn)相反，另一些學(xué)者認(rèn)為胰腺癌具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胰外神經(jīng)侵犯的生物學(xué)特性，因此應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行廣泛的區(qū)域淋巴結(jié)清掃、對(duì)受侵的鄰近血管及器官進(jìn)行手術(shù)切除，即擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)（extended pancreatectomy，EP）。在淋巴結(jié)分組方面，1978年Cubilla分析胰腺癌的手術(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)約有85%胰腺癌確診時(shí)已有胰腺外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而經(jīng)典的Whipple術(shù)（PD）有近1/3的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未被清除，因而他將胰周淋巴結(jié)分為5組：①胰頭、胰體上組；②胰頭、胰體下組；③胰十二指腸前、幽門、腸系膜組；④胰十二指腸后、膽總管組；⑤脾、脾門、胰尾組；其中上組和后組極易轉(zhuǎn)移，因此Cubilla認(rèn)為手術(shù)不僅要切除胰腺癌病灶，還應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)。近年來國(guó)際上逐漸達(dá)成共識(shí)，對(duì)胰腺周圍淋巴結(jié)的命名統(tǒng)一采用日本胰腺學(xué)會(huì)提出的命名方式。2014年國(guó)際胰腺外科研究小組（ISGPS）定義了標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃（standard lymphadenectomy）包括第5，6，8a，12b1，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a，和17b（胰十二指腸切除）/10，11，18（胰體尾切除），并基于目前的RCT研究得出結(jié)論，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃并沒有明顯的優(yōu)勢(shì)，暫不推薦。對(duì)于鄰近血管、臟器受到胰腺癌侵犯的病例，施行聯(lián)合受累血管、器官的擴(kuò)大切除是否有意義，目前仍有爭(zhēng)議，然而在規(guī)模較大的胰腺疾病治療中心，為胰腺癌進(jìn)展期患者施行此類手術(shù)并至少達(dá)到R1切緣也被視為有效、安全的治療手段。但是，隨著胰腺癌新輔助治療的廣泛臨床應(yīng)用，該觀點(diǎn)也面臨著很大的挑戰(zhàn)。

1941年Rochey首先施行了一例全胰切除術(shù)（total pancreatectomy，TP），但患者死于術(shù)后第15日。1944年P(guān)riestly等報(bào)道了第一例高胰島素血癥患者行全胰切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的病例。1954年Ross報(bào)道了第一例胰腺癌行全胰切除術(shù)獲得成功的患者，并指出胰腺癌在胰腺內(nèi)具有病灶擴(kuò)散的特征。20世紀(jì)70~80年代Collin、Plian、Manabe、Brooks等學(xué)者陸續(xù)在臨床開展了全胰切除術(shù)，并取得了較好的效果。支持TP的學(xué)者認(rèn)為部分胰腺癌為多中心癌，Whipple術(shù)后會(huì)有癌的殘留或復(fù)發(fā)，而全胰切除術(shù)有更佳的淋巴結(jié)清掃效果，并可杜絕胰瘺的發(fā)生。但全胰切除術(shù)后患者有難以控制的糖尿、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要價(jià)格昂貴的藥物維持身體功能。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、控制血糖藥物療效的提高，TP的應(yīng)用也更為廣泛。

隨著醫(yī)學(xué)科技的快速進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)為外科的發(fā)展帶來了新的機(jī)遇，近年來已經(jīng)成為腹部外科的主要發(fā)展方向。Gagner于1994年首次報(bào)道了腹腔鏡的PD。此后關(guān)于該術(shù)式的報(bào)道及病例數(shù)逐年增多，但手術(shù)效果卻不令人滿意。直至近十年，隨著各種腹腔鏡器械和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性和有效性才逐步得以明確。Giulianotti于2003年報(bào)道了第一例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)。機(jī)器人有三維放大視野、7個(gè)自由度的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械、自動(dòng)分辨和除顫功能等，相比腹腔鏡有更多的優(yōu)勢(shì)，但是裝機(jī)量限制、手術(shù)費(fèi)用高昂等諸多因素制約了機(jī)器人手術(shù)的廣泛開展。值得一提的是，我國(guó)的外科同道在微創(chuàng)胰腺手術(shù)方面做了大量的工作并取得了可喜的成績(jī)。

總之，盡管胰腺癌的手術(shù)治療十分復(fù)雜，至今尚未有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)過幾個(gè)世紀(jì)不斷地探索，尤其是20世紀(jì)Whipple術(shù)運(yùn)用于臨床，并不斷地加以改良，推陳出新，使胰腺癌的外科治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步；相信新的方式及理念的出現(xiàn)將進(jìn)一步加快胰腺癌的外科治療進(jìn)展。

三、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）是發(fā)生于胰腺內(nèi)分泌組織的一類罕見腫瘤，可以分泌多種肽類激素，因此曾被命名為胰腺內(nèi)分泌腫瘤。因胰島內(nèi)分泌細(xì)胞均為胺前體攝取脫羧（APUD）細(xì)胞，故此前也曾統(tǒng)稱為APUD細(xì)胞瘤。pNET的命名在過去20年發(fā)生了相當(dāng)大的演變，APUD細(xì)胞瘤、胰島細(xì)胞瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤已較少使用。近年來，“胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）”已被大多數(shù)醫(yī)師及美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)和WHO所采用。pNET可依據(jù)腫瘤是否有功能分為兩類：一類是有內(nèi)分泌功能的，可根據(jù)其分泌的主要激素種類進(jìn)行分類，有胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤等多種類型；另一類是血清激素正常、無明顯臨床癥狀的腫瘤，可稱為無功能性pNET，約占pNET的75%~85%。

最常見的有功能胰腺內(nèi)分泌腫瘤是胰島素瘤。1902年Nichols首先報(bào)道了這類腫瘤。1924年Harris報(bào)道胰島素分泌增加可導(dǎo)致的自發(fā)性低血糖，并被命名為Harris綜合征。1929年Graham首次實(shí)施手術(shù)治療胰島素瘤。1935年Whipple報(bào)道22例，1973年Filipi等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)道1000例胰島素瘤患者。1951年Berk提出在術(shù)中找不到明確腫瘤，可以行胰體尾切除術(shù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是術(shù)中超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用使得胰島素瘤的定位診斷準(zhǔn)確率得到了顯著提升。

胃泌素瘤是最早由Zollinger和Ellison于1955年首次報(bào)道的，以胃酸分泌過多導(dǎo)致難治性消化性潰瘍?yōu)樘卣鳎詈蟊幻麨樽?艾綜合征。1960年Gregory和Tracy從此類腫瘤中提取出促胃液素，故確定此類腫瘤為胃泌素瘤。

胰高血糖素瘤是發(fā)生于胰島A細(xì)胞的腫瘤，1942年Becker首先報(bào)道1例伴有特殊的皮膚病變，并經(jīng)尸檢證實(shí)有胰島細(xì)胞瘤的患者。1963年Unger應(yīng)用放射免疫法測(cè)定胰高血糖素來診斷本病。1966年McGavran證實(shí)本病是由具有內(nèi)分泌活性的胰島A細(xì)胞瘤所引起的高胰高血糖素血癥所致，并測(cè)出腫瘤內(nèi)含有高濃度的胰高血糖素。1974年Mallinson正式將該病命名為胰高血糖素瘤綜合征。此綜合征系指分泌胰高血糖素的胰島A細(xì)胞腫瘤，伴有皮膚游走性壞死性紅斑、舌炎、糖尿病、體重減輕、正色素性貧血及低氨基酸血癥等綜合征。

1958年由Verner和Morrison首先報(bào)道胰腺血管活性腸肽瘤（vasoactive intestinal polypeptide tumor，VIP瘤）7例后，其被列為獨(dú)立疾病，稱為Verner-Morrison綜合征（Verner-Morrison syndrome，VMS）。由于本綜合征的主要臨床表現(xiàn)為水樣腹瀉（watery-diarrhea）、低鉀血癥（hypokalemia）和胃酸缺乏（achlorhydria），故1967年Mark稱本綜合征為WDHA綜合征。1966年Matsumoto根據(jù)本病有霍亂樣腹瀉，又稱之為胰源性霍亂（pancreaticcholera）。血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）存在于整個(gè)中樞和末梢神經(jīng)系統(tǒng)中，其中在腸道的神經(jīng)系統(tǒng)中濃度最高。1970年Said和Muff由豬小腸提取VIP成功。據(jù)1973年Bloom報(bào)道，VIP是引起本綜合征的腹瀉物質(zhì)。

2010年WHO對(duì)原發(fā)于消化道的NET分成兩大類，分化良好的NET和分化不良的NET。根據(jù)增殖率，將分化良好的NET進(jìn)一步分為低級(jí)別（G1）和中級(jí)別（G2）亞型，分化不良的NET均為高級(jí)別腫瘤（G3）。臨床中常用的2種pNET分期方法包括：一種是由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定，包括胰腺外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤的分期；另一種由歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)（ENETS）提出的。

手術(shù)是pNET的主要治療手段，也是目前唯一可能治愈的方法。胰島素瘤和小于2cm的無功能性pNET，可考慮行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)。大于2cm、或有惡性傾向的pNET，無論是否有功能，均建議手術(shù)切除，必要時(shí)可切除相鄰器官，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于可切除的局部復(fù)發(fā)病灶、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、或初始不可切除的pNET，經(jīng)綜合治療后轉(zhuǎn)化為可切除的病灶時(shí)，如果患者全身狀況允許，仍考慮手術(shù)切除。偶然發(fā)現(xiàn)的≤2cm的無功能pNET、局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNET，是否需手術(shù)切除尚有爭(zhēng)議。

四、胰腺囊性疾病的外科治療

胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。目前，胰腺囊性腫瘤主要分為上皮源性腫瘤和非上皮源性腫瘤。前者主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）、實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPT）、漿液性囊腺瘤（SCNs）和黏液性囊腺瘤（MCNs）以及囊性導(dǎo)管腺癌（DAC）等，后者主要包括了淋巴管瘤、肉瘤等。

自1830年Becourt最先報(bào)道胰腺囊性病變以來，人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和理解逐漸加深。最初的胰腺囊性腫瘤分類系統(tǒng)是由Yamne和Wegelin在1921年提出的，他們最早區(qū)分了先天性囊腫、潴留囊腫、假性囊腫和囊腺瘤。直到20世紀(jì)70年代末，胰腺囊性疾病的譜系還比較窄，主要包括漿液性和黏液性腫瘤兩大類。1978年Compagno首先區(qū)分了漿液性囊腺瘤（SCNs）和黏液性囊腺瘤（MCNs）。到了80年代，隨著影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展和廣泛應(yīng)用，胰腺囊性和假囊性的新腫瘤類型得以被發(fā)現(xiàn)或描述。1959年，病理學(xué)家Frantz VK首次描述了4例曾被誤診為無功能性胰島細(xì)胞瘤的特殊胰腺腫瘤，并描述為“胰腺乳頭狀瘤”，2004年WHO才將其重新分類并正式命名為實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPT）。1982年由日本學(xué)者Ohhashi首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN），但直至1996年，WHO才首次將胰腺囊性的產(chǎn)生黏蛋白的腫瘤分為黏液性囊腺瘤（MCNs）和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）。

影像學(xué)檢查目前是診斷胰腺囊性腫瘤的主要手段，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤的生長(zhǎng)部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結(jié)節(jié)、有無鈣化等。腹部超聲操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，可以檢測(cè)胰腺囊性占位性病變并將之與實(shí)性占位性病變相鑒別，可作為初級(jí)篩查手段。對(duì)于表現(xiàn)不典型的病灶，建議同時(shí)采用增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（MRCP）等多種檢查手段，以提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于仍無法明確診斷者，可依據(jù)情況采用針吸囊液分析及細(xì)胞學(xué)檢查，即應(yīng)用EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）獲取組織和囊液，進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)（CEA、CA19-9、K-ras基因突變等）。此外還有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲（IDUS）、相干光斷層成像（OCT）、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡（CLE）等，可根據(jù)病情需要選擇使用。電子放射斷層造影術(shù)（PET）對(duì)病變的良惡性鑒別診斷有所幫助，但不作為常規(guī)檢查方法。

關(guān)于胰腺囊性腫瘤的治療策略，鑒于不同類型胰腺囊性腫瘤的生物學(xué)行為存在明顯差異，具體治療方式的選擇，推薦采用多學(xué)科協(xié)作的診療模式（MDT），依據(jù)患者的具體臨床特點(diǎn)決定治療方案。通常情況下，SCN良性多見，預(yù)后良好，多建議患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查。當(dāng)腫瘤直徑﹥6cm應(yīng)積極行手術(shù)治療，即使腫瘤直徑<6cm，若出現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素亦應(yīng)考慮手術(shù)治療，術(shù)中一般不需要清掃胰周淋巴結(jié)；MCN因其具有惡變潛能，因此，術(shù)前明確診斷的MCN患者均建議手術(shù)治療；對(duì)于主胰管型IPMN，因其亦有較高的惡變幾率，均建議行手術(shù)治療。術(shù)中為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術(shù)中快速冷凍病理檢查證實(shí)切緣陰性（亦有國(guó)外文獻(xiàn)稱保證切緣低或中度異型增生即可）。對(duì)于分支胰管型IPMN，因其惡變傾向較低，通常直徑<3cm者可隨訪觀察。但如果合并相關(guān)惡變高危因素，如腫瘤快速生長(zhǎng)速度快，CA19-9水平升高等情況，也應(yīng)積極手術(shù)治療；對(duì)于診斷明確的SPT均推薦手術(shù)治療，如腫瘤體積較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術(shù)。對(duì)周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)予以擴(kuò)大切除范圍以徹底切除。即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后較好。因其極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)。

近年來，包括腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)外科技術(shù)迅猛發(fā)展，在PCN的治療中得到越來越多的應(yīng)用。外科手術(shù)總的原則是徹底切除腫瘤、保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能，術(shù)中要全面探查胰腺，必要時(shí)需使用超聲定位，避免小病灶的遺漏，亦可判斷腫瘤與主胰管的關(guān)系。PCN雖然發(fā)病率總體較低，但近年來隨著檢出率增加越來越受到重視，主要是因?yàn)榇祟惸[瘤大多為良性或低度惡性，手術(shù)切除即可治愈，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，避免過度治療，嚴(yán)格遵循診治路徑，力求個(gè)體化制訂合理的、微創(chuàng)的手術(shù)治療方案。

五、重癥急性胰腺炎的外科治療

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。外科治療曾經(jīng)被確立為SAP具有主導(dǎo)地位的治療方式，其發(fā)展經(jīng)歷了早期手術(shù)引流、針對(duì)胰腺壞死感染的清創(chuàng)手術(shù)、針對(duì)特殊病例早期手術(shù)干預(yù)等三個(gè)主要的歷史階段，在一定程度上降低了SAP的病死率。SAP常并發(fā)多臟器功能衰竭，直到20世紀(jì)70年代SAP總體病死率仍高達(dá)40%以上。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，SAP的總體死亡率最低可降至10%。

1886年Senn建議對(duì)伴有胰腺壞疽及膿腫形成的急性胰腺炎進(jìn)行外科干預(yù)。美國(guó)麻省總醫(yī)院病理學(xué)家Fitz在1889年首先對(duì)急性胰腺炎（AP）作了較為全面的描述。1963年英國(guó)外科醫(yī)師Watts首次對(duì)AP患者進(jìn)行全胰腺切除，從此，全胰腺切除治療AP的成功報(bào)道揭開了AP外科治療的新篇章。當(dāng)時(shí)由于對(duì)AP的分類、病理機(jī)制等認(rèn)識(shí)不足，針對(duì)AP患者主要采用早期手術(shù)引流、胰腺壞死清除、胰腺全切除的手術(shù)方式，術(shù)后患者死亡率極高，這種狀況一直持續(xù)了二十多年。直到1984年，在法國(guó)馬賽召開的第二屆國(guó)際胰腺研討會(huì)上，第一次將AP分為水腫型與出血壞死型，前者通常不需要手術(shù)治療，而后者仍建議以早期手術(shù)治療為主。1991年Beger通過對(duì)1099例AP患者的系統(tǒng)性回顧研究，建議將AP的病理分型分為4類：間質(zhì)-水腫型、壞死型、膿腫型及假性囊腫型，進(jìn)而又把壞死型分為無菌型和感染型。在此分類基礎(chǔ)上，1992年美國(guó)亞特蘭大第四屆國(guó)際胰腺炎專題研討會(huì)提出了《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類方法》，對(duì)AP的輕型、重型，以及急性液體滲出、壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫的定義、病理、臨床表現(xiàn)等作了明確的說明，推薦采用Ranson標(biāo)準(zhǔn)和APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的整體情況作出準(zhǔn)確評(píng)估；對(duì)于Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3項(xiàng)或APACHEⅡ評(píng)分≥8分者定義為SAP。隨后，在1999年希臘Santorini會(huì)議上進(jìn)行了完善和補(bǔ)充，前后經(jīng)過36年之久才把這個(gè)復(fù)雜的問題理順清楚。

有關(guān)SAP相關(guān)問題的討論最初起自1984年的全國(guó)胰腺外科會(huì)議。由于當(dāng)時(shí)的意見與觀點(diǎn)不統(tǒng)一，經(jīng)過近8年的實(shí)踐與反復(fù)討論，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組在1992年第四屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上制定了第1版的《重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》；1996年第六屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議修訂發(fā)表我國(guó)SAP的第2版臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定對(duì)SAP合并壞死感染者，以外科手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療。

此后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組在2000年第八屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議制定了《重癥胰腺炎診療草案》。此草案將SAP定義為：AP伴有臟器功能障礙；可出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；可發(fā)生一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙及嚴(yán)重代謝紊亂；APACHEⅡ評(píng)分≥8分、Balthazar CT分級(jí)≥2級(jí)者；同時(shí)，在SAP治療方式的選擇方面也達(dá)成了一致：膽源性SAP有膽道梗阻者，急診手術(shù)解除梗阻，無梗阻者保守治療，炎癥消退后擇期手術(shù)；非膽源性SAP壞死未感染時(shí)保守治療，感染者在ICU觀察24小時(shí)，若病情加重則考慮手術(shù)治療。另外，根據(jù)SAP不同的臨床分期，選擇性進(jìn)行外科干預(yù)，如在SAP急性炎癥反應(yīng)期，應(yīng)以保守治療為主；而在感染期除加強(qiáng)抗感染和支持治療外，若感染無法控制，則考慮積極手術(shù)引流等。這一診療草案的制定與推廣，有效地提高了我國(guó)SAP的治療水平，SAP患者的存活率達(dá)70%~80%，早期非手術(shù)治療的成功率高達(dá)90%。2004年第十屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議提出了《重癥急性胰腺炎診治指南》（2005增訂稿），獨(dú)立列出了暴發(fā)性胰腺炎（FAP）、早期重癥急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亞型的診治原則。經(jīng)過前期的努力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組于2006年公開發(fā)布了《重癥急性胰腺炎診治指南》。至此，經(jīng)過歷時(shí)近二十余年的艱苦探索，逐步形成完善的“重癥急性胰腺炎綜合治療體系”。

隨著對(duì)SAP病理生理學(xué)機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)胰腺外科學(xué)界對(duì)SAP的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法等方面均有了更新的觀點(diǎn)。SAP早期致死的主要原因是全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），以及由此導(dǎo)致的全身多臟器功能障礙（MODS），此時(shí)不適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)是有害無利的。但對(duì)于病因?yàn)槟懙澜Y(jié)石、胰管梗阻、膽胰管解剖異常以及胰腺分隔癥的SAP患者，以及出現(xiàn)了腹腔室隔綜合征（ACS）、胰腺及周圍組織壞死、胰腺及腹膜后膿腫、假性囊腫形成等情況時(shí)，均需要不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行外科干預(yù)。近年來，隨著介入和內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的地位較前有所下降，SAP治療模式已逐步形成以外科治療為主的多元化綜合治療模式。充分引流是SAP繼發(fā)感染的外科治療成功與否的關(guān)鍵。SAP外科引流應(yīng)遵循微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、有效的原則。目前，隨著“進(jìn)階式（step-up approach）”治療理念的提出，SAP的手術(shù)治療也逐漸走向微創(chuàng)，主要方式包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)（腹腔鏡、腎鏡等），而傳統(tǒng)的開放手術(shù)則作為必要的補(bǔ)充治療方法，通常選擇性用于微創(chuàng)治療失敗的患者。

六、慢性胰腺炎的外科治療

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1788年Thomas Cawley描述了一個(gè)死于糖尿病的年輕患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺大量鈣化斑，這是有記錄的世界上第1例慢性胰腺炎患者。1878年Friedreich通過尸檢發(fā)現(xiàn)酗酒患者的胰腺組織中細(xì)胞數(shù)量減少，而間質(zhì)結(jié)締組織增加等慢性間質(zhì)炎癥表現(xiàn)，最先提出酗酒是慢性胰腺炎的病因之一。1901年Opie提出胰管和膽管共同開口的理論來解釋胰腺炎相關(guān)的發(fā)病機(jī)制。1963年在法國(guó)馬賽舉行了第一次關(guān)于胰腺炎分類的國(guó)際研討會(huì)，世界各國(guó)學(xué)者共同確立了慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定了“第一次胰腺炎分類法”，當(dāng)時(shí)將胰腺炎分為四種類型，即急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。1984年再次在馬賽舉行了第二次有關(guān)胰腺炎分類的國(guó)際研討會(huì)，對(duì)第一次的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。至今，病理學(xué)改變?nèi)允窃\斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上又很難以胰腺組織病理改變作為疾病的診斷依據(jù)，這是以病理學(xué)為依據(jù)的分類法的不足之處。2007年德國(guó)學(xué)者Schneider等首次提出了慢性胰腺炎的多危險(xiǎn)因素分類方法（M-Multiple risk factors，A-Alcohol consumption，N-Nicotine consumption，N-Nutritional factors，HHereditary factors， E-Efferent duct factors， I-Immunological factors，M-Miscellaneous and rare metabolic factors，M-ANNHEIM分類系統(tǒng)）。在我國(guó)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的慢性胰腺炎診治指南（2014版）主要根據(jù)慢性胰腺炎的組織學(xué)基礎(chǔ)，將慢性胰腺炎分為以下四類：慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎癥性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。

關(guān)于慢性胰腺炎的手術(shù)治療，1944年Waugh首次對(duì)慢性胰腺炎患者實(shí)施全胰切除術(shù)，1954年Daval采取胰體尾部切除，然后再行胰腺殘端-空腸吻合術(shù)來治療慢性胰腺炎。1960年P(guān)artington行胰管縱行切開及胰管空腸側(cè)-側(cè)吻合術(shù)，1965年Frey和Child提出胰頭切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)治療慢性胰腺炎。Beger最早于1972年提出保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum preserving resection of the head of the pancreas，DPRHP）治療胰頭腫塊或合并周圍器官并發(fā)癥的慢性胰腺炎患者，尤其適用于慢性疼痛合并胰頭腫塊、膽管梗阻、胰管梗阻或胰后血管梗阻的病例。Frey和Smith于1985年對(duì)DPPHR進(jìn)行了改良。Beger和Frey術(shù)式的相同點(diǎn)是都做胰頭次全切除術(shù)，保留十二指腸降部的血供以及胰周的器官，不同點(diǎn)在于Beger術(shù)式在門靜脈前方橫斷胰腺，做胰體空腸的端-端吻合，胰頭殘余部分與空腸側(cè)-側(cè)吻合；Frey術(shù)式不切斷胰腺而是縱行切開胰管，聯(lián)合胰頭殘余部分與空腸行側(cè)-側(cè)吻合。此后Izbicki、Spay以及Ikenaga等學(xué)者各自對(duì)這種術(shù)式進(jìn)行了部分改良，其中Izbicki在切除胰頭的同時(shí)，對(duì)主胰管行V形切除，再與空腸吻合，這樣對(duì)主胰管無明顯擴(kuò)張的慢性胰腺炎病例也有良好的治療效果。DPRHP治療的慢性胰腺炎5年隨訪疼痛緩解率在85%~95%，手術(shù)死亡率低于1.8%，它的最大優(yōu)點(diǎn)是保留十二指腸，術(shù)后膽汁、胰液與食糜仍在十二指腸內(nèi)混合，從而保證了食物的生理性消化，嚴(yán)格保留了腸-胰軸的激素分泌，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

近二十年來，隨著纖維十二指腸鏡在國(guó)內(nèi)的普及與應(yīng)用，尤其是治療性ERCP的開展，為慢性胰腺炎的微創(chuàng)治療開辟了一個(gè)嶄新的途徑。內(nèi)鏡治療目前主要適用于Oddi括約肌狹窄、膽總管下段狹窄、胰管狹窄、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫等胰腺疾病。現(xiàn)有臨床資料表明，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)慢性胰腺炎引起的疼痛癥狀治療效果顯著，但遠(yuǎn)期效果的比較尚無明確定論。日本胃腸病學(xué)會(huì)推薦“保守—內(nèi)鏡—手術(shù)”三步走的慢性胰腺炎治療理念，但指出并非所有頑固性疼痛的患者都能從中獲益。德國(guó)學(xué)者亦認(rèn)為這種創(chuàng)傷遞升（Step-Up）的治療方案可改善慢性胰腺炎的預(yù)后。相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡治療在慢性胰腺炎診療中將發(fā)揮越來越重要的作用。

七、胰腺損傷的外科治療

文獻(xiàn)報(bào)道的世界上第一例胰腺損傷是在1827年，作者Travers描述了一位因馬車碾壓傷死亡的婦女，尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺完全斷裂，同時(shí)伴有肝臟、十二指腸的挫傷，當(dāng)時(shí)認(rèn)為胰腺損傷的裂口是無法愈合的。1876年Otis報(bào)道戰(zhàn)爭(zhēng)中三例腹部刀刺傷導(dǎo)致胰腺損傷的病例。1901年Mckinley總統(tǒng)死于胰腺的槍擊傷。1905年Garee用絲線縫合斷裂的胰腺獲得成功，該例患者術(shù)后雖然發(fā)生胰瘺，但6周后自愈。1923年Waton試圖切除損傷的遠(yuǎn)端胰腺組織，并縫合殘余胰腺斷端。1957年Hanon和Sprafka正式報(bào)道了首例損傷胰腺的切除術(shù)。1959年Letto和Wilson首次報(bào)道2例胰頸部橫斷傷，術(shù)中結(jié)扎胰頭斷端胰管，胰體尾斷端與空腸行吻合術(shù)。1968年Martin對(duì)2例胰頸部橫斷傷的患者實(shí)施胰管吻合術(shù)。1969年Berni報(bào)道了十二指腸憩室化治療胰腺及十二指腸損傷。我國(guó)關(guān)于胰腺損傷的最初報(bào)道見于1961年，晏仲舒在他的腹部閉合傷一文中提到一例胰腺損傷。此后，國(guó)內(nèi)學(xué)者陸續(xù)發(fā)表研究報(bào)告，治療措施從簡(jiǎn)單微創(chuàng)腹腔引流、胰管縫合、到十二指腸曠置手術(shù)，甚至胰十二指腸切除術(shù)等，取得了許多成功的經(jīng)驗(yàn)。

近年來，隨著損傷控制性手術(shù)（damage control surgery）理念的普及與推廣，將外科治療的重點(diǎn)由原來的手術(shù)成功率，轉(zhuǎn)變成患者的存活率，即改變以往在損傷早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而是采取分期手術(shù)的治療方法。20世紀(jì)前期，Pringle、Halsted、Schroeder等報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，使得損傷控制性手術(shù)尤其是在合并胰腺損傷的腹部嚴(yán)重復(fù)合傷患者中廣為應(yīng)用。胰腺損傷的治療原則包括止血、清創(chuàng)、控制胰液溢漏、引流及預(yù)防并發(fā)癥等。對(duì)于輕度損傷可考慮保守治療，治療過程中還應(yīng)給予針對(duì)性的抗感染及抑制胰酶治療，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以提高患者抵抗力和治療療效。

八、胰腺移植及胰島移植

人類最初的胰腺移植的嘗試多是在動(dòng)物體內(nèi)實(shí)現(xiàn)的，早在1889年Mering和Minkowski切除了狗的全部胰腺，初步建立糖尿病動(dòng)物模型；1892年Heden在切除狗的全部胰腺后，將一段連帶血管的自體胰腺移植于狗的皮下，術(shù)后狗的血糖能夠維持正常水平，最早提示了胰腺移植有治愈糖尿病的潛力。1922年Banting與Best在進(jìn)行胰腺移植實(shí)驗(yàn)時(shí)，從胰液中提取出了胰島素，在給糖尿病患者注射后其血糖值恢復(fù)正常。此發(fā)現(xiàn)曾使一些研究者放棄了胰腺移植，但此后發(fā)現(xiàn)外源性胰島素不能終止和逆轉(zhuǎn)糖尿病患者的病情惡化，完全治愈糖尿病及并發(fā)癥的出路可能仍在于胰腺移植。分別在1927年和1929年，Gayet與Houssay先后應(yīng)用套管吻合血管法進(jìn)行同種異體犬胰腺移植并獲成功，有效降低動(dòng)物血糖達(dá)12小時(shí)。1936年Bottin報(bào)告采用套管血管吻合法行胰腺移植的狗術(shù)后可存活1周時(shí)間。Brooks與Lichtenstein于1957—1959年總結(jié)發(fā)表胰腺異體移植的幾個(gè)技術(shù)難點(diǎn)，即重建血管發(fā)生扭曲、血栓形成、出血性胰腺炎與排斥反應(yīng)，這些都是導(dǎo)致移植手術(shù)失敗和動(dòng)物早期術(shù)后死亡的主要原因。

隨著外科手術(shù)技術(shù)的逐漸熟練、各種移植器官保存方法的建立與成熟，1966年12月17日Kelly、Lillehei和Largieder在美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)最先為一位1型糖尿病繼發(fā)腎功能不全的患者行胰腎聯(lián)合移植，將供體的胰體尾移植在受者的左髂窩部，供體腸系膜動(dòng)脈與門靜脈分別與受體髂外動(dòng)靜脈吻合，供體主胰管結(jié)扎；供體腎移植于受體的右髂窩部。術(shù)后血糖下降至正常范圍，供體胰腺曾出現(xiàn)胰腺炎，最初幾周情況良好，術(shù)后2個(gè)月死于排斥反應(yīng)與尿毒癥。隨后又有數(shù)家單位相繼開展人類胰腎聯(lián)合移植術(shù)，至1977年的10余年間，全球共施行胰腺移植57例，胰腺移植的1年存活率僅為3%，臨床胰腺移植的結(jié)果令人失望。

1978年，隨著免疫抑制劑環(huán)孢素的問世，胰腺移植手術(shù)重獲生機(jī)。在移植技術(shù)方面，Sollinger曾應(yīng)用膀胱引流代替輸尿管引流的胰外分泌處理方法，能夠通過測(cè)定尿中淀粉酶濃度的變化判斷早期移植胰腺是否發(fā)生排斥反應(yīng)，大大提高了移植胰的1年存活率，一度成為20世紀(jì)80~90年代初的主流術(shù)式；但該術(shù)式也會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒、血尿、尿路感染、胰腺炎、尿路結(jié)石等并發(fā)癥，并有25%左右的患者最后因這些并發(fā)癥被迫切除移植胰腺或再改為腸內(nèi)引流術(shù)。因此，90年代后期腸內(nèi)引流術(shù)又逐漸增多，目前已成為胰腺移植的主要術(shù)式。胰腺移植的血管重建大部分仍采用移植胰的動(dòng)靜脈與髂血管吻合的方式，靜脈血回流入體循環(huán)回心。雖然該方法較為簡(jiǎn)單，但和正常生理途徑不同，可造成高胰島素血癥及代謝異常。所以近年來許多移植中心主張將移植胰的靜脈血匯入門靜脈系統(tǒng)，這樣可以提高胰島素的利用率，另外有研究表明，移植胰腺靜脈血匯入門靜脈可誘導(dǎo)機(jī)體的免疫耐受。

由于移植技術(shù)的不斷發(fā)展，移植效果及成功率穩(wěn)步提高，胰腺移植的數(shù)量逐年增加，截至2013年，全球已經(jīng)實(shí)施了超過42 000例胰腺移植手術(shù)。在胰腎聯(lián)合移植中，受者及胰腺移植物的1年存活率達(dá)到96%和89%，5年存活率達(dá)到80%和71%。目前，胰腺移植已經(jīng)成為治療糖尿病的有效手段。然而胰腺移植的臨床工作中仍有不少問題有待探討，例如采用全胰腺移植還是用胰體、胰尾的節(jié)段移植；如何吻合胰腺動(dòng)靜脈；如何妥善引流、處理移植胰腺外分泌的胰液；如何減少移植胰腺的缺血再灌注損傷；如何防止術(shù)后胰腺炎等。相信隨著傳統(tǒng)觀念的改變和對(duì)胰腺移植認(rèn)識(shí)的提高，以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，從事胰腺移植的臨床醫(yī)師與研究人員會(huì)為上述問題找到基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的答案，國(guó)內(nèi)胰腺移植將會(huì)得到更廣泛的開展，并達(dá)到一個(gè)更高的層次。

臨床胰島移植的歷史應(yīng)追溯到1977年，Najarian等在明尼蘇達(dá)大學(xué)報(bào)道了首例臨床胰島移植病例，此后胰島移植的臨床研究在多個(gè)中心逐漸開展起來。迄今，已有超過1500例患者在40個(gè)國(guó)際胰島移植中心接受了胰島移植，部分中心胰島移植的長(zhǎng)期臨床療效已經(jīng)與胰腺移植相近，患者在接受胰島移植后5年脫離胰島素的比例已經(jīng)達(dá)到50%~70%，胰島移植已經(jīng)成為臨床治療難治性糖尿病的理想治療方案之一。但目前仍存在優(yōu)質(zhì)供體短缺、胰島制備技術(shù)復(fù)雜及設(shè)備昂貴等問題；異種供體及干細(xì)胞技術(shù)可能為解決供體短缺問題提供新的方向。目前加拿大、澳大利亞、英國(guó)、瑞士、意大利、法國(guó)等國(guó)家已經(jīng)將胰島移植納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，在美國(guó)，預(yù)計(jì)在兩項(xiàng)多中心的Ⅲ期試驗(yàn)后FDA也將評(píng)估通過胰島移植臨床應(yīng)用，2017年初我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式出臺(tái)《同種胰島移植技術(shù)管理規(guī)范》及《臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)》，這些都會(huì)大大促進(jìn)胰島移植技術(shù)的研究與應(yīng)用。

九、胰腺外科的未來與展望

百年回眸，篳路藍(lán)縷，傳承經(jīng)典，締造未來。21世紀(jì)，胰腺疾病已成為危害人類健康的常見疾病，這對(duì)胰腺外科的發(fā)展也提出了新的挑戰(zhàn)。外科手術(shù)是一把雙刃劍，如何充分發(fā)揮其在胰腺疾病綜合治療中的主體優(yōu)勢(shì)以改善患者預(yù)后是值得每一位胰腺外科同道深思的難題。胰腺外科百年的發(fā)展歷程告訴我們，每一種疾病治療理念的變革、技術(shù)的進(jìn)步以及療效的改善，都是在實(shí)踐、探索、認(rèn)知和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)的，最終的體現(xiàn)是臨床診斷與治療相關(guān)流程和指南的不斷充實(shí)與完善，這才是百年的精髓。

當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)正蓬勃發(fā)展，為各種疾病的臨床診斷與治療指南和合理化流程的制訂提供了依據(jù)。因此，在胰腺外科未來的工作中應(yīng)注重以循證醫(yī)學(xué)的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，不斷實(shí)踐并完善臨床診斷與治療相關(guān)流程和指南，積極推廣多學(xué)科協(xié)作的診療模式（MDT），應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS）的理論依據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期流程，同時(shí)借鑒并應(yīng)用高通量基因測(cè)序、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等高新信息化平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)胰腺疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療模式。相信通過我們的不懈努力，我國(guó)的胰腺外科事業(yè)一定能擁有一個(gè)更加燦爛輝煌的未來。