病例26 播散性淺表性光線性汗孔角化癥及家系調(diào)查
（Disseminated Superficial Actinic Porokeratosis and Family Survey）
【病例簡介】
患者，女性，65歲。四肢、胸背部泛發(fā)淺褐色丘疹30余年，加重伴劇烈瘙癢10天。皮損組織病理示表皮角化過度，見角化不全柱，其下方顆粒層減少。診斷：播散性淺表光線性汗孔角化癥（DSAP）。其家系4代中共12人患病，平均發(fā)病年齡為28歲。近來發(fā)現(xiàn)MVK基因突變可導(dǎo)致DSAP的發(fā)病。
1.臨床資料
患者，女性，65歲。主因四肢、胸背部泛發(fā)淺褐色丘疹30余年，加重伴劇烈瘙癢10天于2013年8月18日來我院就診。患者35年前雙上肢出現(xiàn)數(shù)個米粒大淺褐色丘疹，無明顯瘙癢，當(dāng)時未予治療。近年來，皮疹逐漸增多，擴展至胸背部、雙下肢，病情夏重冬輕。10天前患者外出日曬后皮疹及瘙癢明顯加重，為求進一步診治而來我院。患者平素體質(zhì)尚可，糖尿病病史5年，患病后長期口服二甲雙胍控制血糖，無其他系統(tǒng)性疾病，其母親及子女均有類似病史。
體檢：
一般情況良好。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。
皮膚科檢查：
四肢，胸背部泛發(fā)米粒至黃豆大小淺褐色角化性丘疹，邊緣隆起，中央輕度萎縮，呈環(huán)狀堤樣改變。皮損以雙上肢為重，密集分布，部分皮疹因過度搔抓呈炎性丘疹樣改變，見抓痕、破潰、結(jié)痂（圖26-1）。掌跖及黏膜部位未見皮損。
圖26-1 播散性淺表光線性汗孔角化癥患者雙上肢及肩部皮損
實驗室檢查：
血、尿常規(guī)，肝功能未見異常。左上肢皮損組織病理示：表皮角化過度，見角化不全柱（雞眼樣板）充滿在返折的表皮中，其下方顆粒層減少，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤（圖26-2）。
圖26-2 表皮角化過度，見角化不全柱（雞眼樣板），其下方顆粒層減少，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤（HE染色×400）
診斷：
播散性淺表性光線性汗孔角化病。治療：予左西替利嗪片和氯雷他定片口服，醋酸曲安奈德乳膏和0.1%的維A酸乳膏外用。2周后，患者瘙癢明顯減輕，皮損顏色暗淡，丘疹樣皮疹變平，部分消退遺留褐色扁平角化性丘疹。
家系調(diào)查：
該家系4代共47人，其中12人患病，男5人，女7人（圖26-3）。家系患者發(fā)病年齡在23歲至35歲間，平均發(fā)病年齡為28歲，發(fā)病年齡與以往文獻相近。所有患者均有不同程度皮損，皮損多位于四肢及胸背部，且皮損都與光照有關(guān)。本家系4代中每代均有患病，且無性別差異，患者必有雙親之一患病，并連續(xù)傳代，這符合常染色體顯性遺傳病的特點。
圖26-3 播散性淺表光線性汗孔角化癥患者家系圖
2.討論
汗孔角化癥臨床上可分為經(jīng)典斑塊型、播散性淺表性光線性、掌跖播散性、線狀型、點狀型。其中播散性淺表性光線性汗孔角化癥（Disseminated superficial actinic porokeratosis，DSAP）是最常見的一種類型，多屬常染色體顯性遺傳，發(fā)病與日光有明顯的關(guān)系，女性成年患者更多見。DSAP的發(fā)病機制目前尚不清楚，此前遺傳學(xué)上已發(fā)現(xiàn)了3個DSAP的致病基因位點，分別在12q23.2-24.1（DSAP1）、15q25.1-26.1（DSAP2）和1p31.3-31.19（DSAP3）區(qū)域。2011年Luan等對一個4代的中國DSAP家系進行了全基因組掃描和連鎖分析，在16號染色體上又發(fā)現(xiàn)了另外一個新的致病基因位點16q24.1-24.3，被命名為DSAP4。2012年Zhang SQ等利用外顯子測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)并鑒定了位于染色體12q24區(qū)域的負責(zé)編碼甲羥戊酸激酶（mevalonate kinase，MVK）的基因突變可導(dǎo)致DSAP的發(fā)病，認為MVK基因突變是DSAP亞型所特有的突變類型，為DSAP發(fā)病機制的研究及其分子診斷與治療奠定了重要的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。
DSAP的誘發(fā)因素包括紫外線照射、感染、外傷、免疫抑制等因素，至少有一半的患者有夏季曝曬后急性發(fā)作的病史。本病例中，患者夏季日曬后病情急性發(fā)作并明顯加重，部分皮疹呈丘疹樣改變，瘙癢劇烈，可能與其患糖尿病5年余，免疫功能低下有一定關(guān)系。
汗孔角化癥目前尚沒有滿意的療法，近年來的治療方法包括：①內(nèi)服藥物治療：適用于泛發(fā)性的皮損，主要藥物有阿維A，異維A酸、羥氯喹等，臨床有一定療效，但相關(guān)文獻并不多見，具體療效及再復(fù)發(fā)率尚需進一步驗證。②外用藥物治療：主要有維A酸乳膏、氟尿嘧啶軟膏、咪喹莫特、雙氯芬酸鈉凝膠、卡鉑三醇軟膏等。③物理治療：傳統(tǒng)的方法包括冷凍、電灼、CO 2激光等、近年來也有Q開關(guān)紅寶石激光、氨基酮戊酸甲酯光動力療法（MALPDT）、鉺激光等治療DSAP的報道。④外科手術(shù)：適用于單個或局限的有生長趨勢的皮損，國內(nèi)外有皮膚磨削術(shù)、滾軸取皮再植皮術(shù)等的報道。
本病有一定的惡變傾向，避免紫外線照射，定期檢查和隨訪，必要時行組織病理復(fù)查有重要意義。定位相關(guān)致病基因，深入研究其發(fā)病機制，個性化的治療方案是未來研究的趨勢。
（李珺瑩）
點評
1.報道了播散性淺表性光線性汗孔角化癥（DSAP）病例，并進行了較詳盡的4代家系調(diào)查。
2.本病典型皮疹為淺褐色角化性丘疹，邊緣隆起，中央輕度萎縮，呈環(huán)狀堤樣改變。組織病理中見角化不全柱（雞眼樣板）充滿在返折的表皮中，為其特征。
3.本病有一定的惡變傾向，注意避免紫外線照射，定期檢查和隨訪。
4.從遺傳基因?qū)W的角度（MVK基因）分析了其發(fā)病機制，提示大家定位相關(guān)致病基因，深入研究其發(fā)病機制，個性化的治療方案是未來研究的趨勢。