基于年齡和預后的分層治療。

應根據患者年齡、IPI/aaIPI評分以及劑量增加方案的可行性進行分層治療。若條件允許，推薦進入臨床試驗研究。

對于年輕高危或中高危患者，目前尚無標準治療方案，應首選進入臨床試驗研究。最常用的治療為8R聯合6～8個療程CHOP21方案。R-CEOP70與R-CHOP21等效 ^［12］。年輕患者采用蒽環類加量的化療方案R-CEOP90可生存獲益 ^［13］。化療前大腫塊（≥7.5cm）或結外器官受侵、化療后未達CR是放療適應證 ^{［14，15］}。局限期患者短程化療后聯合放療可取得與長程單純化療相同的療效 ^［16］，足量化療后聯合放療可能進一步提高療效 ^［17］。化療CR后推薦放療劑量為30～36Gy，化療PR或SD后劑量為30～40Gy，而在化療后進展行挽救放療時應給予更高劑量40～50Gy。大劑量化療聯合自體造血干細胞移植作為一線治療可應用于高危患者，但仍需進一步試驗。

對于雙打擊淋巴瘤患者，通常采用強化治療方案，如R-HyperCVAD、R-DAEPOCH等，R-DAEPOCH方案作為一線治療與R-CHOP方案相比，顯著延長PFS，但OS無統計學差異 ^［18］。這部分患者存在較高的CNS復發風險，推薦進行CNS預防性治療。原發縱隔大B細胞淋巴瘤的一線治療推薦R-CHOP方案聯合放療，或R-DAEPOCH方案（如化療后PET-CT陰性則無需放療） ^［19］。原發中樞神經系統DLBCL推薦R-HD-MTX（≥3.0g/m2）為基礎的化療方案聯合HD-Ara-C靜脈滴注，化療達CR后行可減量的全腦放療 ^［20］，老年患者可不行全腦照射 ^［21］，未達CR則行全腦照射和局部補量，或PR/SD行挽救性放療。原發睪丸化療后行對側睪丸預防放療。

對于高腫瘤負荷的患者，應采取措施預防溶瘤綜合征。所有患者治療前都須進行HBV標記物篩查，包括乙肝血清免疫學標志物和HBV DNA檢查。對于HBsAg陽性的患者，無論其HBV DNA是否可測，需預防性抗病毒治療。對于抗-HBc陽性/HBsAg陰性患者，需持續監測HBV DNA，或預防性抗病毒治療，對于抗-HBs陰性/HBV DNA不可測的患者，需持續監測HBV DNA。

存在CNS復發風險的患者應進行CNS預防。由IPI中的5個危險因素和腎臟/腎上腺累及組成的CNS-IPI，將患者分為低危（0～1分）、中危（2～3分）、高危（4～6分） ^［22］，參照2017版NCCN指南，建議對CNS-IPI高危、HIV感染、雙打擊淋巴瘤、睪丸淋巴瘤的患者進行CNS預防。此外，回顧性研究普遍認為，乳腺、子宮、副鼻竇、硬膜外、骨、骨髓的累及也是附加危險因素。推薦這些患者進行鞘內注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C）或HD-MTX（≥3.0g/m2）靜脈滴注作為預防；若患者同時存在CNS實質受累，應考慮將HD-MTX（≥3.0g/m2）加入治療方案。

選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物即二線方案化療或個體化方案。如有條件，推薦進入新藥臨床研究。如患者具備移植條件且達CR或PR，則于化療后行造血干細胞移植；如患者不具備移植條件或治療后仍為SD或PD，則進入臨床試驗或行最佳支持治療。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

環磷酰胺750mg/m ²，d1

多柔比星40～50mg/m ²，d1

長春新堿1.4mg/m ²，d1（最大劑量2mg）

潑尼松100mg，d1-5

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

環磷酰胺750mg/m ²，d1

長春新堿1.4mg/m ²，d1

多柔比星40～50mg/m ²，d1

依托泊苷100mg/m ²，d1-3

潑尼松100mg，d1-5

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

依托泊苷50mg/（m ²·d），d1-4，96h連續輸注

長春新堿0.4mg/（m ²·d），d1-4，96h連續輸注

多柔比星10mg/（m ²·d），d1-4，96h連續輸注

環磷酰胺750mg/m ²，d5

潑尼松 60mg/（m ²·d），d1-5

每21d重復。

DA-EPOCH劑量調整原則

1）每次化療后都需預防性使用粒細胞集落刺激因子。

2）如果上周期化療后中性粒細胞減少未達Ⅳ度，可以在上一周期化療劑量基礎上將依托泊苷、多柔比星和環磷酰胺的劑量上調20%。

3）如果上周期化療后中性粒細胞減少達Ⅳ度，但在1周內恢復，保持原劑量不變。

4）如果上周期化療后中性粒細胞減少達Ⅳ度，且持續時間超過1周，或血小板下降達Ⅳ度，在上一周期化療劑量基礎上將依托泊苷、多柔比星和環磷酰胺的劑量下調20%。

5）劑量調整如果是在起始劑量以上，則上調時依托泊苷、多柔比星和環磷酰胺一起上調；劑量調整如果是在起始劑量以下，則下調時僅下調環磷酰胺

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

地塞米松40mg/d，d1-4（原方案為該劑量，各中心可酌情調整）

順鉑100 mg/m ²，24h連續輸注，d1

阿糖胞苷2g/m ²，q12h，d2

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

異環磷酰胺5g/m ²，d2（100%劑量美司鈉解救）

卡鉑（按照AUC=5計算，單次劑量≤800mg），d2

依托泊苷100mg/m ²，d1-3

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

吉西他濱1000mg/m ²，d1，d8

順鉑75mg/m ²，d1

地塞米松40mg，d1-4

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

依托泊苷60mg/m ²，d1-4

甲潑尼龍500mg，d1-4

順鉑25mg/m ²，96h連續輸注，d1-4

阿糖胞苷2g/m ²，d5

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

吉西他濱1000mg/m ²，d1

奧沙利鉑100mg/m ²，d1

每14d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

異環磷酰胺1.33g/m ²，d1-3（100%劑量美司鈉解救）

米托蒽醌8mg/m ²，d1

依托泊苷65mg/m ²，d1-3

每21d重復。

利妥昔單抗375mg/m ²，d0

來那度胺20-25mg，d1-21

每28d重復。