案5　朱婉華教授辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎—腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻證

繆某，女，55歲，泰興人，初診2010年7月26日。

主訴：四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛7年余，加重2個月。

患者7年前開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，至南京某醫(yī)院行相關(guān)檢查，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，所治不詳。后漸出現(xiàn)雙手、雙足關(guān)節(jié)腫脹疼痛，近2個月來腫脹加重，自服用消炎片、止痛片，效果不佳。現(xiàn)患者雙手腫脹明顯，不能握拳，晨起明顯，活動后好轉(zhuǎn)；腕部疼痛，活動受限，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、下蹲不利，雙足底疼痛明顯。以上癥狀每于天氣變化時明顯，伴患部灼熱感。納可眠安，二便調(diào)，苔薄白，脈細小弦。

查體：頸椎畸形、壓痛（+），雙“4”字征（-），直腿抬高試驗（+）。

輔助檢查（5月23日）：環(huán)瓜氨酸肽（CCP）50.6RU/ml，CRP 13.9mg/L，ESR 18mm/h，RF 陰性，尿酸83μmol/L。本院ESR 38mm/h。X線：半月板損傷（待排）。

中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（痰濁瘀阻），痹證（腎虛絡(luò)痹，痰濁瘀阻）；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

治則：益腎蠲痹通絡(luò)。

首診處理：①痹通湯，補骨脂30g，骨碎補30g，鹿角片15g，蘇木30g，炮山甲4g（分吞），鳳凰衣8g，莪術(shù)8g，蜈蚣粉2.25g（分吞），全蝎粉2.25g（分吞），生黃芪30g，制川烏10g，川桂枝10g，澤蘭、澤瀉各30g。30劑。②朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，每12小時1次，外用。

二診（2010年8月25日）：患者自述藥后癥情較前好轉(zhuǎn)30%～40%，雙手、足、膝腫脹緩解，疼痛減輕，雙手已能握拳，納可，眠安，二便調(diào)，苔薄白脈細小弦。藥既合拍，率由舊章。

處理：①上方30劑。②朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，每12小時1次，外用。③蝎蚣膠囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

三診（2010年9月24日）：患者藥后癥情較首診好轉(zhuǎn)50%，雙手、足、膝腫脹基本消失，疼痛緩解。補訴平時關(guān)節(jié)處畏寒，得溫則舒，納可，眠安，二便調(diào)，苔薄白脈小弦。宗原法繼治。

處理：①上方30劑。②蝎蚣膠囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。③濃縮益腎蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。

四診（2010年10月28日）：患者癥情改善明顯，訴藥后病情較首診改善55%～60%，唯雙手腕、雙足仍有疼痛時作，無晨僵，仍怯冷，苔白微膩舌淡紅，脈弦。原法出入。處理：守上方案。

五診（2010年11月26日）：患者癥情較首診好轉(zhuǎn)70%，唯彎手有輕痛，納眠便調(diào)，苔薄白。處理：守上方案。

六診（2010年12月28日）：患者述藥后癥情平穩(wěn)，唯手腕運動時略有疼痛，納尚可眠安便調(diào)。

處理：①上方30劑。②朱氏溫經(jīng)蠲痛膏1貼，每12小時1次，外用。③蝎蚣膠囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④濃縮益腎蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。

七診（2011年1月27日）：患者藥后癥平，偶有腕關(guān)節(jié)不適，納眠便可，苔薄白，脈弦。宗原法繼治。處理：上方15劑。每劑藥服2天，中成藥同前。

隨訪情況可。

【按語】

此為臨床取得明顯效果的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎案例，前后治療約半年時間，再次驗證朱師的“泄化瘀濁、益腎健脾”法在臨床中的作用。

【診治思路】

本案患者7年前開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，外院診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，漸出現(xiàn)雙手、雙足關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不能握拳，晨起明顯，活動后好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，雙足底疼痛明顯。每于天氣變化時明顯，伴患部灼熱感。該患者病程較長，已達7年，從癥狀及病情發(fā)展過程提示不但有“痛風(fēng)”，而且出現(xiàn)了關(guān)節(jié)病變，此根本原因皆由脾腎兩虛、濁瘀內(nèi)阻、絡(luò)道不通所致。治宜標本同治。

首診以痹通湯加補骨脂、骨碎補、鹿角片、蘇木、炮山甲、蜈蚣粉、全蝎粉、生黃芪、制川烏、川桂枝、澤蘭、澤瀉等為湯劑內(nèi)服，并朱氏溫經(jīng)蠲痛膏外用。30劑后，患者癥情較前好轉(zhuǎn)30%～40%，腫脹緩解，疼痛減輕，雙手已能握拳。再服30劑，癥情好轉(zhuǎn)50%，腫脹基本消失，疼痛緩解。患者濁邪漸化，本底虛象顯露，關(guān)節(jié)處畏寒、得溫則舒，續(xù)以溫通蠲痹治之。服藥4個月，癥情較首診好轉(zhuǎn)70%，除了彎手有輕痛外，余無不適。前后共治半年，患者偶有腕關(guān)節(jié)不適，余正常，乃以一劑藥服2天，并中成藥善后。

【朱師經(jīng)驗】

關(guān)于痛風(fēng)的機制，朱師認為是“痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏。或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎”，指出“凡此皆濁瘀內(nèi)阻使然，實非風(fēng)邪作祟”，乃創(chuàng)“濁瘀痹”病名，既有別于西醫(yī)，又不同于中醫(yī)痹證范疇，其內(nèi)涵深刻，見解獨到，具有很強的臨床指導(dǎo)意義。筆者跟師侍診親見多例痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者經(jīng)“健脾益腎，泄化濁毒”治療宣告治愈。本案即為療效很好的例子。

藥用方面，全蝎、蜈蚣是朱師治療疼痛的常用對藥，認為二藥相伍有通絡(luò)開瘀定痛之效。有“僵腫”者，加炮山甲、蜣螂蟲可破結(jié)開瘀，既可益腎消腫，又利于降低血尿酸濃度；體虛患者多以補骨脂、骨碎補、鹿角片、黃芪等以溫經(jīng)散寒，固本培元。此類患者急性期發(fā)作以“通絡(luò)止痛，泄化濁瘀”，以痹通湯加減，同時服用益腎蠲痹丸以固本，緩解期則以痛風(fēng)湯合益腎蠲痹之品鞏固治療，效果十分明顯。部分患者不但癥狀完全消失，而且原有痛風(fēng)石軟化，終至消失。

【跟診體會】

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病為代謝病，與高血壓、糖尿病、高脂血癥相同，筆者認為，代謝病產(chǎn)生緣于機體氣化功能障礙，當(dāng)責(zé)元氣不足，中氣斡旋無力，升清降濁功能失常，從此角度考慮，與朱師“泄化濁瘀，健脾益腎”治痛風(fēng)十分契合。故此，代謝類疾病從脾腎論治有實際臨床意義。