案4　朱良春、朱婉華教授辨治痛風—濁瘀內阻證

孫某，男，初診2009年12月7日。

主訴：反復足趾紅腫痛3年。

患者2006年始出現血尿酸增高，4月份查尿酸450μmol/L，未診治，當年年底出現大足趾紅、腫、痛，1周后自行緩解，反復發作，未在意。2007年3月患者癥情再次復發，出現左腳腫，始服中藥調治，發作次數較前減少，但后來又發現心臟期前收縮（早搏），并陣發性烘熱、盜汗，汗出濕衣。今年痛風發作更為頻繁，累及雙足第1跖趾關節、踝關節，并伴雙側臀腿外側發涼，畏風寒，雙下肢酸脹乏力。2009年1月份服用“立加利仙”后尿酸正常，但肌酐、BUN上升，停藥后改善。2009年11月11日復查腎功能、尿酸502μmol/L，Cr、BUN正常，血糖正常。當年痛風發展到左大趾紅、腫、痛發作多次。今來院求診治。刻下：癥見雙足第1跖趾關節、踝關節疼痛，紅腫灼熱不明顯。雙側大腿外側發涼，雙小腿酸脹、乏力，陣發烘熱、盜汗，汗出濕衣，納可，二便調，眠欠安（出汗影響），舌質紫氣苔薄白根膩，脈結代。

既往有高血壓病史20年，服“神龍愈壓靈”4粒，每日3次，血壓控制可，血壓（BP）130/80mmHg，有冠心病史8年。

中醫診斷：濁瘀痹（濁瘀內阻）；西醫診斷：痛風。

治則：泄濁化瘀，寧心安神。

首診處理：①痛風湯加鬼箭羽20g，紫丹參30g，澤蘭20g，潞黨參30g，生黃芪20g，麥冬15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，柏子仁、酸棗仁各30g，癟桃干20g。14劑。②續服神龍愈壓靈、單硝酸異山梨酯（欣康）。③建議住院治療。

二診（2009年12月26日）：患者電話自述足趾疼痛減輕，乏力改善。守前方案，加扶正消瘤丸。

三診（2010年1月29日）：患者電話自述血尿酸正常，近1個月來時有心煩，烘熱明顯，服“牛黃清心丸”后好轉，苔薄黃，要求調整方藥。續原法出入。

處理：①痛風湯，紫丹參30g，薤白頭10g，降香8g（后下），焦山梔15g，淡豆豉20g，淮小麥60g，癟桃干20g。30劑。②牛黃清心丸。

后患者自覺病情改善，自行停藥。

【按語】

此痛風案例取得階段性成功，再次驗證朱師“泄化濁瘀”治療“濁瘀痹”可靠療效。

【診治思路】

本案患者來診，反復足趾紅、腫、痛已有3年，確診為“痛風”，病情漸發展，不但出現雙足跖趾關節、踝關節疼痛，而且有雙側大腿外側發涼，雙小腿酸脹、乏力及陣發烘熱盜汗情況，來診見舌質紫苔薄白根膩，脈結代，考慮為“濁瘀痹”，遂以“泄濁化瘀”為法治療，以痛風湯加鬼箭羽、紫丹參、澤蘭、潞黨參、生黃芪、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣、柏子仁、酸棗仁、癟桃干湯劑內服，以泄濁化濕，并益氣培腎。服藥18劑患者疼痛減輕，乏力改善，前方繼服并加扶正消瘤丸以扶正。再服1個月，患者血尿酸降至正常。

【朱師經驗】

痛風之名，始于李東垣、朱丹溪，但真正把“痛風”病從傳統“歷節病”中區別出來的是朱師。朱師不但指出了痛風病因病機與前賢所述“歷節病”的不同之處，更創“濁瘀痹”名，認為就臨床實際而言，本病多以中老年多見。此類患者多形體豐腴，喜食膏粱肥甘，或有飲酒史，關節疼痛以夜半為甚，且有結節，或潰流脂液；而從病因來看，“濕濁瘀滯內阻”為其主要原因，復受寒受濕等誘因發作。

朱師進一步指出，此濕濁之邪為內生之濕，非外來之邪；濕濁內阻、臟腑功能失調，升清降濁無權，因之痰濕滯濁更難以泄化，遂與血相結而為濁瘀，滯于經脈、留于關節，則有關節腫痛、結節畸形，甚則潰破、滲溢脂膏之變，甚如《素問·生氣通天論》描述“高粱之變，足生大疔，受如持虛”之狀；病久或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎。

朱師認為，凡此悉皆濁瘀內阻使然，故稱之為“濁瘀痹”。既是“濁瘀”為患，則應“泄化濁瘀”以使分清泌濁之功能恢復，臟腑得以協調，趨于康復。

【跟診體會】

據筆者臨床觀察，多數患者3～5天即可見效，7～14劑癥狀基本消失。對于痛風合并風寒濕痹證者，二者都是頑纏難愈的疾病，集中發病，就更顯得難以處理，在朱師“泄化濁瘀，健脾益腎”法則指導下運用痛風湯、痹通湯就能取得很好的療效。