第一節(jié)　抑郁癥概述

抑郁（depression）與快樂、悲哀、恐懼、憤怒等一樣是一種常見的情緒狀態(tài)。就像人們遇到喜事會高興、遇到難事會發(fā)愁一樣，當遇到傷心難過的事情時感到悶悶不樂、心情壓抑或沮喪，此時體驗到的是抑郁情緒。幾乎所有人都會在一生中的某個時刻因為一些生活事件及煩惱而感覺情緒低落，但是這種狀態(tài)一般持續(xù)時間不長，也不會對生活造成太大影響。而抑郁癥則是病理性情緒低落，同時伴有認知功能的損傷和社會功能的下降。在嚴重的情緒低落時，往往伴有興趣下降和樂趣的喪失，失去對生活、對工作和對社會交往的熱情。病理性抑郁情緒就像一副灰色的眼鏡，透過這副眼鏡看到的一切都染上了灰暗的色彩，甚至陽光都變得暗淡；看自己的過去是缺點和失敗；看將來，困難重重沒有希望，嚴重者出現(xiàn)自殺意念或行為。

一、抑郁癥的概念

抑郁癥是由各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。

抑郁癥的臨床表現(xiàn)主要包括核心癥狀、心理癥狀群和軀體癥狀群。核心癥狀主要表現(xiàn)為心境低落、興趣缺乏及樂趣喪失；心理癥狀群主要表現(xiàn)為焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認知癥狀和自殺觀念與行為；軀體癥狀群主要表現(xiàn)為睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、精力喪失、非特異性軀體癥狀等。

抑郁癥主要臨床類型：抑郁發(fā)作、惡劣心境、心因性抑郁、腦或軀體疾病伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。

二、古今中外對抑郁癥的認識

（一）抑郁癥概念的歷史演變

公元前400年，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底（Hippocrates）認為，人的機體是由血液（blood）、黏液（phlegm）、黃膽汁（yellow bile）和黑膽汁（black bile）四種體液組成。這四種體液在人體內(nèi)混以不同的比例，從而使人具有不同的氣質(zhì)類型：多血質(zhì)、黏液質(zhì)、膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)。疾病的發(fā)生是因為四種液體的不平衡引起，而體液的失調(diào)又是外界因素影響的結(jié)果。希波克拉底認為，黑膽汁與黏液混合形成抑郁質(zhì)，兩者過多淤積形成憂郁癥（melancholia），這一概念一直被沿用。直到12世紀，猶太醫(yī)生Moses Maimonides通過觀察發(fā)現(xiàn)，憂郁癥實際上是一種獨立疾病，主要表現(xiàn)為情緒的低落。19世紀中葉以后，由于科技的進步，各國學(xué)者對抑郁癥的臨床觀察與科學(xué)研究逐漸展開。法國精神病學(xué)家Jades Bail Larger（1854）描述了一些出現(xiàn)木僵狀態(tài)的嚴重抑郁癥病例；Jules Falter描述了一組抑郁和躁狂交替發(fā)作的“循環(huán)型障礙”（circular disorder-lafolie circulaire）；德國精神病學(xué)家Kraepelin（1896）用躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity）來描述這類障礙，并于1899年，描述了絕經(jīng)后婦女或男性成年晚期起病的憂郁癥（involutional melancholyia），他認為是晚發(fā)性抑郁癥。Bleuler（1951）采用情感性精神病這一術(shù)語，使其涵蓋更廣，適用性更強，并一直沿用至今。

（二）我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認識

1.古代中醫(yī)觀點

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，在《內(nèi)經(jīng)》中已有對于抑郁癥的描述。雖然未有專論，但在歷代的古醫(yī)學(xué)文獻中都有記載。歷代醫(yī)家從不同角度論述其對“郁證”病因病機的認識。早在《靈樞·素問》中就有“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”之說；漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治第三》中提到“意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……，如有神靈者，身形如和”。《金匱要略·婦人雜病》篇提出了“臟躁”及“婦人咽中如有炙”等證，實質(zhì)上都是郁證的主要臨床表現(xiàn)，所載述的治法方藥沿用至今。《丹溪心法·六郁》開始將本病作為一個獨立病證論述，首創(chuàng)“六郁”之說，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。其中以氣郁為先，然后才有諸郁的形成。《景岳全書·郁證》指出，郁證“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明確。

2.現(xiàn)代中醫(yī)觀點

現(xiàn)代中醫(yī)理論認為，抑郁癥的主要發(fā)病因素是憂思、悲傷，其病位在肝、脾、心三臟，尤其與肝臟密切關(guān)聯(lián)；病性為氣血失調(diào)。有學(xué)者提出“七情所擾，病歸于肝”的理論，其中七情損傷為發(fā)病之因、為標，氣血陰陽失調(diào)為本，病機的關(guān)鍵在于肝氣郁滯，氣血失調(diào)。郭小青（2011）等認為抑郁癥的基本病因是情志不遂，情志因素首先影響的是人體的氣機，導(dǎo)致氣的升降出入紊亂，進而影響或累及各臟，使臟腑功能失常；其病機的關(guān)鍵是氣機郁滯，并由此導(dǎo)致了血疲、血虛、痰濁等病態(tài)鏈的病性反應(yīng)，而氣郁在整個抑郁癥的發(fā)病中占主導(dǎo)地位。王彥恒（2013）等認為，抑郁癥的發(fā)病始于肝，因為肝主疏泄，和情志的關(guān)系非常密切，臨床上很多病人因情志不隨，而出現(xiàn)情緒低落或情緒不穩(wěn)，繼而痰濁、淤血內(nèi)生，氣血陰陽失調(diào)，病情復(fù)雜。病位初期以肝、心、脾為主，久而不愈可波及心腎，因此久病后期以心、脾、腎居多。

中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認識是一個逐步發(fā)展和不斷完善的過程，古今對抑郁癥的認識差異在于：古代文獻涉及了精虧、氣逆、肺和胃，而現(xiàn)代文獻和臨床研究觀察到了內(nèi)風(fēng)和氣郁，尤其是氣郁，這可能與現(xiàn)代中醫(yī)對情志性疾病多從郁論治密切相關(guān)，也說明了不同時代中醫(yī)對抑郁癥的認識呈現(xiàn)多樣性。

三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認識

抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁情緒為主要癥狀的一組心境障礙（mood disorder）或情感性障礙（affective disorder）。醫(yī)學(xué)上的抑郁至少有三種不同的含義：①是一種心境，一種情緒，一種情感狀態(tài)；②是抑郁癥的一個癥狀；③是抑郁癥本身。

世界精神病學(xué)家Gerald Klerman（1978）認為，人生中總會有一段時間生活在抑郁之中。抑郁心境是一種憂傷、痛苦、悲哀或沮喪的情緒體驗，這種體驗的發(fā)生與許多其他類型的精神障礙、軀體疾病和外部社會環(huán)境因素密切相關(guān)，但是抑郁體驗并不等于抑郁癥。抑郁癥是一組癥狀群，是由與潛在的生物學(xué)異常有關(guān)的癥狀和體征組成，只有抑郁心境發(fā)展到一定嚴重程度，具備這組綜合征的基本特征，并且持續(xù)存在一定時間，伴有社會功能嚴重受損，才能考慮抑郁癥的診斷。

廣義的抑郁癥還包括各種軀體疾病伴發(fā)的抑郁癥，如所有住院病人中抑郁癥的發(fā)生率為22%～33%，33%～42%癌癥病人伴發(fā)抑郁癥，腦卒中后的前2周抑郁癥的發(fā)生率為47%，由此可見抑郁癥的影響是非常廣泛的。

四、抑郁癥的跨文化特征

在發(fā)展中國家，大多數(shù)抑郁癥病人有較多的軀體癥狀。在我國很多混合有軀體癥狀和心理癥狀的病人大多就診于綜合醫(yī)院的臨床各科，經(jīng)過反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查及治療無效后，輾轉(zhuǎn)到精神科進行細致的評估，80%以上的病人被診斷為重度抑郁（Kleinman，1986）。Kim（1999）注意到，朝鮮病人較中國病人有更顯著的情緒低落和負罪感，而中國病人則有更多的軀體癥狀。總之，不同民族、不同文化背景下的人，情感表達的方式和社會對人們情感的贊許與支持的程度不同，抑郁癥狀的表現(xiàn)也會存在差異。一個不允許表達負性情緒文化背景下長大的人，在抑郁發(fā)作時可能會表現(xiàn)出更多的軀體癥狀。