第一節　傳統醫學模式視角下的抑郁癥

醫學模式（medical model）又稱醫學觀，是人們考慮和研究醫學問題時所遵循的總的原則和總的出發點，是人們從總體上認識健康和疾病以及相互轉化的哲學觀點，包括健康觀、疾病觀、診斷觀、治療觀等，影響著某一時期整個醫學工作的思維及行為方式，從而使醫學帶有一定的傾向性、習慣化了的風格和特征。傳統醫學模式對抑郁癥的認識是伴隨著精神醫學的發展而逐步加深的。

一、傳統醫學模式背景下對抑郁癥認識的發展

（一）古希臘和古羅馬時期

古希臘偉大的醫學家，“醫學之父”Hippocrates將各種病態的精神興奮歸于一類，稱為躁狂癥，而將相反的情況稱為憂郁癥，這是精神病理現象最早的概括和分類。他還確認精神現象是人腦的產物，否認鬼神是疾病的原因，“由于腦的存在，我們可能發瘋、胡言亂語，不論在深夜或黎明，都被憂郁和恐懼所籠罩”。他提出了體液病理學說，認為人體有土、木、水、火四元素，干、濕、冷、熱四質，黃膽汁、黑膽汁、血液及黏液四種體液，并將人的氣質按四種體液分為膽汁質、憂郁質、多血質和黏液質四個類型。他將抑郁癥描述為一種“厭食、沮喪、失眠、煩躁和坐立不安”，并首先使用了憂郁（melancholy）一詞，認為是黑膽汁和痰影響到腦而引起的。

Soranus較早地記載了躁狂和抑郁的關系，他發現在一次發作中同時存在躁狂和抑郁，表現為憤怒、情感不穩、失眠，有時感到悲傷和自卑，有交替發作的傾向。

Aulus Corenlius Celsus對憂郁癥的早期征象有所認識，“如果憂愁和惶恐伴隨著失眠并且一直持續下去，憂郁癥很可能會出現”。他主張采用各種積極的辦法干預疾病的過程，如按摩、水療、音樂、放血、催吐、峻瀉、運動、旅行、延長睡眠時間等。

Aretaeus觀察到憂郁癥是反復發作的疾病，他明確指出憂郁癥是躁狂癥的一個變異型，并認為憂郁癥病人在病前容易出現情緒低落。

Galen在自己對精神疾病的分類中也單獨羅列出憂郁癥，并嘗試將藥物用于治療當中。

（二）中世紀時期

由于當時宗教神權占主導的流行觀點認為，身體疾病可能是自然因素引起，而靈魂疾病則必然是罪惡和魔鬼所致。因此，治療的方法常常是祈禱、符咒和嚴刑拷打，甚至活活燒死。但醫學家們仍然沖破阻力，試圖以較為科學客觀的態度來研究精神疾病。

Alexander of Tralles重視軀體在診斷中的意義，提出瘦長、深色頭發的人易患憂郁癥，將體型的特點與疾病相聯系。

阿拉伯醫學的代表Rhazes建議用下棋來治療憂郁癥病人。同時代的Najab ud-din Unhammad也在文獻中記載了焦慮性抑郁狀態。阿拉伯哲學家、醫學家Ibn Sina Avicenna著《醫經》一書，認為憂郁癥并非魔鬼附身所致。

（三）近代的精神病學

18世紀的西歐精神病學逐漸發展為理性主義和經驗主義兩條路線，并最終演變成功能學派和器質學派兩個學派的對立，并持續到20世紀，影響了對抑郁癥的研究發展。

現代精神病學的奠基人、法國的Philippe Pinel將精神病分為憂郁癥、躁狂癥、癡呆、白癡四類，并要求醫師掌握病人的情感、注重追蹤檢查。他的學生J.E.Esquiorl根據大量臨床資料，分析出心理因素（如失戀、經濟困難等）是引起精神疾病的重要原因，并于1805年發表了精神因素是精神疾病病因的論文。

另一位精神病學家Esquirol將某些抑郁狀態從其他病理狀態中分離出來，稱之為Lypemanie，是抑郁癥的近代概念的先驅。

J.P.Falret于1854年發現躁狂抑郁性精神病病人具有循環性情緒異常，即情緒高漲和抑郁有交替出現的傾向，即疾病每次發作是可以恢復的，但總是不能治愈，他發現這種疾病具有強烈的遺傳性，將其命名為“環性精神病（folie cirulaire）”。這一觀點后來被Kraepelin所接受。

（四）現代的精神病學

德國精神病學家Kahlbaum于1882年首先提出躁狂和抑郁不是兩個獨立疾病，而是一種疾病的兩個階段，指出其主要特征是精神活動的完整性，同時將慢性抑郁命名為惡劣心境（dysthymia），將以心境高低波動為特征的障礙命名為環性精神障礙（cyclothymia）。

現代精神醫學之父Kraepelin建立了他的精神病學分類系統，并總結在教科書中。他明確區分了兩種精神病，即躁狂抑郁性精神病（現稱心境障礙）與早發性癡呆（現稱精神分裂癥）。躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity，MDI）作為一個獨立的疾病，首次見于他的教科書第6版（1899）。他認為這是一種具有循環性病程的精神病，其臨床特點是情緒高漲和低落的發作，有交替或重復的傾向，發作期間有表現正常的間歇期；每次發作一般均有自然恢復的趨勢，但疾病是不能完全恢復的，雖然反復發作，卻并不導致精神功能的削弱或癡呆；這種疾病具有強烈的遺傳傾向。

德國的Leonhard于1957年根據情感相位特征提出單相與雙相障礙的概念，既有躁狂又有抑郁發作稱為雙相障礙，反復出現躁狂或抑郁發作而無相反相位，稱為單相障礙。

綜上可見，精神病學領域對于抑郁癥的研究由來已久，但囿于傳統醫學模式對疾病的觀點，抑郁癥的研究面臨著方法與認知上的困境。

二、傳統醫學模式在抑郁癥研究上的困境

傳統的醫學模式是在生物醫學發展的基礎上產生的，它以實驗醫學和病理學作為基礎和支柱。即認為每種疾病都必須，并且也可以在器官、細胞和生物大分子上找到可測量的形態和化學變化，都可以確定出生物的或理化的特定原因，都應能找到相應的治療手段。生物醫學以分子生物學為帶頭學科，形成了一個有五十多個門類、數百個分支學科的龐大的學科體系。其堅實的生物科學基礎、巨大的技術資源、對疾病機制的闡釋、不斷創新的治療設計，推動了現代醫學的發展。

因此，傳統的生物醫學模式認為精神疾患是大腦病理學的結果，將精神障礙視作軀體生理方面的問題，病因是遺傳、生化、腦損傷，或生物易感性，或素質方面的原因。所以傳統醫學模式認為，對精神障礙的診斷要以有規律地結合在一起的癥狀群為依據，并且認為住院、藥物及其他醫學治療方法是最適當的。

而精神病學領域對抑郁癥關注的早期，就認為抑郁癥多由于心理刺激和社會原因而產生，通常很難檢測到生物化學或神經生理的改變，許多病人的神經系統“功能”是完整的。不僅是抑郁癥，對其他精神疾病的研究也發現了這一矛盾的存在。

1977年，在美國一次關于精神病學教學的會議上，出現了兩派意見：一種觀點認為，既然生物醫學模式所構建的框架不能包容精神病學，那么勢必將精神病學從醫學的領域中獨立出去，然后在行為科學的基礎上，再建立一個新的學科；另一種觀點則認為，精神病學理所當然地應歸屬于醫學的范疇，因此，也自然地應該使之適合生物醫學模式的框架。為了解決前述的矛盾，唯有將精神病學的學科范圍，嚴格地限制于大腦功能紊亂而引起的行為異常，對那些不能發現功能和形態改變的案例，只好交給非醫務人員去處理。在這場爭論中，恩格爾認為矛盾是生物醫學模式本身的缺陷造成的，“這些問題的關鍵在于現存的模式對醫學而言，已不能滿足要求，對精神病學更是如此。精神病學的危機，部分的或大部分的根本原因，是由于模式本身”。由此可見，生物醫學模式的絕對統治地位開始動搖了。

（一）傳統醫學模式自身的困境

醫學模式必須能解釋全部醫學現象，必須能全面地反映疾病的本質。它是由醫學發展的水平決定的，是醫學實踐活動的歸納與總結，醫學發展每進入一個新階段，必然引起醫學模式的轉變。生物醫學模式的轉變的根本原因是由于自身的內在缺陷造成的。在生物醫學模式的框架內，沒有為疾病的社會、心理和行為原因留下位置。隨著社會的發展，自然科學和醫學的巨大進步，生物醫學模式的局限性日益暴露。臨床數據顯示了疾病譜、死因順位和病因的變化，也驗證了心理、社會因素對疾病發生的影響。另一方面，哲學觀點和思維方式的轉變，成為醫學模式轉變的思想基礎，揭示了人體內部的整體性和人體與自然環境、社會的統一。把醫學放在這樣一個廣闊的背景和高度來考察，勢必引起醫學模式的轉變。可以得出結論，生物-心理-社會的現代醫學三維模式取代生物醫學模式，是醫學歷史發展的必然趨勢。

（二）傳統醫學模式對抑郁癥機制的解釋

在傳統醫學模式下，認為抑郁癥的發病機制是由于遺傳、生物化學因素、大腦及其損傷等因素導致。其中，生物醫學模式所提出的腦損傷是爭論最少也最明確的。一般認為腦損傷或其他生物軀體性損傷，可能不是所有精神病、神經癥與人格障礙的直接原因；應激因素、個人內心矛盾沖突、適應不良性習慣都可能誘發精神疾患，但是這種情況只有具有易感或脆弱素質的人才會誘發患精神疾病。抑郁癥病人有遺傳、生化等因素時，可能比一般人對于生活中的應激壓力更為敏感。生物醫學模式認為除了可找到病人的直接精神刺激因素外，往往可發現腦損傷或其他神經系統缺陷情況，如找不到時，則需要去尋找病人在軀體與大腦方面潛在的素質因素。

因此，傳統生物學醫學模式對于抑郁癥機制的研究，盡管有諸多收獲，卻仍然無法解釋部分存在抑郁癥但缺少遺傳、生化指標改變的個案，且遺傳、生化指標與抑郁癥之間并不存在一一對應的因果關系。在傳統醫學模式的指導思想下，對于抑郁癥的臨床研究基本上忽略病人的心理社會因素，單純地從遺傳、生化因素的角度入手，追求技術與結果的新穎，完全脫離病人的心理社會生活背景。事實上，很難在完全控制病人的心理與社會因素的前提下，僅對生物學因素進行探索。因為病人的人格特質、經歷的生活事件、對應激的不同應對方式、體驗到的不同的情緒變化等，必然會實時地影響其生理與生化指標，最終干擾僅關注生物學因素的生物學模式的研究結果。

（三）傳統醫學模式對抑郁癥治療的局限

傳統醫學模式認為精神疾患是一種生物性疾病，因此在治療時，需要住院、服藥等，采用像治療軀體疾病一樣的醫療技術。因此曾采用過外科手術、休克治療、水療、維生素、二氧化碳吸入、人工發熱、臥床休息、化學藥物治療等方法。其中許多方法現在看來有害無益，而精神藥物治療卻看似很有前途。所以目前生物醫學模式提供的主要治療方法是化學（藥物）治療。現有的精神類藥物能有效地減輕抑郁癥狀，雖不可能使疾病徹底“痊愈”，但對病人康復過程有很大幫助。

與抑郁癥機制研究的難題相同，針對遺傳與生物學因素的治療方案，雖然可以有效地控制病人的癥狀，但病人一旦重新回歸自己的生活，曾經引發抑郁癥的舊有的環境因素、人格因素又會卷土重來，再一次誘發抑郁的發生。傳統醫學模式下的治療方案，僅關注癥狀的消除與否，而忽略了誘發癥狀產生的心理與社會因素。

綜上，生物醫學模式下，將抑郁癥以癥狀群為基礎進行診斷，認為其產生的原因很可能是遺傳、代謝、生化或其他軀體因素，采用住院、服藥和其他醫療方式進行治療，其目的是像治療其他軀體疾病一樣治療精神疾病。不可否認的是，傳統醫學模式對抑郁癥的診斷術語和藥物治療的巨大貢獻，但同時，不得不面對的是，我們依然無法準確地解釋抑郁癥的發生機制，無法有效地治愈抑郁癥，無法控制抑郁癥的再次復發。