第一模塊　社區衛生服務概論

城鄉居民健康檔案管理服務規范

一、服務對象

轄區內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0~6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙和肺結核患者等人群為重點。

二、服務內容

（一）居民健康檔案的內容

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0~6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統的地區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。

4.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。

2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統的機構應同時更新電子健康檔案。

3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。

4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。

三、服務流程

（一）確定建檔對象流程圖

（二）居民健康檔案管理流程圖

四、服務要求

（一）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫療衛生機構負責將相關醫療衛生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛生行政部門負責健康檔案的監督與管理。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區，要注意保護信息系統的數據安全。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區應保證居民接受醫療衛生服務的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續性。

（四）統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現資源共享奠定基礎。

（五）按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。

（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。

（七）積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫體質辨識內容由基層醫療衛生機構的中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。

（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統開發、信息傳輸全過程中應遵循國家統一的相關數據標準與規范。電子健康檔案信息系統應與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接，逐步實現各醫療衛生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫行為的信息共享。

（九）對于同一個居民患有多種慢性疾病，其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案來實現信息整合，不需要重復詢問。

五、工作指標

（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100%。

注：建檔指完成基本情況表，其中0~6歲兒童的基本情況填寫“新生兒家庭訪視記錄表”出生前的相關內容。

（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100%。

（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%。

注：有動態記錄的檔案是指1年內與患者的門診就診記錄相關聯或者有符合對應服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。

六、附件

1.居民健康檔案表單目錄

2.居民健康檔案封面

3.個人基本信息表

4.健康體檢表

5.接診記錄表

6.會診記錄表

7.雙向轉診單

8.居民健康檔案信息卡

9.填表基本要求

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件1　居民健康檔案表單目錄

1.居民健康檔案封面

2.個人基本信息表

3.健康體檢表

4.重點人群健康管理記錄表（卡）（見各專項服務規范相關表單）

4.1 0~6歲兒童健康管理記錄表

4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表

4.1.2 1~8月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.3 12~30月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.4 3~6歲兒童健康檢查記錄表

4.2 孕產婦健康管理記錄表

4.2.1 第1次產前檢查服務記錄表

4.2.2 第2~5次產前隨訪服務記錄表

4.2.3 產后訪視記錄表

4.2.4 產后42天健康檢查記錄表

4.3 老年人生活自理評估表

4.4 預防接種卡

4.5 高血壓患者隨訪服務記錄表

4.6 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表

4.7 嚴重精神障礙患者管理記錄表

4.7.1 嚴重精神障礙患者個人信息補充表

4.7.2 嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表

4.8 肺結核患者管理記錄表

4.8.1 肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表

4.8.2 肺結核患者隨訪服務記錄表

4.9 中醫藥健康管理服務記錄表

4.9.1 老年人中醫藥健康管理服務記錄表

4.9.2 兒童中醫藥健康管理服務記錄表

5.其他醫療衛生服務記錄表

5.1 接診記錄表

5.2 會診記錄表

6.居民健康檔案信息卡

附件2　居民健康檔案封面

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件3　個人基本信息表

填 表 說 明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。

2.性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

3.出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。

4.工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。

5.聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。

6.民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。

8.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。

10.既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。

（1）疾?。禾顚懍F在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的?？梢远噙x。

（2）手術：填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。

（3）外傷：填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。

（4）輸血：填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。

11.家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“其他”中寫明?？梢远噙x。

12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件4　健康體檢表

填 表 說 明

1.本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。

2.表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規范的具體說明和要求執行。對于不同人群，完整的健康體檢表按照相應服務規范要求做完相關檢查并記錄的表格。

3.一般狀況

體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規范附件。

老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。

老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。

4.生活方式

體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。

吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”折合成白酒量。白酒1兩折合葡萄酒或其他果酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶。

職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。

職業病危險因素接觸史：指因患者職業原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳。

5.臟器功能

視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。

運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。

6.查體

如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結果。

足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。

乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。

婦科：

外陰：記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。

陰道：記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。

宮頸：記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。

宮體：記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。

附件：記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。

7.輔助檢查

該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各專項規范要求執行。

尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。

其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。

8.中醫體質辨識

該項僅對65歲及以上老年人開展，根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。采用量表的方法，依據《老年人中醫藥健康管理服務》進行測評。

9.現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。

10.住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。

11.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。

12.非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件5　接診記錄表

填 表 說 明

1.本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。

2.就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛生服務要求等。

3.就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。

4.評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。

5.處置計劃：指在評估基礎上制訂的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件6　會診記錄表

填 表 說 明

1.本表供居民接受會診服務時使用。

2.會診原因：責任醫生填寫患者需會診的主要情況。

3.會診意見：責任醫生填寫會診醫生的主要處置、指導意見。

4.會診醫生及其所在醫療衛生機構：填寫會診醫生所在醫療衛生機構名稱并簽署會診醫生姓名。來自同一醫療衛生機構的會診醫生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件7　雙向轉診單

填 表 說 明

1.本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。

2.初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。

3.主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。

填 表 說 明

1.本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫。

2.主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。

3.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。

4.康復建議：填寫經治醫生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件8　居民健康檔案信息卡

填 表 說 明

1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。

2.過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]

附件9　填表基本要求

一、基本要求

（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫。數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯，用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改。

（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內填寫與相應答案選項編號對應的數字，如性別為男，應在性別欄“□”內填寫與“1男”對應的數字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“□”內填寫與“其他”或者是“異?！边x項編號對應的數字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應選擇“其他”，即要在“其他”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內填寫數字13。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫。

（三）在為居民提供診療服務過程中，涉及疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及疾病中醫診斷病名及辨證分型時，應遵循《中醫病證分類與代碼》（GB/T15657—1995，TCD）。

二、居民健康檔案編碼

統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。

第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用《中華人民共和國行政區劃代碼》（GB2260）；

第二段為3位數字，表示鄉鎮（街道）級行政區劃，按照國家標準《縣以下行政區劃代碼編碼規則》（GB/T10114—2003）編制；

第三段為3位數字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；

第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。

在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。

三、各類檢查報告單據及轉診記錄粘貼

服務對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據，都應該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。

雙向轉診（轉出）單存根與雙向轉診（回轉）單可另頁粘貼，附在相應位置上與本人健康檔案一并歸檔。

四、其他

各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。

[源自：國家基本公共衛生服務規范（2016年版）]