第三節　神經康復的臨床質量控制

一、質量控制的概念

為達到質量要求所采取的作業技術和活動稱為質量控制。這就是說,質量控制是為了通過監視質量形成過程,消除質量環節上所有階段引起不合格或不滿意效果的因素,以達到質量要求、獲取效益而采用的各種質量作業技術和活動。

我國政府的衛生行政部門對于開展康復醫療的機構也提出了“康復醫療質控基本原則”,其主要內容包括:開展康復醫學臨床工作的單位,必須具備由衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》;康復醫療機構的設置、設備、場地和人員配置應符合衛生和計劃生育委員會標準規定的要求,其中康復醫師的資質應達到康復醫學專業執業標準,康復治療師和康復護士上崗資質符合《執業醫師法》《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律法規;康復醫療機構按照衛生和計劃生育委員會的相關要求進行建設和管理;各級醫療機構之間建立有效的雙向轉診制度,使患者在傷病的各個階段均能得到適宜的康復醫療服務;應構建分層級、分階段康復的康復醫療服務模式;必須建立明確的年度工作目標和中長期發展規劃,逐步提升康復醫療服務能力和科室建設水平,為患者提供優質、滿意的康復診療服務;必須具備科學、可持續的專業人員梯隊建設規劃和年度培訓目標,注重前沿性康復理念和技術的學習和實踐,逐步提高團隊整體素質,不斷提升康復診療能力。

神經康復的臨床質量控制與安全管理的實施需要信息反饋和隨訪來實現,加強反饋信息的精確性和隨訪質量要有相應的運作機制來保障(圖1-1)。不同的康復、醫療機構有不同的團隊工作模式,康復醫師對于康復工作的參與程度直接影響醫學反饋機制和隨訪質量,通暢的反饋渠道和完善的隨訪制度可以幫助康復醫師獲得對患者治療的更廣泛和更全面的認識,并對病情進展評定提供必要的信息。

隨著經營性康復醫療活動的增加,質量認證對各級各類康復、醫療機構將越來越常用。建立統一數據系統(the uniform data system,UDS)或統一的質量標準,可使各類康復醫院和醫療機構對其康復效益進行比較,這種競爭方式可能越來越多地被經營性的康復、醫療機構所使用。

CARF是commission on accreditation of rehabilitation facilities的簡稱,1966年在美國成立,是一個私立的、非營利性健康與人類服務的認證機構。CARF 目前已經在全世界的21 000個地方認證了超過48 000個項目。每年有來自美國、加拿大、墨西哥、歐洲、中東、南亞、非洲和南美洲超過800萬不同年齡的患者選用CARF 認證的服務項目。CARF 的核心思想是以服務對象為中心(person served centered),通過認證過程,為被認證機構提供詳盡的“康復質控路徑”,最終實現管理的簡化和高效以及服務的持續完善。

二、管理人員的組成與職責

(一)科室質量控制管理小組

組長:科主任。

組員:護士長、質控員、各醫療小組組長、技師長。

(二)科室質量控制與安全管理小組的工作職責

1.在醫院質量控制與安全管理委員會和相關職能部門的指導下,全面負責本科室的醫療、護理、康復質量控制與安全管理工作,對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

2.根據醫院質量控制與安全管理要求,結合本科室的特點,制定本科室質量控制與安全管理小組年度活動計劃和年終總結,完善科室質量控制與安全管理相關制度并督促落實。

3.每月至少組織一次科室質量控制與安全管理小組活動,全面排查和梳理科室質量控制與安全隱患,查找質量控制與安全管理漏洞、薄弱環節;檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況,對存在的問題提出整改意見,根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實現科室質量控制的持續改進。

4.根據衛生和計劃生育委員會與醫院下達的質量管控制理目標,收集、整理和分析科室質量控制與安全管理相關指標與數據,運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

5.認真貫徹落實醫院有關質量控制與安全的相關要求,及時通報醫院質量管理信息,嚴格執行各項醫療、護理核心制度,提高醫療質量,保障醫療安全。

6.貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度,對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育,提高醫護人員的醫療風險意識、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

7.每月由科室主任主持召開科室質量控制與安全管理活動會,分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施,并做好會議記錄。

三、質量管理目標

不同的康復、醫療機構,由于其功能定位及其政府賦予的職責不同,各自有相應的質量管理目標,以下是供綜合醫院康復科參考的《質量管理目標》:

1.醫療核心制度落實率100%。

2.急會診到位時間≤10分鐘。

3.三基技術操作考核合格率100%。

4.平均住院日≤18日。

5.住院患者危重比≥26%。

6.常見并發癥發生同比下降或有合理解釋。

7.納入神經康復臨床路徑管理的病種,入組率100%,完成率70%以上。

8.衛生和計劃生育委員會有明確要求的有關單病種臨床管理(如腦出血等),按要求執行。

9.大額醫療費用患者病情分析率100%。

10.住院超30日患者病情分析率100%。

11.出入院診斷符合率≥100%。

12.臨床主要診斷符合率≥95%。

13.CT 檢查陽性率≥90%。

14.MRI檢查陽性率≥90%。

15.大型X 線儀器檢查陽性率≥50%。

16.住院危重患者搶救成功率≥80%。

17.治愈好轉率≥90%。

18.藥品收入占醫療總收入比例≤45%。

19.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

20.門診患者抗菌藥物處方比例不超過1%。

21.抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD 以下。

22.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于70%。

23.開展成分輸血比例100%。

24.輸血適應證合格率100%。

25.患者各類知情同意書簽署率100%。

26.死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%。

27.甲級病歷率≥95%。

28.住院患者隨訪率≥80%。

29.不良事件報告率≥100%。

30.各種檢查申請單合格率100%。

31.護理核心制度落實率100%。

32.急救物品完好率100%。

33.基礎護理合格率100%。

34.分級護理合格率≥90%。

35.危重患者護理合格率≥90%。

36.護理技術操作合格率≥95%。

37.患者病情評估率100%。

38.用藥正確率100%。

39.輸血操作合格率100%。

40.醫療器械消毒滅菌合格率100%。

41.醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合衛生和計劃生育委員會及醫院的要求。

42.門診處方書寫合格率100%。

43.門診病歷書寫合格率≥90%。

44.法定傳染病報告率100%。

45.嚴格執行首診醫師負責制100%。

46.門診患者滿意度≥90%。

47.醫院感染發生率同比下降或合理。

48.醫院感染現患調查實查率≥96%。

49.出院患者滿意度≥90%。

50.大型醫療設備安檢率100%。

51.醫療設備配置合理,維修養護及時,完好率100%。

52.衛生達標95分。

四、質量管理目標的落實措施

以下是一家綜合醫院的《質量管理目標的落實措施》,供參考:

1.組織學習并落實各項法律、法規,特別是核心制度,定期由科主任組織將各項法律、法規及各項核心制度講解,并定期考核。

2.落實崗位職責,由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施,形成獎懲措施,落實情況由科主任負責監督。

3.三基培訓,由科主任督導,組織科室的三基培訓、考核,合格率達100%。

4.掌握診療規范及醫療設備操作流程規范,統一考試,合格率達100%。

5.加強腦卒中、脊髓損傷等康復路徑管理,統一管理流程,應用到日常工作中,嚴格按照“腦卒中康復流程指南”和“脊髓損傷康復流程指南”規范康復治療。

6.加強臨床路徑管理,發現問題,制定改善計劃并監督實施,防止漏報。

7.規范抗生素合理應用,嚴格執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素。

8.加強病房管理,美化環境。

9.加強優質護理服務工作,責任制整體護理落實到位,基礎護理合格率≥90%。

10.及時上報不良事件,做到及時分析、整改,減少不良事件的發生。

11.落實藥品不良反應報告制度,認真學習藥品不良反應報告制度,及時發現、及時報告,查找原因,及時處理,杜絕醫療事故。

12.落實手衛生制度,提高醫務人員手衛生的依從性,減少院內交叉感染的發生率。

13.做好院感的管理工作,對科內感染病例及感染環節進行監測,采取有效措施,降低本科室在醫院感染上的發病率,有流行趨勢時及時報感染辦,并積極協助處理。

14.規范醫療文件書寫,嚴格按照各級醫療行政部門提出的“病歷書寫基本規范”進行書寫,嚴格執行三級醫師查房制度,提高病歷質量,出院病例由質控醫師進行初評,科主任把關,達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例,對存在問題提出整改意見。

15.醫療器械管理,醫療器械由專人管理,責任到人,及時發現問題,及時解決。

(范建中　吳紅瑛)

推薦讀物

1.王茂斌,Bryan J.O’Young,Christopher D.Ward.神經康復學.北京:人民衛生出版社,2009.

2.朱鏞連,張皓,何靜杰.神經康復學.第2版.北京:人民軍醫出版社,2010.

3.陳偉恒,陶長路,時美玉,等.突觸可塑性與腦疾病的神經發育基礎.生命科學,2014,26(6):583-592.

4.Coster WJ,Haley SM,Andres PL,et al.Refining the Conceptual Basis for Rehabilitation Outcome Measurement:Personal Care and Instrumental Activities Domain.Medical Care,2004,42(1):162-172.