第二篇　常見神經系統疾患的康復

第五章　腦卒中

第一節　額葉卒中

一、概述

額葉位于大腦前部,是大腦發育中最高級的部分,有4個主要的腦回:中央前回、額上回、額中回和額下回。額葉卒中主要引起隨意運動、言語、顱神經、自主神經功能及精神活動等方面的功能障礙。

二、病例摘要

患者馬××,男,59歲,因左側肢體活動不靈2日于2014年6月25日收入神經內科,于2014年7月12日轉入康復科,于2014年8月15日出院。

患者于2014年6月23日晨起出現左下肢走路乏力,當時無意識障礙。在當地醫院就診,行頭部MRI檢查(圖5-1)示:右側額葉、頂葉腦梗死。住院期間給予營養神經及改善循環治療。起病后第2日出現左上肢無力,且癥狀逐漸加重,不能獨立行走,左上肢不能抬起,伴飲水嗆咳及言語不清。遂由當地醫院轉入上級醫院神經內科治療,以腦梗死給予脫水、抗凝、抗血小板聚集、清除自由基、改善循環及對癥支持治療。患者病情逐漸穩定,于2014年7月12日轉入康復科。

轉入診斷:1.腦卒中(右側額葉);2.偏癱;3.不完全性運動性失語;4.頭頸部動脈粥樣硬化。

診療經過:轉入后完善常規檢驗及檢查。患者神清,不完全性運動性失語,左側肢體活動障礙。康復評定:雙側肢體改良Ashworth評分0級;左側肢體痛覺遲鈍;Brunnstrom 分期:左上肢、左手、左下肢Ⅱ期;被動關節活動度正常。坐位平衡0級;協調:左側跟膝脛試驗、指鼻試驗不能完成。步態:不能步行。ADL 評分為20 分,生活完全依賴。轉入后行頭頸部CTA(圖5-2)、血管彩超檢查(圖5-3)示:頸動脈多發斑塊形成,右側頸內動脈閉塞;左側頸內動脈近段可見混合斑塊,管腔輕度狹窄。左側大腦后動脈P2段局部管腔狹窄。右側大腦前動脈A1段較左側細。影像學診斷:頭頸部動脈粥樣硬化。神經外科會診建議介入治療,患者及家屬表示拒絕。

轉入后給予綜合康復治療:

1.康復宣教

良肢位是早期抗痙攣的重要措施。向患者及家屬說明在不具備坐、站轉移能力時,強行步行可能會加重異常步態。恢復期主要指導患者利用健側肢體代償患側的功能,同時鼓勵家屬對家庭環境進行改造等。監測血壓。

2.藥物治療

主要是營養神經、改善循環、抗血小板聚集、穩定斑塊、控制血壓、血脂、改善認知及對癥等藥物治療。

3.物理因子治療

患側肢體電子生物反饋療法及脈沖電治療等。

4.運動治療

給予偏癱肢體綜合訓練、神經促進技術、關節松動治療及轉移訓練等。

5.作業治療

主要為手功能訓練,如上肢的滾筒、推磨砂板訓練等。應用Rood療法,促進上肢感覺功能的恢復。

6.言語治療

采用多種方法改善言語交流能力,包括個人訓練、自主訓練及計算機語言訓練系統等。

7.中國傳統康復治療

采用頭針及體針治療,達到醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經絡等作用。

出院時情況:患者神清,血壓130/85mm Hg,能用簡單語句進行言語交流。患者左側肢體出現分離運動,可獨立步行。日常生活大部分可自理。

出院診斷:1.腦卒中(右額葉);2.偏癱;3.不完全性運動性失語;4.頭頸部動脈粥樣硬化。

出院醫囑:康復宣教,腦卒中二級預防。繼續自我家庭康復治療,監測血壓。1個月后門診復查。

三、病例分析

(一)額葉卒中的臨床問題

1.額葉卒中的臨床表現

額葉卒中主要引起隨意運動、言語以及認知等方面的功能障礙。

(1)額葉前部以認知障礙為主,表現為記憶力和注意力減退,表情淡漠,反應遲鈍,缺乏始動性和內省力,思維和綜合能力下降,表現為癡呆和人格改變等,可伴有欣快或易激惹。

(2)額中回后部有側視中樞,受損時引起兩眼向病灶側同向斜視,刺激性病變時則向病灶對側斜視。

(3)額葉后部受損可產生對側上肢強握與摸索反射。

(4)中央前回的刺激性病灶產生對側上肢、下肢或面部的抽搐,破壞性病灶可引起偏癱。中央前回上部受損產生下肢癱瘓;下部受損引起上肢癱瘓及面癱。

(5)旁中央小葉損害產生痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙。

(6)左側半球受損,尤其是額下回后部病變,可產生運動性失語。

2.額葉卒中的診斷標準

(1)出血性額葉卒中的診斷:

起病常發生于50～70歲中老年人,冬春季發病較多,患者多有高血壓病史。常在情緒激動、用力排便、飽餐、劇烈運動時發生,數分鐘到數小時達高峰。患者除肢體運動及感覺障礙外,可伴有頭痛、嘔吐、意識障礙及大小便失禁等。優勢半球出血,可伴有失語,非優勢半球出血常可出現疾病忽略、視空間障礙、語法運用障礙、觸覺、聽覺、視覺缺失等。輔助檢查中,首選頭部CT,可顯示出血部位、大小及是否破入腦室,血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應。MRI對腦干出血的檢測優于CT。懷疑腦血管畸形、腦底異常血管網病、血管炎等,尤其是血壓正常的年輕患者應考慮行DSA 檢查以明確。

(2)缺血性額葉卒中的診斷:

診斷依據包括:一般是急性起病;局灶性神經功能缺損,少數為全面神經功能缺損;癥狀和體征持續數小時以上;頭顱CT 或MRI顯示有梗死病灶。CT 在腦梗死早期(24小時內)有時可無異常發現。CT 或MRI排除腦出血及其他腦部病變等。

(二)額葉卒中的康復評定

額葉與運動、語言、心理、認知等功能密切相關,涉及肌力、關節活動度(ROM)、肌張力、平衡和協調、步態等方面的功能,相關評定內容較多。運動功能的評定方法有Brunnstrom評定法、額葉功能評定表、日常生活活動能力量表(Barthel指數)、改良Ashworth量表等,認知方面有簡明精神狀態量表,言語評定有漢語失語癥檢查法等。

(三)額葉卒中的康復治療

額葉卒中的康復治療是綜合性的,包括理療、運動治療、作業治療、ADL 訓練、言語及認知治療等。

1.運動療法

根據腦卒中患者不同時期功能特點不同,將康復治療分為四個階段:床邊訓練階段、床上運動訓練階段、步行準備訓練階段及步行訓練階段。

(1)床邊訓練階段:

患者生命體征平穩,病情不再發展后48小時,即可開始康復治療。此階段患者主要表現為腱反射減弱或消失、肌張力低下、隨意運動喪失。康復目標是預防各種并發癥,如關節攣縮、肩關節半脫位、壓瘡、肺炎等。

(2)床上運動訓練階段:

患者病情穩定,可以維持坐位30分鐘時,可轉入本階段的治療。此階段患者主要表現為腱反射亢進、出現聯合反應、肌張力增高。康復目標是加強患側肢體運動功能,增加軀干控制能力,改善平衡功能。

(3)步行準備訓練階段:

當患者具備立位平衡訓練的基本條件,有下肢自我控制能力時,可進入本階段的訓練,包括站立平衡訓練、單腿站立訓練、髖關節控制模式的誘發訓練、踝關節控制模式的誘發訓練等。

(4)步行訓練階段:

進入本階段的患者應具備良好的立位平衡反應,以及立位的下肢分離運動。訓練內容包括平行杠內的步行訓練、拄拐步行訓練、控制雙肩步行訓練、控制骨盆步行訓練、上下臺階訓練等。

2.作業治療

作業療法在患者可保持坐位后盡早開始。

(1)雙上肢一起運動:

利用健側帶動患側一起運動。

(2)前臂旋前旋后訓練:

患者坐在訓練臺前,把兩塊木釘板豎在患者前方兩側,讓患者從一側的木釘板上逐一取下木釘,旋轉前臂插入另一側的木釘板上。

(3)雙手協調及手精細活動訓練:

包括患手或雙手持物,對指夾物,解結、持筆寫字、拍掌、做各種手勢,電腦游戲等練習。

3.日常生活活動能力訓練

早期開始ADL練習,逐步提高日常生活活動自理能力,可使用ADL輔具以提高自理能力。

4.言語及認知訓練

針對不同的言語及認知障礙,安排不同的訓練方法。

5.高壓氧治療

高壓氧的作用原理是提高血氧含量,改善腦細胞缺氧。其作用機制包括:促進氧的彌散,從正常的腦區向缺血、缺氧的腦區供氧,糾正了腦缺氧狀態;緩解缺氧狀態,使乳酸生成減少,腦組織能量代謝恢復,腦神經細胞的腫脹減輕,顱內壓降低;使血細胞容積減少,增加紅細胞變形能力,使紅細胞通過狹窄毛細血管的能力增加;降低血液的黏滯度,減輕血小板的聚集,促進血栓的溶解吸收,改善微循環狀態,有利于腦缺氧區血液循環的恢復;促進側支循環的形成。

(四)額葉卒中的療效與結局

額葉卒中的預后與病情、臨床及康復治療是否及時、患者年齡及主動參與性等因素有關。康復治療6個月左右,可進行康復結局評定。

四、小結

額葉卒中以運動、語言、心理、認知等功能障礙為主。康復評定很重要,評定結果有助于康復治療的針對性、科學性及個體化。康復治療是綜合性的,適當的心理干預也很重要,使患者建立戰勝疾病的信心。

(康治臣)