心房顫動（房顫）的臨床特點是心悸、脈律絕對不整；心電圖示P波消失，代之以f波，R-R間距絕對不等。年齡是導(dǎo)致房顫發(fā)生的獨立危險因素，年齡60歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫。根據(jù)臨床發(fā)作特點房顫分類：①初發(fā)房顫；②陣發(fā)性房顫；③持續(xù)性房顫；④長期持續(xù)性房顫；⑤永久性房顫；同一患者可有多種房顫類型，如多次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。中國房顫的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，房顫的患病率為0.6%，其中年齡50～59歲人群為0.5%，80歲及以上人群為7.5%，男性略高于女性，據(jù)此估計全國約有房顫患者800萬人。

1.老年人房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者。

2.老年人房顫可造成患者不適及血流動力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時可使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭加重。

3.老年人房顫并發(fā)栓塞的比例高，病死率高，且幸存者多遺留身體殘疾。

2006年ACC/AHA/ESC推薦采用CHADS ₂評分對房顫患者進行腦卒中危險分層：心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病各1分，腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)病史為2分。評分0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。因CHADS ₂未包括所有已知的卒中危險因素，2010年ESC更新的房顫指南推薦采用新的CHA ₂DS ₂-VASc評分對房顫患者進行危險分層并根據(jù)積分來選擇抗栓治療策略。新評分系統(tǒng)將CHADS ₂評分中5項因素歸為主要危險因素，并將年齡≥75歲由1分改為2分；同時增加了血管疾?。╒：心肌梗死病史、外周動脈疾病或主動脈斑塊）、年齡（A：65～74歲）、性別（Sc：女性）等3個危險因素作為臨床相關(guān)的非主要危險因素，每項1分，最高積9分。上述兩種風(fēng)險評估方法哪種更加適合老年人呢？結(jié)合老年人出血風(fēng)險高，入選抗凝治療的患者應(yīng)嚴格，且CHADS ₂具有簡單易行、操作性強的優(yōu)點。推薦在老年房顫患者中應(yīng)用CHADS ₂評分方法。

2010年ESC的房顫治療指南推薦應(yīng)用HAS-BLED評分對房顫患者進行出血風(fēng)險評估：高血壓（收縮壓＞160mmHg）1分，肝功異常（肝酶3倍、膽紅素2倍以上）、腎功能異常（肌酐≥200μmol/L）各1分，腦卒中史1分，出血史（先前出血、出血體質(zhì)、貧血等）1分，不穩(wěn)定INR（過高或不穩(wěn)定，不達標占60%）1分，65歲以上1分，藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，或服用NSAIDs）或酗酒各1分；總計9分，≥3分為出血高危患者。

房顫的治療目標是緩解癥狀、保護心功能和預(yù)防栓塞，治療主要包括心室率與節(jié)律控制（藥物及非藥物）及抗栓治療。其中心室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程。

非緊急情況可考慮茶堿緩釋片口服，阿托品靜脈注射，或異丙腎上腺素緩慢靜脈滴注，必要時準備安裝起搏器。

除血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫建議盡快行電轉(zhuǎn)復(fù)外，其他類型房顫的心室率與節(jié)律控制藥物治療如下：

癥狀輕微的老年房顫患者首選心室率控制。常用的心室率控制藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、洋地黃類藥物及胺碘酮等。β受體阻滯劑是無禁忌證患者的首選藥物；非二氫吡啶類CCB是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首選；洋地黃類適用于心力衰竭或低血壓的患者；胺碘酮可用于嚴重左心功能不全患者的心室率控制，長期維持僅用于其他藥物禁忌或治療無效時。靜脈給藥用于急性期心室率控制，口服藥則用于長期地維持治療。用藥劑量建議個體化，避免發(fā)生心動過緩。

對心室率過快致心力衰竭加重、心絞痛加重或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需盡快電復(fù)律。持續(xù)性房顫患者在心室率控制后仍有癥狀或患者期望轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者可考慮復(fù)律治療。復(fù)律時應(yīng)進行充分的心室率控制。鑒于房顫很容易復(fù)發(fā)，因此在復(fù)律治療前應(yīng)仔細評估轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和長期服用抗心律失常藥物對患者的獲益風(fēng)險比。

藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律。常用的房顫復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮和伊布列特。

長期維持竇性心律的主要目的是為緩解房顫相關(guān)癥狀，減慢病程進展。常用的維持竇性心律藥物有β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾。

（1）房顫電復(fù)律。

（2）房顫的心臟起搏治療。

（3）房顫射頻消融。

（4）房顫外科手術(shù)。

（1）老年房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險分層和出血風(fēng)險分層權(quán)衡利弊選擇抗凝治療方案，那老年人的抗栓治療目標有什么不同呢？一般認為：口服華法林時推薦目標年齡＜75歲，INR 2.0～3.0；年齡≥75歲，1.6～2.5（表4-9）。

（2）其他新型抗凝藥物

新型口服Ⅱ因子抑制劑。

A.藥理機制：達比加群酯為小分子前體藥物，是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑，也是血漿中的主要活性成分。

B.代謝特點：口服給藥后，達比加群酯迅速且完全轉(zhuǎn)化為達比加群，達比加群的絕對生物利用度約為6.5%，給藥后0.5～2.0h達到峰濃度（C _max），半衰期約為12～14h，主要經(jīng)由尿液排泄（85%）。

C.常用劑量：用水送服，進餐時或餐后服用均可。請勿打開膠囊。成人的推薦劑量為口服300mg/d，即每次1粒150mg的膠囊，2次/d。應(yīng)維持終生治療。

D.優(yōu)點：達比加群酯是直接凝血酶抑制劑，具有可口服、強效、無須特殊用藥監(jiān)測、藥物相互作用少等特點。

E.缺點：①達比加群酯最常報告的不良反應(yīng)是出血，大約16.5%接受卒中和SEE預(yù)防治療的房顫患者發(fā)生不同程度的出血；②房顫相關(guān)性卒中和SEE預(yù)防的臨床試驗中排除了肝酶增高＞2ULN的患者。對這一患者亞組無治療經(jīng)驗，所以不推薦該人群使用本品；③與其他所有抗凝藥物一樣，出血風(fēng)險增高時，應(yīng)謹慎使用達比加群酯；④重度腎功能不全（Ccr＜30ml/min）患者、臨床上顯著的活動性出血、聯(lián)合使用環(huán)孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和決奈達隆的患者禁用。

F.常見DDI：①以下與本品聯(lián)合使用時可能會增加出血風(fēng)險的治療經(jīng)驗缺乏或經(jīng)驗有限：抗凝藥物如UFH、LMWH和肝素衍生物（磺達肝癸鈉、地西盧定）、溶栓藥物、維生素K拮抗劑、利伐沙班或其他口服抗凝藥，以及抗血小板聚集藥物如GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、噻氯匹定、普拉格雷、替格瑞洛、右旋糖苷、磺吡酮；②從RE-LY等Ⅲ期研究收集的房顫患者的有限數(shù)據(jù)觀察到，無論達比加群酯還是華法林，聯(lián)合使用其他口服或注射用抗凝藥物均增加大出血，發(fā)生率約單用的2.5倍；③達比加群酯是外流轉(zhuǎn)運體P-gp的底物。預(yù)計與強效P-gp抑制劑（如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、酮康唑、決奈達隆和克拉霉素）的聯(lián)合使用會導(dǎo)致達比加群血藥濃度升高。如果沒有專門要求，當(dāng)達比加群與強效P-gp抑制劑聯(lián)合使用時，要求進行密切的臨床監(jiān)測。

新型口服Ⅹa因子抑制劑。

A.藥理機制：利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Ⅹa的口服藥物。通過抑制因子Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶（活化因子Ⅱ），也尚未證明其對于血小板有影響。

B.代謝特點：利伐沙班約有2/3通過肝臟代謝降解，然后其中一半通過腎臟排出，另外一半通過糞便途徑排出。其余1/3以活性藥物原形的形式直接通過腎臟在尿液中排泄，主要是通過腎臟主動分泌的方式。

C.常用劑量：推薦劑量為口服10mg，1次/d。如傷口已止血，首次用藥時間應(yīng)于手術(shù)后6～10h之間進行。治療療程長短依據(jù)每個患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險而定，即由患者所接受的骨科手術(shù)類型而定。如果發(fā)生漏服一次，患者應(yīng)立即補服利伐沙班，并于次日繼續(xù)每天服藥一次。患者可以在進餐時服用利伐沙班，也可以單獨服用。

D.優(yōu)點：①利伐沙班和Ⅹa因子的活性位點結(jié)合后進而直接阻斷Ⅹa因子與底物的相互作用，對Ⅹa因子具有高度的選擇性，除可抑制呈游離狀態(tài)的Ⅹa因子外還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Ⅹa因子；②利伐沙班的藥代動力學(xué)參數(shù)比較顯示中國人與高加索人相比無種族差異，且利伐沙班對Ⅹa因子抑制率也無種族間差異；③RECORD試驗結(jié)果表明，利伐沙班（10mg，1次/d）預(yù)防骨科大手術(shù)患者靜脈血栓優(yōu)于依諾肝素標準治療，用藥兩周時癥狀性靜脈血栓和全因死亡的相對危險度較依諾肝素下降56%，而出血性風(fēng)險與依諾肝素相當(dāng)；④老年患者（＞65歲）無須調(diào)整劑量。

E.缺點：①由于缺乏安全性和療效方面的數(shù)據(jù)，不推薦將利伐沙班用于18歲以下的青少年或兒童。②對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者；有臨床明顯活動性出血的患者；孕婦及哺乳期婦女禁用。③在重度腎損害（Ccr＜30ml/min）患者中，利伐沙班的血藥濃度可能顯著升高，進而導(dǎo)致出血風(fēng)險升高。不建議將利伐沙班用于Ccr＜15ml/min的患者。Ccr 15～29ml/min的患者應(yīng)慎用利伐沙班。④在中度肝損害（Child-Pugh B類）的肝硬化患者中，利伐沙班血藥濃度可能顯著升高，進而導(dǎo)致出血風(fēng)險升高。利伐沙班禁用于伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者。⑤接受治療的患者中，共計約14%發(fā)生了不良反應(yīng)。分別有大約3.3%和1%的患者發(fā)生了出血和貧血。其他常見不良反應(yīng)包括惡心、r-GT升高和轉(zhuǎn)氨酶升高。

F.常見DDI：①CYP3A4和P-gp抑制劑：將利伐沙班和酮康唑（400mg，1次/d）或利托那韋（600mg，2次/d）合用時，利伐沙班的平均AUC升高了2.6倍/2.5倍，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險升高。因此，不建議將利伐沙班與吡咯-抗真菌劑（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制劑全身用藥時合用。②如果患者同時接受任何其他抗凝血藥治療，由于出血風(fēng)險升高，應(yīng)該特別謹慎。③當(dāng)使用利伐沙班的患者合用NSAIDs（包括乙酰水楊酸）和血小板聚集抑制劑時，應(yīng)謹慎使用，因為這些藥物通常會提高出血風(fēng)險。④CYP3A4誘導(dǎo)劑：合用利伐沙班與強效CYP3A4誘導(dǎo)劑利福平，使利伐沙班的平均AUC下降約50%，同時藥效也平行降低。將利伐沙班與其他強效CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草）合用，也可能使利伐沙班血藥濃度降低。強效CYP3A4誘導(dǎo)劑合用利伐沙班時，應(yīng)謹慎。

SSS是指竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退而引起一系列心律失常的綜合征，簡稱病竇綜合征，SSS在老年人中較為常見。竇房結(jié)功能衰竭的進程一般比較緩慢，常需5～10年或更長時間才完全喪失功能。因此多數(shù)患者起病隱匿，病史較長，病情進展緩慢，早期患者無其他任何不適，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。

（1）竇性心動過緩≤40次/min，持續(xù)時間大于1min。

（2）二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯。

（3）竇性停搏＞3.0s。

（4）竇性心動過緩伴短陣心房心動過速、心房撲動或室上性心動過速，發(fā)作停止時竇性搏動恢復(fù)時間＞2s。

以上條件具備一項以上，注意排除藥物引起的一過性竇房結(jié)功能異常。

除出現(xiàn)上述心電圖異常外，尚出現(xiàn)：

（1）24h總竇性心率減少（＜5萬～8萬）。

（2）24h竇性平均心率減慢（＜60～62次/min）。

（3）反復(fù)出現(xiàn)＞2.0～2.5s的長間隙等。

SNRT＞1530～2000ms；SNRTC＞525～600ms；SACT＞160～180ms；SNERT＞500～525ms；IHR＜80次/min。

最常見為特發(fā)性退行性改變，使傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維增生，其他為冠心病、急性心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、竇房性動脈粥樣硬化性閉塞等。

一般癥狀主要以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足，尤其是腦供血不足為主。

老年患者出現(xiàn)竇性心動過緩相關(guān)的重要臟器供血不足表現(xiàn)者，結(jié)合特征性心電圖表現(xiàn)（至少出現(xiàn)上述1項）和竇房結(jié)功能障礙的動態(tài)心電圖或經(jīng)食管調(diào)搏試驗發(fā)現(xiàn)，并排除其他引起顯著竇性心動過緩的病因（如顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等）時，可診斷該病。

可選用β ₁受體興奮劑、M受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進劑，但療效一般較差。

β ₁受體興奮劑如異丙腎上腺素作用于β受體，對β ₁、β ₂受體均有強大的激動作用，對α受體幾乎無作用。

異丙腎上腺素經(jīng)肝臟代謝，半衰期短，約1～2min。

0.5～1mg異丙腎上腺素用5%葡萄糖溶液稀釋后，以1～10μg/min微泵靜脈推注，根據(jù)心率調(diào)節(jié)劑量。

異丙腎上腺素可用于：

1）支氣管哮喘急性發(fā)作。

2）高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征有竇性停搏、竇房阻滯或顯著竇性心動過緩伴有腦缺血癥狀，常作為安裝永久和臨時起搏器前的支持和過渡治療。

3）心跳驟停：過去本品是心跳驟停心臟復(fù)蘇中常規(guī)應(yīng)用的藥物，但目前對本品用于搶救心跳驟停的利弊有爭議。

4）血容量已補足而心排血量低、外周阻力較高的中毒性休克。

異丙腎上腺素可引起心律失常、心動過速，監(jiān)護心率、心律、血壓；可增加心肌對氧的需求，從而可加重心肌的缺血，心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進及嗜鉻細胞瘤患者禁用；對藥物療效不佳、慢-快綜合征型或伴心力衰竭而治療困難、或反復(fù)出現(xiàn)嚴重癥狀（如暈厥等）及心電圖＞3s長間隙者首選起搏器植入。

室性心律失常包括室性期前收縮（簡稱室早）、室性心動過速（簡稱室速）、心室撲動與心室顫動（簡稱室撲、室顫），老年人是室性心律失常的高發(fā)人群，研究表明：室性期前收縮，60歲以上發(fā)生率為10%，65以上為6%～11%，70歲以上為75%，80歲以上為96%；而老年人中按Lown分級的嚴重室性心律失常占25%。

1.多與器質(zhì)性心臟病有關(guān)。

2.常并存多種心臟疾病。

3.常伴肝腎功能減退，影響藥物的代謝和排泄。

4.器質(zhì)性心臟病室速發(fā)生的時間分布有差異：冠心病上午9～10點；擴心病下午近黃昏。

與年輕人相同，但是藥物劑量和給藥方法根據(jù)老年人的藥代進行調(diào)整。預(yù)期存活少于1年的老年患者不應(yīng)置入ICD。

主要指的是無器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮或非持續(xù)性室速。這類患者多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物，更不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，而應(yīng)充分向患者說明預(yù)后良好，解除其心理緊張。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，也應(yīng)在對患者做解釋工作的基礎(chǔ)上，首選β受體阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標準，不宜反復(fù)作動態(tài)心電圖。

主要是指器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速。不可用Ⅰ類抗心律失常藥物，而應(yīng)對基礎(chǔ)心臟病進行治療。對急性左心衰患者出現(xiàn)的各種心律失常，應(yīng)盡快控制心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性充血性心力衰竭患者，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。急性心肌梗死后，應(yīng)盡快實施再灌注治療、溶栓和直接PTCA，梗死相關(guān)血管開通時出現(xiàn)的室性期前收縮和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物。早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室性期前收縮或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因。陳舊性心肌梗死患者主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥，有左心功能不全者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對左心室射血分數(shù)明顯降低，或嚴重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速患者也可考慮用胺碘酮。

指有血流動力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫。這些患者有明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）。惡性室性心律失常的治療對策包括：

（1）一級預(yù)防，主要尋找和確定預(yù)測惡性心律失常的臨床指標（24h動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分數(shù)等）?？剐穆墒СＫ幬镌谝患夘A(yù)防中的地位不明確。

（2）二級預(yù)防，主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時的室顫，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。大量的臨床試驗表明，治療惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD，抗心律失常藥物的療效總的來說不可靠，其中：Ⅰ類抗心律失常藥物，不改善患者預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者的死亡風(fēng)險。Ⅱ類抗心律失常藥物即β受體阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級預(yù)防的首選藥物。Ⅲ類抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死風(fēng)險，但對所有原因所致死亡率的降低不顯著。臨床試驗結(jié)果表明，胺碘酮是β受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后（無論是否有室性期前收縮或左心功能不全）和慢性心力衰竭患者猝死風(fēng)險的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常一級預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線，索他洛爾為輔助的選藥原則。對心功能差的老年患者首選胺碘酮，心功能好的年輕患者可用索他洛爾。Ⅳ類抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對間期短的室性期前收縮起始的多形性室速，也用于左心室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。