隨著人口老齡化的進展，我國老年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導致心腦血管疾病的主要危險因素，是全球范圍內的重大公共衛生問題。大量流行病學及臨床證據表明，高血壓顯著增加老年人發生缺血性心臟病，腦卒中、腎衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的危險，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。

老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平在60歲后呈現降低的趨勢。在老年人群中，收縮壓增高更常見，老年ISH成為老年高血壓最為常見的類型，占60歲以上老年高血壓的65%，70歲以上老年患者90%以ISH為主。大量流行病學與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨立預測因素。

脈壓反映動脈彈性功能的指標。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大是老年高血壓的重要特點。脈壓＞40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達50～100mmHg。大量研究表明，脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。

隨著年齡增長，老年人壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節和體位的變化而出現明顯波動，部分高齡老年人甚至可發生餐后低血壓。老年人血壓波動幅度大，進一步增加了降壓治療的難度，因此需謹慎選擇降壓藥物。此外，老年高血壓患者常伴有LVH、室性心律失常、冠狀動脈以及顱內動脈病變等，血壓急劇波動時，可顯著增加發生不良心血管事件及靶器官損害的危險。

直立性低血壓是指從臥位改變為直立體位的3min內，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。由于老年人自主神經系統調節功能減退，尤其當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生直立性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監測過程中需要注意測量立位血壓。

健康成年人的血壓水平表現為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%～20%（即杓型血壓節律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律的異常，表現為夜間血壓下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型）、甚至表現為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。

老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長期控制不理想，更易發生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表現，容易漏診，應進行綜合評估并制訂合理的治療策略。在老年患者中腦血管病變較常見，應注意篩查評估，若患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄伴有嚴重顱內動脈狹窄，過度降壓治療可能會增加缺血性卒中的危險。

又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導致過度降壓治療。因此，對于診室血壓增高者應加強監測血壓，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。

LVH、心絞痛和心肌梗死、心力衰竭。

如出血性腦卒中、缺血性腦卒中、高血壓腦病。

如動脈硬化、主動脈夾層。

如進展緩慢的小動脈性腎硬化癥、惡性小動脈性腎硬化癥、慢性腎衰竭。

如視網膜動脈硬化、眼底改變。

根據1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡≥60歲、血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則診斷為老年ISH。

治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。臨床試驗證據表明，對于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發生率以及全因死亡率，在心腦血管病高發的老年人群中降壓治療獲益更大。目前，尚不清楚老年患者的血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益，老年患者血壓的最佳目標值有待于更多臨床研究確定。目前推薦將收縮壓＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受，可將血壓進一步降低至140/90mmHg以下。對于收縮壓水平介于140～149mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式（如減少食鹽攝入），可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監測血壓變化以及有無心腦腎灌注不足的臨床表現。若患者血壓≥150/90mmHg，應在指導患者改善生活方式的基礎上使用降壓藥物治療老年患者，降壓治療應強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義，同時應避免過快、過度降低血壓。強調在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標。

對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續降低到＜140/90mmHg。對于年齡＜80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80mmHg。對于80歲及以上的高齡患者，建議將＜140/90mmHg作為血壓控制目標。

老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環低灌注及心肌缺血相關癥狀、藥物不良反應，對于高齡、體質較弱、多種疾病并存者尤應如此。老年高血壓患者常同時存在多種心血管疾病的危險因素和（或）靶器官損害，應認真選擇降壓藥物，避免因藥物選擇不當或矯枉過正對患者產生不利影響。多數老年高血壓患者需要聯合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，強調老年人降壓治療應為多種藥物聯合、逐步使血壓達標，多數患者聯合應用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。根據老年患者的個體特征、并存的臨床及合并用藥情況選擇降壓藥物有助于獲得更好的降壓效果，在降壓治療的同時還應積極評估并干預患者的其他心血管危險因素。

在藥物治療初期以及調整治療方案過程中應注意監測立位血壓，避免因直立性低血壓或過度降壓給患者帶來的傷害。對于體位效應明顯者應根據其坐、立位血壓判斷血壓是否達標。動態血壓監測有助于了解血壓波動情況，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷及療效監測的常規檢查項目。家庭自測血壓對于老年高血壓監測血壓及療效評估有重要價值，應鼓勵老年高血壓患者選擇使用合適的袖帶式電子血壓計并掌握基本測量方法，加強血壓的自我管理。

非藥物療法是降壓治療的基本措施，包括糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為和習慣。具體內容如下：

1.減少鈉鹽的攝入 鈉鹽可增加高血壓發病的風險，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議每日攝鹽量應少于6g，高血壓患者的攝鹽量應更低＜5g/d。同時，也應警惕過度嚴格限鹽導致低鈉對老年人的不利影響。

2.調整膳食結構 鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

3.控制總熱量 攝入并減少膳食中脂肪及飽和脂肪酸攝入，飲食中脂肪含量應控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應＜7%。

4.戒煙、避免吸二手煙 吸煙及二手煙增加發生高血壓的危險、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進動脈粥樣硬化斑塊的進展，增加心腦血管事件發生率及病死率。戒煙并避免吸入二手煙對老年人心腦血管病防治、保持健康狀態意義重大。

5.限制飲酒 老年人應限制酒精攝入，不鼓勵老年人飲酒。飲酒者男性每日飲用酒精量＜25g，女性每日飲用酒精量＜15g。小至中等量飲酒不影響甚至降低血壓，每日攝入酒精＞30g者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥物療效降低。計算公式：純酒精量（g）＝飲酒量（ml）×酒精度數（%）×0.8

6.適當減輕體重 建議將BMI控制在25kg/m ²以下，高血壓患者BMI降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和LVH。

7.規律適度的運動 運動有助于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管系統調節能力，有助于降低血壓。老年高血壓患者可根據個人愛好和身體狀況選擇適合并容易堅持的運動方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。

8.減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生活規律。

注意事項：老年人（特別是高齡老年人）過于嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導致營養障礙及電解質紊亂（如低鈉血癥），應根據患者具體情況選擇個體化的飲食治療方案。過快、過度減輕體重可導致患者體力不佳影響生活質量，甚至導致抵抗力降低而易患其他系統疾病。因此，老年人應鼓勵適度逐漸減輕體重而非短期內過度降低體重。運動方式更應因人而異，需結合患者體質狀況及并存疾病等情況制訂適宜的運動方案。

合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達標率、降低患者心血管疾病的發病率及病死率，預防靶器官損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效；②安全性好，不良反應少；③服用簡便，依從性好。

臨床常用的5類降壓藥物CCB、利尿劑、ACEI、ARB及β受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。根據《2014年美國成人高血壓指南》，噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB四大類藥物作為初始治療藥物（一線治療藥物，黑種人僅利尿劑與CCB），可單獨或聯合使用；β受體阻滯劑退出一線，降至四線，與螺內酯同等地位。老年人使用利尿劑和長效CCB降壓療效好、不良反應較少，推薦用于無明顯并發癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和（或）心血管危險因素，則應根據具體情況選擇降壓藥物。

由于第一代CCB（維拉帕米、地爾硫 、硝苯地平）降壓作用持續時間短、不良反應較多，目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。

CCB降壓作用主要通過阻滯細胞膜的鈣離子通道，松弛周圍動脈的平滑肌使外周血管阻力下降而發揮作用。

CCB口服經胃腸完全吸收，有效作用時間持續12h，經肝臟代謝，80%由腎排泄，對熱穩定。

非洛地平緩釋片5～10mg，硝苯地平控釋片30mg，氨氯地平為5～10mg，拉西地平為4～6mg，維拉帕米緩釋片為120～240mg或地爾硫 緩釋片為90～180mg，平均1次/d。也可使用硝苯地平或尼群地平普通片劑10mg，2～3次/d。

CCB對老年患者有較好的降壓療效，收縮壓下降明顯。在高鹽攝入時仍然有降壓療效；與NSAIDs合用不影響降壓療效；較少有治療禁忌證；對血脂血糖無明顯影響；長效制劑的降壓谷峰比值無劑量依賴性，具有較高的降壓谷峰比值，有較長的作用時間；長期控制血壓的效果和服藥的依從性好。在高血壓合并穩定型心絞痛的老年患者尤為適用；對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。

①直立性低血壓：囑患者用藥后變換體位時速度應緩慢，可以減少這種不良反應的發生，必要時降低藥物劑量；②外周水腫和便秘幾乎是所有CCB常見不良反應；③其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等；④心動過速與心力衰竭患者慎用。

①初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復方阿米洛利聯合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，血壓控制率較高；②非洛地平聯合氫氯噻嗪可顯著降低老年高血壓患者卒中風險（降低44%）；③維拉帕米與β受體阻滯劑合用治療高血壓有增加療效的作用；④硝苯地平、尼莫地平、尼索地平和尼群地平與西米替丁合用，可增加CCB的血藥濃度增加；⑤硝苯地平與β受體阻滯劑合用可引起血壓過度下降；⑥硝苯地平可以降低奎尼丁的血藥濃度，但奎尼丁卻可以增加硝苯地平的血藥濃度；⑦伊曲康唑和葡萄汁可以增加二氫吡啶類藥物的血藥濃度；⑧環孢菌素也能提高非洛地平的生物利用度。

此外，CCB對心肌、竇房結功能、房室傳導、外周動脈和冠狀動脈循環存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫 應避免用于左心室收縮功能不全的老年高血壓患者，存在心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合征的老年高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫 。

如需要加服降壓利尿藥，首先應選用中效降壓利尿劑，首選噻嗪類利尿劑，治療無效或有慢性腎衰者宜選用強效降壓利尿劑。

噻嗪類利尿劑通過降低血管平滑肌鈉離子含量，減弱小動脈平滑肌對加壓物質的反應，從而使血管擴張而降壓。

噻嗪類利尿劑口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率為30%～35%外，其他噻嗪類藥因脂溶性高，吸收率都在80%以上。它們在體內不被代謝，主要通過腎小球濾過及近曲小管分泌而排泄，少量由膽汁排泄。

氫氯噻嗪（25～50mg，2次/d服用）

①可引起血容量、周圍血管阻力和血壓的降低，老年患者一般能良好耐受；②可單獨使用治療早期高血壓癥，老年患者對利尿劑降壓反應良好，心腦血管終點事件顯著減少。

用藥過量或久用可引起劑量依賴性藥理性不良反應。①用利尿劑可能加重年齡相關的生理改變。老年人一般存在血容量縮減和壓力反射受損。利尿劑可引起鈉和水消耗，可能促進直立性低血壓的發生。②老年人LVH發生率較高，可促使其發生室性心律失常和猝死。噻嗪類利尿劑能引起低鉀血癥、低鎂血癥和低鈉血癥，均可增加心律失常。③會引起高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、氮質血癥、血氨升高和過敏反應。

氫氯噻嗪與奎尼丁合用，可引起扭轉型急性心動過速。皮質激素和兩性霉素B可加重氫氯噻嗪引起的低血鉀。氫氯噻嗪與氯磺丙脲合用，可減弱后者的降血糖作用。

其他類利尿劑：吲噠帕胺是一種用于治療高血壓的磺胺類利尿劑。該藥可升高血糖，但不升高尿酸，能引起鉀依賴性QT間期延長。當與鋰劑合用時要慎重。呋塞米及類似物（布美他尼或托噻米）都是袢利尿劑，用于治療并發HF或CKD的高血壓。它們可升高血糖，并可引起頭痛、發熱、貧血、或電解質失調。鹽皮質激素拮抗劑（螺內酯和依普利酮）和上皮鈉運輸通道拮抗劑（阿米洛利和氨苯蝶啶），當與其他藥物聯合時，對高血壓是有效的。與噻嗪類和袢利尿劑相比，鹽皮質激素拮抗劑和上皮鈉運輸通道拮抗劑可引起鉀潴留，但沒有不良的代謝作用。

多個歐美人群的降壓治療臨床試驗表明，利尿劑能夠減少主要不良心血管事件并降低病死率。美國高血壓指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始及聯合治療。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎的大規模臨床隨機對照試驗證據。過去有關噻嗪類利尿劑降壓獲益的多數研究使用的劑量較大（相當于50～100mg/d氫氯噻嗪），也有研究顯示小劑量利尿劑（氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d）可使患者獲益。鑒于此類藥物的不良反應呈劑量依賴性，目前臨床上很少單獨使用大劑量利尿劑用于降壓治療。

利尿劑應作為老年高血壓患者聯合用藥時的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并HF、水腫的老年高血壓患者。由于長期應用利尿劑增加電解質紊亂、糖脂代謝異常的風險并可能影響腎臟血流灌注，所以需監測患者腎功能的變化及電解質水平、預防發生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，Ccr＜30ml/（min·1.73m ²）的患者應使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。

可抑制循環和組織的RAAS，減少神經末梢釋放去甲腎上腺素和血管內皮細胞形成內皮素；還可作用于緩激肽系統，抑制緩激肽降解，增加緩激肽和擴血管的前列腺素的形成。這些作用不僅能有效降低血壓，且具有靶器官保護的功能。

在肝內代謝，主要經尿液和膽汁排泄。

卡托普利25～50mg，2～3次/d；依那普利5～10mg，1～2次/d；貝那普利5～20mg，雷米普利2.5～5mg，培哚普利4～8mg，西拉普利2.5～10mg，福辛普利10～20mg，均1次/d。老年患者及腎功能低下患者酌情減量。

①ACEI可較好地改善高血壓患者的生活質量。ACEI可以改善患者的性功能、生理性癥狀及一般健康狀況，改善記憶作用，且療效均強于β受體阻滯劑；②ACEI治療進行性腎病患者可以減少腎小球細胞的肥大和增生而導致的腎小球和腎間質基質蛋白生成；③ACEI對糖脂代謝無不利影響，不加快心率、不影響心排出量，不良反應較少。

①常見不良反應有皮疹、瘙癢、味覺障礙。個別有蛋白尿、粒細胞缺乏癥、中性粒細胞減少，但減量或停藥后可消失或避免；②干咳：發生率4%～10%，容易發生在過敏體質的患者，一般可耐受，如果不能耐受，排除其他可引起咳嗽的原因，建議換用ACEI；③腎功能不全者慎用；④第二代ACEI不含巰基不良反應少，偶可引起低血壓、氮質血癥和血鉀增高。

ACEI和利尿藥、其他降壓藥或包括可降低血壓的乙醇等試劑合用時，可能出現血壓過度降低。ACEI與保鉀利尿藥、鉀補充劑（包括含鉀的鹽替代品）或其他可導致高鉀血癥的藥（如環孢菌素或吲哚美辛）合用時，可能會有增加血鉀的作用，所以應監測血清鉀濃度。心力衰竭患者使用ACEI前一般應停止使用保鉀利尿藥和鉀補充劑。但是，使用排鉀利尿藥的患者進行ACEI治療時，可能需要鉀補充劑，并應監測血清鉀濃度。ACEI對腎的不良反應可能會被其他藥物加強，如NSAIDs（它可影響腎功能）。

ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護作用，適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。

1）作用機制：AngⅡ受體分為AT1、AT2兩種，AngⅡ主要作用于AT1受體，導致血壓升高、損傷靶器官。ARB就是與AngⅡ競爭性爭奪AT1，通過阻斷AngⅡ和AT1的結合，從而起到降壓保護靶器官的作用。同時ARB還可間接激活AT2，導致血管舒張，減輕心臟負擔。

2）常規劑量和代謝特點，見表4-1。

ARB比以往的抗高血壓藥物具有更高的安全性。纈沙坦它還可以改善高血壓患者常見的性功能障礙問題。高血壓患者對氯沙坦能很好地耐受，不良反應小，與安慰劑相近，因而降壓作用安全可靠，除降壓作用外，研究亦表明氯沙坦能逆轉LVH，對血管有保護作用，且能改善HF患者的心功能。ARB類藥物的降壓效果有長效性和平穩性。

①血管性水腫：有時出現面部、口唇、舌、咽、喉頭等水腫為癥狀的血管性水腫；②暈厥和失去意識：過度的降壓可能引起暈厥和暫時性失去意識，特別是正進行血液透析的患者、嚴格進行限鹽療法的患者、最近開始服用利尿降壓藥的患者，可能會出現血壓的迅速降低。因此，這些患者使用本藥治療應從較低的劑量開始服用，如有必要增加劑量，應密切觀察患者情況，緩慢進行；③其他：可能會出現急性腎衰竭、高血鉀、粒細胞缺乏癥、橫紋肌溶解、間質性肺炎、肝功能惡化等，如出現上述情況，應停止服藥，并進行適當處理。

①與利尿劑合用：ARB與利尿劑合用可通過針對腎素激活的不同藥理機制而增強降壓療效；利尿劑激活RAS，從而使ARB阻斷RAS的作用更加明顯。當應用ARB初始劑量療效不佳時，有效的方法是與利尿劑合用，而非加大ARB劑量。ARB阻斷RAS可減弱氫氯噻嗪單用可能引起的低血鉀反應，還可抵消利尿劑造成的胰島素抵抗。ARB與氫氯噻嗪的固定復方制劑在降壓達標中起著重要作用。氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪12.5mg的復方制劑降壓起效時間從原單藥氯沙坦的3周提前到1周，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦150mg＋氫氯噻嗪12.5mg的復方制劑從原來單藥厄貝沙坦的起效2周提前到1周。血壓降到＜90mmHg的反應率由單藥的71%上升到86%，顯著提高達標率。

②與CCB合用：聯合用藥是安全可耐受的，并可減輕二氫吡啶類CCB單用時可能引起的血管性水腫，且ARB與CCB合用的降壓效果優于兩藥單用的結果。

③在幾種ARB中，氯沙坦和替米沙坦更易與其他藥物發生相互作用。不同劑量的替米沙坦與地高辛同時服用會引起地高辛血清峰濃度和谷濃度分別上升49%和20%，因此在替米沙坦治療的初始和調整劑量期間，均應動態監測地高辛血藥濃度，以免出現洋地黃過量。氯沙坦與氟康唑、利福平或紅霉素合用，可能減弱其降壓作用。

雖然近年對β受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌證，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。β受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、二度及二度以上房室傳導阻滯及支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常，應根據適應證決定是否使用β受體阻滯劑及用量。

β受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓。減少心肌氧耗量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左心室和血管的重構及功能。

①非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾：主要在肝臟代謝。老年人肝腎功能減退，此藥半衰期延長。噻嗎洛爾：主要在肝臟代謝。代謝產物和部分原形藥物由尿中排泄。吲哚洛爾：食物對吸收無顯著影響。約50%的藥物在肝臟代謝。大部分藥物經腎臟排泄，6%～9%的藥物隨糞便排泄。②選擇性β受體阻滯劑：阿替洛爾：沒有明顯的肝臟“首過清除”效應。吸收后的阿替洛爾約95%以原形藥物經腎排泄。中、重度腎功能不全者的排泄明顯延緩。美托洛爾：肝臟的“首過清除”效應較高，故其生物利用度呈“劑量依賴性”的特點。主要從肝臟代謝，只有3%左右從腎排泄，腎功能不全時不需要調整劑量。③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾：部分被首過清除，在肝臟被迅速代謝，只有少量以原形經過腎臟排泄。卡維地洛：主要經肝臟代謝后被清除，極少部分以原形從腎臟排泄。

①非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾：口服初始劑量5～10mg，3～4次/d，劑量應逐漸增加，最大劑量200mg/d。噻嗎洛爾：口服初始劑量2.5～5mg，2～3次/d，根據心率及血壓變化增減劑量，維持量通常為20～40mg/d，最大劑量為60mg/d。增加藥物劑量的間期至少為7d。吲哚洛爾：口服給藥5～10mg，2次/d，根據病情可增至60mg/d。②選擇性β受體阻滯劑：阿替洛爾：初始劑量，6.25～12.5mg，2次/d，按需要及耐藥量漸增至50～200mg/d。美托洛爾：口服普通制劑25～200mg，2～3次/d；緩釋制劑47.5～190mg，1次/d；控釋制劑0.1g/d，早晨頓服或遵醫囑。③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾：10mg，2～3次/d，2d后根據需要加量，常用維持量200～400mg，2次/d，飯后服，最大劑量2400mg/d。靜脈注射：25～50mg/d，加10%葡萄糖注射液20ml，于5～10min緩慢注射。卡維地洛：開始2d，每次服12.5mg，1次/d；第3d以后每次服25mg，1次/d；最大劑量50mg/d，分1～2服用。

對于一些特殊適應證，β受體阻滯劑的獲益更好、更明顯。比如說，冠心病以心率增快為主，增加心肌氧耗量，對心肌代謝會產生不良的影響。β受體阻滯劑抑制心肌收縮力，使心率減慢，對心肌氧耗量有所改善，因此這是獲益的重要環節。另外，β受體阻滯劑降低交感活性。交感活性增高，會增加兒茶酚胺的水平，產生心臟毒性，而β受體阻滯劑降低交感活性可使兒茶酚胺毒性作用降低，對心臟有保護作用。因此，在這些特殊人群中，β受體阻滯劑具有獨特的、不可替代的地位。

①非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾：可見眩暈、頭暈、支氣管痙攣、呼吸困難、充血性心力衰竭加重，尤其老年患者，會出現神志模糊、精神抑郁、反應遲鈍、嗜睡、失眠、惡心、皮疹等；發熱、咽痛、粒細胞減少、出血傾向、四肢冰冷、腹瀉、倦怠、口、眼、皮膚干燥、異常疲乏等癥狀。噻嗎洛爾：可見心動過緩、頭暈、感覺異常、嗜睡，支氣管痙攣、呼吸困難；可掩蓋糖尿病患者用胰島素或降糖藥后的低血糖癥狀。吲哚洛爾：誘發或加重心動過緩、心功能不全、糖尿病等疾病，偶有惡心、腹脹、皮疹等。②選擇性β受體阻滯劑：阿替洛爾：可見低血壓、心動過緩、頭暈、四肢冰冷、疲勞、乏力、腸胃不適、精神抑郁、脫發、血小板減少癥、銀屑病樣皮膚反應、銀屑病惡化、皮疹及干眼、心臟傳導阻滯等。美托洛爾：可見心率減慢、心臟傳導阻滯、血壓降低、心力衰竭加重、外周血管痙攣導致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾現象、疲乏和眩暈、抑郁、頭痛、多夢、失眠、幻覺、惡心、胃痛、便秘、腹瀉、氣急、關節痛、瘙癢、腹膜后纖維變性、耳聾、眼痛等。③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾：可見眩暈、乏力、幻覺、惡心、消化不良、腹痛、腹瀉、口感、頭皮麻刺感、心動過速、急性腎衰竭、瘙癢、乏力，胸悶、直立性低血壓等。卡維地洛：常見頭暈、頭痛、水腫；房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓；使原有間歇性跛行或雷諾現象的患者癥狀加重，胃腸道反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，偶見腎功能損害和肝功能異常，罕見過敏反應。

①β受體阻滯劑與ACEI或ARB聯合用于心衰患者的治療，或和ACEI加利尿劑（醛固酮拮抗劑）用于心衰患者的聯合治療。

②β受體阻滯劑和其他非降壓藥物的相互作用：利福平：可誘導肝藥酶，與普萘洛爾、美托洛爾和比索洛爾合用時，加快其藥物代謝，降低療效；地高辛：與β受體阻滯劑合用可導致房室傳導時間延長，出現心動過緩和竇性停搏；NSAIDs：吲哚美辛和水楊酸鹽因抑制前列腺素合成而降低β受體阻滯劑的降壓作用，合用時可使患者血壓升高；降糖藥：非選擇性β受體阻滯劑能延長降糖藥對胰島素的作用，故合用時須調整劑量，并監測血糖或換用選擇性β受體阻滯劑；西米替丁：可增加普萘洛爾、美托洛爾血藥濃度；環丙沙星：可增加普萘洛爾、美托洛爾血藥濃度，引起低血壓和心動過緩；氨芐西林：可降低阿替洛爾的血藥濃度，如合用應監測血壓，必要時調整劑量；巴比妥類：通過酶誘導作用增加普萘洛爾、美托洛爾代謝，降低血藥濃度、生物利用度和療效；氟哌啶醇：合用可導致低血壓和心臟停搏；氯丙嗪：通過抑制普萘洛爾的代謝使肝內清除減少，增加血藥濃度，引起低血壓；普羅帕酮：可增加普萘洛爾、美托洛爾血藥濃度，引起臥位性血壓明顯降低。

一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老年高血壓患者可選用α受體阻滯劑。最主要的不良反應是直立性低血壓，治療時應從小劑量開始、睡前服用，并監測立位血壓以避免發生直立性低血壓，根據患者對治療的反應逐漸增加劑量。

α腎上腺素受體（α受體）介導內源性兒茶酚胺體內多種重要功能。它可激動α ₁受體引起動脈、靜脈收縮；激動交感神經末梢突觸前膜α ₂受體，通過負反饋調節，減少去甲腎上腺素釋放；激動延髓孤束核及側網狀核α ₂受體，使外周交感神經活性降低。α受體阻滯劑和α受體結合后，可以競爭性抑制去甲腎上腺素能神經遞質及腎上腺素受體激動藥與α受體結合，從而擴張阻力血管和容量血管，使得血壓下降。

A. α ₁、α ₂受體阻滯劑：①酚妥拉明：口服吸收差，生物利用度低。故主要采用靜脈給藥。大多數無活性的代謝產物經尿液排泄。②酚芐明：主要經肝代謝，經腎及膽汁排泄。

B. α ₁受體阻滯劑：①哌唑嗪：口服易吸收，在肝中廣泛代謝，5%～11%以原形經腎排除，首過消除明顯。②特拉唑嗪：口服后迅速吸收，不受食物影響，大部分經糞便排泄。

C. α ₂受體阻滯劑：①甲基多巴：63%由腎排出。能通過血腦屏障和胎盤，在腦內代謝成活性產物。②可樂定：部分藥物在肝內代謝，約50%的藥物以原形經尿液排泄。

A. α ₁、α ₂受體阻滯劑：①酚妥拉明：口服，25～100mg/次，4～6次/d，肌注或靜注5mg/次，1～2次/d。②酚芐明：口服，10～20mg/次，2次/d。

B. α ₁受體阻滯劑：①哌唑嗪：口服，首次0.5mg/次，然后1mg/次，3次/d，一般每隔2～3d增加1mg。②特拉唑嗪：推薦的劑量范圍為1～5mg，1次/d，僅有手術患者劑量需要20mg才有效。

C. α ₂受體阻滯劑：①甲基多巴：口服，250mg，2～3次/d，可逐漸增至2～3g/d。②可樂定：75～150μg，2～3次 /d。

A. α ₁、α ₂受體阻滯劑的不良反應及優點：①酚妥拉明：常見的有直立性低血壓、胃腸道平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉和嘔吐。靜脈給藥有時可引起嚴重的心動過速，心律失常和心絞痛，因此需緩慢注射。其他尚有惡心、腹痛、乏力、頭暈、鼻塞等。胃炎、胃十二指腸潰瘍、冠心病患者慎用。②酚芐明：常見的有直立性低血壓、心悸、心律失常、鼻塞等；口服可致惡心、嘔吐、嗜睡乏力、口干。靜脈注射或用于休克時必須緩慢。不宜與胍乙啶、擬交感胺類藥合用。

B. α ₁受體阻滯劑的不良反應及優點：①哌唑嗪：眩暈、疲乏、虛弱等，首次給藥可出現嚴重的直立性低血壓、暈厥、心悸等，稱為“首劑現象”，在直立體位、饑餓、低鹽時較易發生。②特拉唑嗪：特拉唑嗪其耐受性好。常見不良反應有頭痛、頭暈、無力、鼻塞等。優點：不良反應不受年齡、食物和腎功能不全的影響。

C. α ₂受體阻滯劑的不良反應及優點：①甲基多巴：開始及增量時常有暫時性鎮靜作用及嗜睡，偶有眩暈、泌乳、口干、鼻塞、直立性低血壓、肝損傷、皮疹、藥物熱及陽痿，罕見溶血性貧血、粒細胞及血小板減少癥。孕婦、肝炎、肝硬化、有抑郁病史者忌用。DDI：忌與單胺氧化酶抑制劑、吩噻嗪類或左旋多巴合用。②可樂定：部分患者有嗜睡、口干、便秘與鎮靜等不良反應。偶有直立性低血壓和陽痿。長期服用可致水鈉潴留。DDI：與利尿劑合用可加強降壓效果和消除水鈉潴留，減少耐藥性和用藥劑量。

老年人高血壓患者常與其他疾病或心血管疾病的危險因素（如血脂異常、糖尿病等）并存。多種危險因素并存時，其對心血管系統的危害將顯著增加。因此在積極降壓治療的同時，還應加強對危險因素的綜合管理。老年高血壓患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治療原則與一般成年人群相似，由于老年患者存在特殊性，在臨床實踐中應予以關注：

1.血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。通常常規劑量他汀治療可使多數患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達標，一般無須服用大劑量他汀。此外，老年人常服用多種藥物，在應用他汀過程中需注意藥物之間的相互作用并監測不良反應。

2.與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。因此，應盡量避免使用容易發生低血糖的降糖藥物，在應用降糖藥物過程中應加強血糖監測。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標值為＜7.0%，但對于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴重心血管疾病者）的血糖控制目標宜適當寬松。

3.應用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風險，但老年高血壓患者需要認真評估抗栓治療出血的風險，用藥過程中注意監測藥物的不良反應。

高血壓對于老年人的危害更大，老年高血壓患者發生靶器官損害以及死亡的危險顯著增高。積極控制老年患者血壓可獲得與中青年患者相似甚至更大的益處。目前，我國老年高血壓患者的治療率、控制率和達標率均很低，防治工作任重道遠，亟待加強。