20年前，我在廣州接受廣東省某勞務(wù)輸出公司與暨南大學(xué)合辦的“物理治療師出國(guó)培訓(xùn)課程”主辦方的邀請(qǐng)，為學(xué)員們講授“物理治療文書的書寫”。當(dāng)時(shí)我是邊學(xué)邊教，對(duì)此門課程印象深刻。10多年前，當(dāng)中山大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系開(kāi)設(shè)這門課程時(shí)，我已駕輕就熟，當(dāng)仁不讓地成為這門課程的教學(xué)負(fù)責(zé)人。20多年過(guò)去了，作為治療師們?nèi)粘９ぷ鞯某Ｒ?guī)，不僅物理治療師們要做治療記錄，作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、義肢矯形器師們也不例外，書寫各自專業(yè)內(nèi)的各種治療記錄。如同醫(yī)生寫病歷一樣，治療記錄不僅是其治療工作的量化指標(biāo)，更是其治療程序、治療決策、干預(yù)質(zhì)量的客觀見(jiàn)證，是以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療質(zhì)量控制的重要組成部分，而且與時(shí)俱進(jìn)，使用各種電子版本，網(wǎng)上共享。然而，在中國(guó)從事各種治療工作的一線治療師們對(duì)如何做好規(guī)范的康復(fù)治療記錄還十分陌生。有鑒于此，我一直想寫一本書，向各位治療師們介紹治療記錄書寫的知識(shí)與技能，彌補(bǔ)我們的治療師與國(guó)外同行交流時(shí)的差距，避免非語(yǔ)言障礙看不懂別人治療記錄的困惑與尷尬。基于多年的臨床教學(xué)以及我科PT、OT、ST等治療專業(yè)治療師的臨床治療實(shí)踐，我與我科治療師團(tuán)隊(duì)經(jīng)不懈努力，《康復(fù)治療記錄的撰寫》終于和各位讀者見(jiàn)面了。

對(duì)于一名稱職的治療師和即將從事治療師的學(xué)生而言，治療記錄是工作的常規(guī)。在康復(fù)治療工作中，治療記錄可以提供關(guān)于評(píng)估與治療決策方面的信息、計(jì)劃實(shí)施的依據(jù)、協(xié)助各專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者之間的溝通，并為臨床研究提供信息來(lái)源。各國(guó)的法律都強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供醫(yī)療記錄，這些組織機(jī)構(gòu)所出具的病例記錄中包含了關(guān)于治療記錄的概念，所有的治療人員都應(yīng)該記錄他們的治療過(guò)程，在我國(guó)，我們的病歷檔案是以來(lái)源為導(dǎo)向的記錄，其中有醫(yī)生書寫的病歷、護(hù)理記錄，卻沒(méi)有康復(fù)治療記錄歸檔的要求，即使康復(fù)科的治療師做了記錄。

本書從治療師們熟悉的物理治療、作業(yè)治療、吞咽、語(yǔ)言治療程序入手，旨在闡述康復(fù)治療記錄是康復(fù)治療程序的必要環(huán)節(jié)；在介紹了基本概念，常用記錄格式等內(nèi)容后，在國(guó)外各類治療師普遍采用的SOAP格式書寫則用了大量篇幅敘述。全書共分十章，概括起來(lái)具有如下特色：

書中SOAP四個(gè)部分獨(dú)立成章，引用大量翔實(shí)的第一手資料描述了主觀資料（S）、客觀資料（O）、評(píng)估（A）和計(jì)劃（P）書寫規(guī)范與技巧。包括在初次記錄、進(jìn)展記錄、出院或轉(zhuǎn)診記錄中如何呈現(xiàn)這些內(nèi)容，用何種語(yǔ)句、詞匯描述是正確的，常見(jiàn)哪些錯(cuò)誤等。用SOAP文字記錄證明如何把治療決策逐步轉(zhuǎn)變成理想的治療結(jié)局。

治療記錄文書在國(guó)外已使用了幾十年，不同專業(yè)有不同的版本，所用術(shù)語(yǔ)廣泛。本書采用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）》規(guī)范所用術(shù)語(yǔ)，如活動(dòng)受限（activity limitation）、參與限制（participation restriction），強(qiáng)化障礙與功能的聯(lián)系。評(píng)估中必須有功能障礙的診斷，強(qiáng)調(diào)所采用的治療干預(yù)如何影響障礙與功能。

本書是一把鑰匙，書中用大量的圖表，舉例向讀者提供了如何與患者及其家屬溝通，怎樣收集主客觀資料，進(jìn)行何種測(cè)評(píng)，采用什么評(píng)估工具與設(shè)備，對(duì)各種功能障礙進(jìn)行干預(yù)的記錄。所有的記錄工作都是以患者為中心，如在作業(yè)治療長(zhǎng)期目標(biāo)的書寫方法中，COAST法使長(zhǎng)期目標(biāo)一目了然，初學(xué)者使用“SOAP格式康復(fù)治療記錄自查表”可以減少記錄書寫時(shí)出現(xiàn)的遺漏與錯(cuò)誤。諸如此類簡(jiǎn)明實(shí)用的亮點(diǎn)，書中不勝枚舉。各類專業(yè)治療師通過(guò)閱讀學(xué)習(xí)后，結(jié)合本職工作，將會(huì)把所學(xué)的專業(yè)知識(shí)與寫作技能融會(huì)貫通，通過(guò)記錄把自己出色的工作呈現(xiàn)出來(lái)，實(shí)際上也是自己工作能力的升華。

本書不是外文同類范本的中文薈萃，除附錄提供了全世界通用的文件記錄書寫常用英文縮寫的中英文對(duì)照外，作者把所在工作單位長(zhǎng)期積累的物理治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、吞咽治療書寫記錄模板，以及開(kāi)發(fā)的電子版治療記錄格式無(wú)私地奉獻(xiàn)出來(lái)，供國(guó)內(nèi)同行們學(xué)習(xí)、借鑒與分享，旨在通過(guò)本書的交流與傳播，規(guī)范與提高康復(fù)治療文書的書寫水平，真正做到將以問(wèn)題為導(dǎo)向的治療記錄根植于治療師的實(shí)際工作中。

值此書正式出版之際，我不得不感謝與我朝夕相處的治療師團(tuán)隊(duì)和我的醫(yī)生同事們。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科已擁有一支30多人的治療師隊(duì)伍，他們?cè)赑T、OT、ST等專業(yè)領(lǐng)域都有出色的表現(xiàn)，這群朝氣蓬勃的年輕人學(xué)習(xí)認(rèn)真、工作勤奮、善于鉆研與思考。本書就是他們工作的寫照，沒(méi)有他們的努力與貢獻(xiàn)，此書很難成稿。作為主編之一，我衷心向他們致以誠(chéng)摯的謝意。書中錯(cuò)漏之處難免，請(qǐng)讀者們不吝賜教。