隨著注射美容的興起，與注射美容相關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)就顯得非常重要，尤其是充填劑的注射需要醫(yī)師對(duì)組織中的血管、肌肉、脂肪結(jié)構(gòu)、筋膜和韌帶以及神經(jīng)分布有更加精細(xì)的了解，這樣才能避免造成嚴(yán)重的不良事件。這些知識(shí)往往超過(guò)傳統(tǒng)的解剖學(xué)的范圍。近十多年來(lái)隨著注射美容的不斷發(fā)展，大量的臨床美容醫(yī)生開(kāi)始著手研究面部精細(xì)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，這些解剖路徑和方法與傳統(tǒng)的解剖學(xué)視角略有差異，它更強(qiáng)調(diào)皮膚組織中的層次和重要結(jié)構(gòu)的分布，為注射美容以及提拉線治療提供理論支持。因此面部的精細(xì)解剖學(xué)知識(shí)是醫(yī)療美容醫(yī)師，尤其是進(jìn)行注射美容治療醫(yī)生的必修課。

面部軟組織由淺至深可分為五層：皮膚、皮下組織、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculo-aponeurotic system，SMAS）、疏松組織層、深筋膜或骨膜，此五層結(jié)構(gòu)在頭皮和額部最為典型（圖8-1-1）。一至三層（淺筋膜）結(jié)合相對(duì)緊密，通過(guò)第四層（疏松層），可以在第五層（深筋膜）上滑動(dòng)，而在第四層中沒(méi)有重要的血管穿行。在額部邊緣，如上顳線和眶上緣處，韌帶結(jié)構(gòu)將其牢固的固定，很多重要的神經(jīng)、血管分布于韌帶周?chē)?。在面部的其他區(qū)域，五層結(jié)構(gòu)更趨復(fù)雜，各種限制韌帶貫穿五層結(jié)構(gòu)，將真皮與深方的骨骼連接在一起。

皮膚分表皮和真皮兩層。表皮由不同分化期的角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成。真皮構(gòu)成淺筋膜的外層，由成纖維細(xì)胞分泌的真皮基質(zhì)構(gòu)成，Ⅰ型膠原是真皮基質(zhì)的最主要成分，另外還含有其他類型的膠原蛋白（Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ）、彈性纖維、多聚糖、纖連蛋白等。真皮內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)。真皮的厚度與其活動(dòng)性成反比，眼瞼處最薄，在額頭和鼻尖最厚。真皮越薄的部位，更易受內(nèi)外因素影響而發(fā)生老化。

皮下組織包括兩種組分：皮下脂肪和纖維網(wǎng)。皮下脂肪提供了面部的飽滿，而纖維網(wǎng)將真皮與深層的SMAS聯(lián)系在一起。纖維網(wǎng)是面部的限制韌帶穿過(guò)皮下脂肪時(shí)分支連接形成的網(wǎng)絡(luò)。在面部的不同區(qū)域，兩種組分的數(shù)量、比例和分布各不相同。頭皮的皮下組織厚度均一，與被覆的真皮結(jié)合緊密，與之相反，在面部不同區(qū)域，皮下組織厚度和穩(wěn)定性差異很大，在眼瞼和唇，該層非常致密，脂肪含量稀少，而在鼻唇溝外上方，皮下組織非常厚，其纖維網(wǎng)明顯拉長(zhǎng)而變得脆弱，更易發(fā)生老化改變。皮下組織與上方真皮的連接比與其深部SMAS的連接更加緊密，這是限制韌帶和纖維網(wǎng)呈樹(shù)狀分布的結(jié)果（圖8-1-2）。

皮膚通過(guò)粗大的支持韌帶一端連接于骨膜，另一端通過(guò)細(xì)小分支向上穿行，通過(guò)SMAS筋膜層移行為纖維網(wǎng)與真皮連接，越靠近SMAS處，纖維越稀疏，但更粗大。所以，手術(shù)時(shí)在皮下深層（更靠近SMAS）進(jìn)行皮下分離比靠近真皮分離更容易。纖維網(wǎng)在面部不同區(qū)域依其深方解剖結(jié)構(gòu)的不同，方向和疏密各不相同，在深方有限制韌帶穿過(guò)的區(qū)域，垂直走行的纖維最為致密，將皮下脂肪分割成不同的脂肪室，也稱為脂肪間隙（圖8-1-3）。當(dāng)這些韌帶穿過(guò)第四層時(shí)，在該層形成不同的軟組織間隙，以便淺筋膜在深筋膜上滑動(dòng)（圖8-1-4）。在覆蓋于間隙表面的皮下脂肪，纖維較稀疏，更呈水平走行，手術(shù)中容易鈍性分離。

這是面部的第三層結(jié)構(gòu)，主要由面部表情肌及其相連的筋膜構(gòu)成，稱為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）。這些表情肌全部或大部分布在第三層，收縮使其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，絕大多數(shù)表情肌分布在口周和眼周。SAMS連續(xù)分布于整個(gè)面部，依其所含肌肉的不同，在不同部位名稱各異，如頭皮部分稱為帽狀腱膜，顳部稱為顳淺筋膜（顳頂筋膜）。在第三層，面部肌肉主要呈寬闊的片狀分布于前面部，上部為額肌，中間為眼輪匝肌，下方為頸闊肌。這些肌肉往往只有很少的骨性起點(diǎn)，更多依靠前面提到的限制韌帶間接固定在深筋膜（骨膜）上。如，額肌在上顳線處被顳上隔固定，眼輪匝肌在外側(cè)被眶外側(cè)增厚區(qū)固定于眶緣，頸闊肌上緣被咬肌韌帶固定。在該層，口周和眼周分布著一些較深的表情肌，對(duì)口輪匝肌和眼輪匝肌起控制作用。在眼周，主要是皺眉肌和降眉間肌，在口周，包括提?。E大肌、顴小肌、提上唇肌和提口角?。?、降肌（降口角肌和降下唇?。┖皖W肌。

疏松結(jié)締組織是面部的第四層，是進(jìn)行SMAS下除皺術(shù)的解剖層次。該層相對(duì)復(fù)雜，主要含有以下結(jié)構(gòu)（圖8-1-5）：軟組織間隙；限制韌帶；深層肌肉；面神經(jīng)分支。第四層分布著很多軟組織間隙，這些間隙使眼周和口周的表情肌可以在深筋膜表面自由的滑動(dòng)。面部的限制韌帶主要分布在間隙周?chē)?，?gòu)成間隙的邊界。在面部有些區(qū)域，間隙內(nèi)分布有深層脂肪，對(duì)面部形態(tài)提供支持。

在側(cè)面部耳前方，因?yàn)闆](méi)有表情活動(dòng)，從耳軟骨到頸闊肌后緣之間25~30mm寬的區(qū)域廣泛分布著韌帶樣結(jié)構(gòu)，F(xiàn)urnas將其稱為頸闊肌耳韌帶。這一區(qū)域，真皮、皮下組織、SMAS和腮腺筋膜（1~5層）融合在一起，第四層不再作為間隙存在，而成為軟組織墊的一部分。因?yàn)樵搮^(qū)的韌帶樣特征，在外科手術(shù)中被廣泛作為固定區(qū)。與之相反，在前面部，眼周和口周的運(yùn)動(dòng)頻繁，韌帶致密而集中，主要沿著骨性腔隙的邊緣分布。面神經(jīng)沿著這些韌帶，由深至淺，分布并支配其靶肌肉。

面部軟組織最深層是深筋膜，主要由被覆在骨表面的骨膜構(gòu)成。在側(cè)面部，咬?。D肌和咬?。└采w在骨表面，此處的第五層由覆蓋肌肉表面的筋膜構(gòu)成，顴弓以上為顳深筋膜，顴弓以下為咬肌筋膜。在頸部，此層為頸深筋膜，覆蓋舌骨上肌群，形成下頜下間隙，其內(nèi)含有下頜下腺。深筋膜盡管很薄，但堅(jiān)韌而致密，是面部限制韌帶的起點(diǎn)。

面部肌肉被面部筋膜包裹，位于淺層和深層筋膜之間（圖8-2-1），由面神經(jīng)分支支配，每根肌纖維可以獨(dú)立收縮產(chǎn)生面部運(yùn)動(dòng)。肌肉組織間有協(xié)同或拮抗作用，當(dāng)一組肌肉收縮時(shí)，另外一組肌肉配合或者向相反的方向牽拉。

是覆蓋整個(gè)額部的矩形薄肌，向后與帽狀腱膜延續(xù)，向前止于眉間與眉弓，并與皺眉肌、降眉間肌及眼輪匝肌纖維交織，止于該處皮膚的真皮深層。額肌是唯一具有提升眉作用的肌肉，并可通過(guò)抬上瞼的作用使眼裂張大。額肌由面神經(jīng)的額支支配，后者在眶上緣進(jìn)入該肌肉。

是眼輪匝肌深部的一塊獨(dú)立的窄長(zhǎng)條肌肉，中間深，外側(cè)淺，起自眉中間的骨膜，斜向外上分出橫頭和斜頭，止于眉內(nèi)側(cè)的皮膚真皮。支配皺眉肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)是面神經(jīng)額支的分支。皺眉肌的收縮能使眉內(nèi)收并稍微降低，并向下、中移動(dòng)，其反復(fù)地收縮能在眉間產(chǎn)生豎向或橫向的皺紋。

起自鼻骨遠(yuǎn)端及側(cè)鼻軟骨的淺筋膜，向上與額肌纖維交織，止于眉間的皮膚真皮，并與額肌、眼輪匝肌肌纖維相互交織，位于同一層次。降眉間肌收縮可造成眉向下?tīng)坷黾用奸g組織的凸度，并在鼻根至眉間位置產(chǎn)生橫行皺紋。降眉間肌受面神經(jīng)額支支配。

起自額骨的鼻部瞼內(nèi)側(cè)韌帶上約1cm處，呈扇狀插入內(nèi)側(cè)眉的真皮部。收縮降眉肌使眉毛下降，將眉間和鼻部皮膚牽拉在一起，產(chǎn)生憤怒、兇惡的表情，是造成眉間橫行皺紋和鼻根部皺紋的原因。也由面神經(jīng)的額支支配。

是眼周較為寬大扁平的橢圓形肌肉，起眼瞼閉合作用。眼輪匝肌內(nèi)眥部和外眥部的收縮可使眉的內(nèi)外側(cè)下拉，起眉降肌作用。眼輪匝肌肌纖維在外側(cè)垂直走行，會(huì)產(chǎn)生水平的魚(yú)尾紋。該肌的支配較復(fù)雜，包括面神經(jīng)額支和顴支。

鼻肌像倒置的馬蹄，上半部分橫行穿過(guò)鼻背，下半部分的分支垂直走行于鼻側(cè)面。

走行垂直于鼻小柱，微笑時(shí)可將鼻尖下拉。

包括提上唇肌、提口角肌、降口角肌和降下唇肌。止于皮膚的四塊主要的提上唇肌肉有顴大肌、顴小肌、提口角肌和提上唇肌，它們共同作用于皮膚，形成鼻唇溝。淺層口周表情肌包括笑肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌、降口角肌和淺層口輪匝肌。

都是薄而長(zhǎng)的肌肉，起自顴骨體，止于上唇外側(cè)部分的肌肉。顴大肌起自顴小肌的外側(cè)，止于上唇隱窩的最外側(cè)。顴小肌是較短的肌肉，止于上唇的中部。

是薄片狀的肌肉，有時(shí)僅僅是頸闊肌的延續(xù)。笑肌起自腮腺筋膜，止于口角皮膚。收縮時(shí)牽拉嘴角向外產(chǎn)生冷笑表情，并能使嘴角閉合。

這些肌肉起自上頜骨犬牙的上方，止于上唇的中部，對(duì)上唇起幾乎垂直的提拉作用。這種作用導(dǎo)致露犬齒的笑——犬齒笑。這些提肌主要由面神經(jīng)的顴支和頰支支配。

是下面部的主要表情肌，圍繞口周呈環(huán)形，行使括約肌功能。起源不同的多組提肌和降肌最終都進(jìn)入到口輪匝肌和上下唇。有的肌纖維沿上下唇水平走行，反復(fù)收縮導(dǎo)致垂直皺紋。

與口輪匝肌深層纖維相互交織，并與口輪匝肌的深層部分共同作用將口唇拉離牙齒，但主要作用是將頰部壓向牙齒，起吸吮作用。

降下唇肌起源于下頜骨的下緣，分別進(jìn)入口輪匝肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)。降下唇肌將向下和向外牽拉，使下唇唇紅緣外翻。降口角肌起源于下頜骨體部略向內(nèi)上進(jìn)入口角，近似“靴子”型，作用是使口角下降。

起自下切牙，垂直穿行于下頜的真皮中，雙側(cè)肌纖維相互交錯(cuò)。收縮時(shí)下頦會(huì)呈現(xiàn)如核桃表面一般的凹凸不平征象。另外在做向前推擠下唇的動(dòng)作時(shí)，頦唇紋也會(huì)加深。

頸闊肌很寬薄，起源于鎖骨下、向上延伸覆蓋整個(gè)頸前部，在下頜骨的位置與下面部的降肌和面部淺表筋膜交織在一起，共同組成SMAS系統(tǒng)。頸闊肌的收縮會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生頸部橫紋及垂直條索，而且向下?tīng)坷墒诡M頸角變鈍。

面部血供（圖8-2-2）主要來(lái)自于頸外動(dòng)脈分支，只有眼動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈，供應(yīng)眼、上2/3鼻部及額中部。眼動(dòng)脈向前走行通過(guò)視管到眶骨，在眶上孔穿出顱骨，分成眶上支和滑車(chē)上分支。滑車(chē)上分支進(jìn)入皺眉肌的深部，伴行于面神經(jīng)的滑車(chē)上分支的淺面，向前走行并發(fā)出很多分支?？羯现г诳羯暇壍闹芯€部位，伴行面神經(jīng)眶上分支，向額肌深部走行。頸外動(dòng)脈其中一組是從腮腺上緣淺出的顳淺動(dòng)脈，位于皮下深面，肌肉淺面，沿耳前上行，位于顳及前額的側(cè)面。另一組是行走于口、鼻外側(cè)和眼裂內(nèi)側(cè)的面動(dòng)脈。

面靜脈位于面動(dòng)脈后方，經(jīng)內(nèi)眥靜脈與眼上靜脈交通，經(jīng)面深靜脈與顳下窩內(nèi)的翼靜脈叢交通，眼上靜脈和翼靜脈叢與顱內(nèi)海綿竇交通?？诮且陨系拿骒o脈無(wú)瓣膜，鼻根至兩側(cè)口角的三角區(qū)內(nèi)的感染若處理不當(dāng)（如擠壓等），細(xì)菌可隨血液循環(huán)經(jīng)上述途徑逆流進(jìn)入海綿竇，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，故臨床上將鼻根至左右口角的三角形區(qū)域稱為“危險(xiǎn)三角”。

面部主要是由兩對(duì)神經(jīng)來(lái)支配，即三叉神經(jīng)和面神經(jīng)，分別支配感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。三叉神經(jīng)有三個(gè)分支，分別是V1、V2、V3，三支垂直分布，支配面部感覺(jué)。第一分支為眼神經(jīng)，支配面部上1/3的感覺(jué)，起始于半月神經(jīng)節(jié)，進(jìn)入眼眶后，分為淚腺支，支配上瞼；鼻睫支，支配眉間和鼻背；額支，支配前額和眼周。額支又分為眶上支和滑車(chē)上分支?；?chē)上分支位于皺眉肌的位置，眶上支存在于眶上緣中線。第二分支為上頜神經(jīng)，支配中面部感覺(jué)，起源于半月神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)形成若干分支支配頰部、側(cè)面部、下眼瞼的皮膚與結(jié)膜、鼻側(cè)和鼻前庭、上唇皮膚與黏膜的感覺(jué)。第三支為下頜神經(jīng)，分為感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)支。下頜神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)部分支配四組咬肌，感覺(jué)分支分布于下唇、下頜側(cè)面、頰部、下頜骨下部、下齒齦等。

面神經(jīng)支配咬肌以外的運(yùn)動(dòng)功能，主要支配表情肌。面神經(jīng)在莖乳孔出顱，經(jīng)過(guò)外耳道的內(nèi)下側(cè)進(jìn)入腮腺，主干分5支，分別為顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，存在一定的解剖變異。顳支支配眼輪匝肌、額肌、皺眉肌；顴支向上行走到眼角內(nèi)側(cè)支配眼輪匝??；頰支行走于肌肉中間支配中面部，在顴支和頰支之間有一定的交叉；下頜緣支沿下頜骨走行，穿過(guò)下頜骨支配口輪匝肌、降口角肌、頦肌；頸支支配頸闊肌（圖8-2-3）。