韓業晨，北京協和醫院心內科主治醫師

患者男性，44歲，因“反復胸悶、胸痛1年，加重1月余”入院。患者2012年9月無誘因出現胸悶、胸痛，持續數分鐘后自行緩解，無其他伴隨癥狀，每1～2個月發作1次。2013年6月，患者靜息時再次出現胸悶、胸痛，持續3小時不緩解，當地醫院查心電圖示“Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.1～0.3mV”，考慮“急性下壁心梗”，予抗凝等治療后疼痛緩解，復查心電圖示“ST段回落至基線”，考慮“冠狀動脈血栓自溶再通”。此后規律服用阿托伐他汀、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯等藥物治療，但患者仍有胸悶、胸痛發作。2013年8月當地醫院行冠脈造影示“前降支肌橋，收縮期狹窄50%；右冠狀動脈近段可疑機化血栓影，狹窄最重80%，TIMI血流3級”，未行支架植入。既往史：2010年初，患者因“左上腹痛，發熱”，行腹部CT提示：巨脾，脾梗死；脾動脈迂曲，脾靜脈纖細，閉塞不除外，脾門、脾周、胃底多發側支循環形成。血常規提示HGB升高（180g/L），JAK2-V617F基因（+），結合骨髓穿刺診斷真性紅細胞增多癥，交替給予羥基脲、干擾素治療，HGB控制欠佳，最高180g/L；同時予阿司匹林100mg qd。2013年5月患者出現上消化道出血，胃鏡提示：胃底靜脈曲張，遂停用阿司匹林，口服氯吡格雷75mg qd（注意：患者在2013年6月份就發生急性心肌梗死）。2013年10月再次嘔吐咖啡樣胃內容物，排黑便，遂改為氯吡格雷50mg qd。否認高血壓、糖尿病、血脂異常病史。個人史：吸煙20支/天×20年，戒煙3年，少量飲酒史。

入院查體：血壓120/75mmHg、心率60次/分；未見肝掌、蜘蛛痣，未見頸靜脈充盈；心肺查體無殊；腹壁未見曲張靜脈，肝（-），脾大平臍，質地稍韌，未超過正中線，無壓痛；雙下肢無水腫。入院后查血常規：WBC（3.5～10.5）×10 ⁹/L，HGB 145～157g/L、HCT 46.3%～53.9%，PLT（159～294）×10 ⁹/L；便潛血（+）×2，（-）×5；肝腎功、凝血正常；血脂：TC 1.73mmol/L，TG 1.43mmol/L，HDL-C 0.6mmol/L，LDL-C 0.74mmol/L；免疫指標陰性；ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯病理性Q波；超聲心動圖：左室下后壁中部運動減弱，左室射血分數74%；胃鏡：食管靜脈球，胃底孤立性靜脈曲張（重度），慢性淺表性胃炎，胃底靜脈曲張可見紅色征，提示患者處于曲張靜脈破裂出血前期；考慮加用阿司匹林后消化道出血風險大，仍給予氯吡格雷75mg qd及其他二級預防藥物；同時加強抑酸、保護消化道黏膜。但是患者仍有靜息狀態下胸悶、胸痛，ECG提示胸前導聯（V ₁～V ₅）T波高尖及ST段壓低，心肌酶逐漸升高（肌鈣蛋白I0.239→2.640μg/L）；給予靜脈泵入硝酸甘油以及加用那屈肝素4100U ih q12h抗凝，患者癥狀無好轉并且加重，監測ECG顯示新發右束支傳導阻滯，心肌酶明顯升高（肌鈣蛋白I 3.152→9.839μg/L↑），加用磺達肝癸鈉2.5mg ihqd抗凝，硝酸甘油加量至140μg/min療效仍欠佳。

患者中年男性，病程1年，以急性冠脈綜合征起病。同時合并真性紅細胞增多癥、胃底靜脈曲張和消化道出血病史。患者不規律服用抗血小板藥物后再次出現胸悶、胸痛并逐漸加重。

患者明確患有真性紅細胞增多癥，該病是一種以克隆性紅細胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病，臨床表現主要是血栓形成，其中腦血栓最為常見，而冠脈內血栓形成后果較為嚴重，有報道其發生率高達27%。其形成血栓的機制包括血液高黏度、血管內皮功能失調、血小板和白細胞被過度激活以及血栓素A ₂的過表達等，這些因素會導致微循環的失調從而在動脈和靜脈系統形成大量的血栓。因此指南推薦長期服用小劑量阿司匹林可以有效地預防此類患者血栓形成。

本例患者的冠脈病變考慮為動脈血栓形成所致，導致患者發生急性心肌梗死，經過積極抗凝和抗血小板治療后血管部分再通，癥狀得以緩解。但是由于患者脾動脈血栓形成和門靜脈系統慢性血栓栓塞導致食管及胃底靜脈曲張以及上消化道出血，因此未能進行有效的抗血小板治療，再次發作胸痛考慮是冠脈內血栓逐漸形成導致急性冠狀動脈綜合征。所以對其進行充分的抗血小板治療非常關鍵，然而我院及外院胃鏡均提示患者曲張的胃底靜脈極易出血，因此如何在各種治療間尋找最佳的平衡點是治療的難點。

患者獲得有效的抗栓治療對冠狀動脈病變有益，但出血的風險如同達摩克利斯之劍，時刻懸在患者的頭上。患者曲張的食管和胃底靜脈隨時可能出血，導致治療進退兩難的境地。如何平衡出血的風險是心臟科醫生必須面對的問題。目前對于曲張靜脈的處理包括采用套扎、硬化劑注射等內鏡下治療，經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術為主的介入治療，以及外科行門體靜脈分流術。對于本例患者，需要考慮采用介入或者外科手術的方法解決食管和胃底靜脈曲張，極大程度杜絕抗栓治療時消化道出血的風險。但是由于患者近期發生了急性冠狀動脈綜合征，以上干預均需要等待3個月。當然在此期間需要采用藥物等方法避免消化道出血發生，強效抑酸藥物（質子泵抑制劑）和胃黏膜保護劑，以及對患者日常飲食的教育管理非常重要。

患者出現難以緩解的胸痛癥狀、心電圖出現新發右束支傳導阻滯，肌鈣蛋白I逐漸升高，超聲心動圖顯示室間隔中下段及心尖部無運動，左室前壁及下后壁中下段運動明顯減低，左室收縮功能減低（單平面法左室射血分數38%），考慮患者冠狀動脈病變進展，出現心肌梗死，在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林，患者癥狀仍未緩解。行冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈完全閉塞，前降支近段彌漫血栓形成，狹窄95%，TIMI血流2級。

患者冠脈造影證實除原有右冠血栓病變以外，前降支新發血栓形成，這是導致患者持續胸痛的主要原因。在雙重抗血小板治療情況下仍然有血栓的持續增長，此時需要加強抗凝治療。但是最初使用的低分子量肝素和磺達肝癸鈉都無法有效地遏制血栓的形成，同時缺乏臨床監測有效性和出血風險的指標，因此將磺達肝癸鈉改為肝素750～1000U/h泵入抗凝，抗凝強度達到APTT延長1.5～2倍，患者胸悶、胸痛逐漸緩解，1周后加用華法林抗凝，INR控制在2～3之間后停用肝素。復查超聲心動圖：室間隔及心尖部運動較前好轉，左室射血分數45%（單平面法）。

許多患者在臨床中存在有治療的困境，尋找治療的平衡點對于臨床醫生來說是非常困難的。掌握疾病的發病機制以及抓住患者目前的主要臨床問題，同時個體化用藥，可能是解決這些治療矛盾的有效方法。

一例紅細胞增多癥合并心肌梗死的患者，多處冠狀動脈血栓形成發病。常規用于紅細胞增多癥治療的阿司匹林不能阻止冠脈內血栓形成；常規用于急性冠狀動脈綜合征的低分子量肝素療效不滿意，改為普通肝素終于取得滿意療效。普通肝素與低分子量肝素相比，作用于凝血酶和多個內源性凝血因子，并干擾凝血過程多個環節，與凝血因子結合的位點多。肝素還與多種血漿蛋白結合降低其凝血活性，并抑制血小板黏附和聚集。普通肝素抗凝作用強，持續靜脈滴注，產生持久穩定的抗凝作用。用藥過程中嚴格檢測APTT可保證抗凝效果，防止過度抗凝出血。因此，在低分子量肝素抗凝效果不佳時值得使用普通肝素抗凝治療。

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