第四節　腹股溝疝的幾種特殊情況

一、腹股溝疝的嵌頓或絞窄

嵌頓或絞窄是腹股溝疝最危險的并發癥，其處理原則已在疝的總論中有較詳細的敘述。一般說來，診斷一經確定，即應盡早施行手術，但允許有一個適當的短時間以進行胃腸減壓和輸液等必要的術前準備。麻醉的選擇很重要，因為這種患者情況大多數比較嚴重，針刺麻醉或局部麻醉可能最為安全，必要時可輔以靜脈麻醉。

切開皮膚和疝囊時應特別注意，因為這種患者患部的皮膚多數因緊張而變薄，疝囊組織因水腫而模糊不清，應該避免操之過急而致切傷疝內容物。一般切開疝囊前先切斷疝囊頸部束窄環以解除嵌頓，此時也應注意防止傷及其他組織，最好用剪刀借著有槽探針的指引切開內環的前壁，這樣比較安全。

腸袢的“死”“活”應該很好研究。因為這有關以后的手術步驟和最終安危。任何可疑的腸袢當然不應該貿然回納回腹腔，而是應該根據患者的情況作相應的處理。若腸袢肯定已經壞死，則全身情況良好的可以進行切除和一期吻合，全身情況惡劣者寧可行“腸外置”術。但也要考慮到其他因素：小兒患者腸外置的死亡率很高，高位腸管的外置造瘺后果也很嚴重；在這種情況下應多考慮一期切除吻合的可能性。在修補時，一般不采用補片修補術，如果一定要應用補片，可考慮采用生物補片。

二、兩側性腹股溝疝

腹股溝疝約15%是兩側性的，其60%是直疝。兒童時期的兩側性斜疝比較少見。

兩側性疝是否應該同時進行修補，是一個值得探討的問題。同時進行兩側修補對患者說來省時省費，是大多數患者所歡迎的；作者也贊成此種辦法，但以手術的時間不太長，兩側的縫補不致造成組織的較大張力為條件。腹腔鏡下疝修補術可一次完成兩側疝修補（其具體方法另章介紹）。

兩側性疝可以通過一個單一切口進行修補——在兩側內環之間作一恥骨上彎形橫切口。但作者以為此種切口并不省事，不如分側作正規的斜切口為佳。為避免縫合的張力過大，最好兩側均做腹直肌鞘的松弛切口（參閱“Rienhoff-Warren疝修補法”）。術后的處理與單側的疝修補并無不同。

三、并發的腹股溝直疝和斜疝

直疝和斜疝有時可在一側同時存在，分別在腹壁下動脈的內、外側突出，形似馬鞍，故有時稱為馬鞍疝。在臨床上往往一種疝比較明顯而另一種比較不明顯，因此，手術時必須通過一個切開的疝囊，從腹腔內去摸另一種疝的內口，以證實是否有并發疝的存在，否則術后不久即可有另一種疝的明顯出現。

兩種腹股溝疝同時存在時，應該在一次手術、一個切口中獲得治療。通常可以用兩種方法來處理這兩個馬鞍形的疝囊：

1.Hoguet法

在腹股溝管切開后先找到斜疝的疝囊并切開之。將手指伸入腹腔中以探究有無直疝囊存在。即使Hesselbach三角區稍有膨出，也是直疝存在的證據。用手指在腹腔內抵住前腹壁，就可以幫助把腹橫筋膜和腹膜前脂肪組織同腹膜相分離，腹壁下動脈也同時分離出。這時，向外側牽引斜疝囊的內側壁，同時把腹壁下血管牽向內側，就可以把直疝的疝囊向外牽引至與斜疝囊合而為一，使兩個疝囊共同的囊頸都在腹壁下動脈的外側伸出（圖2-29）。以后的疝囊高位結扎和腹股溝管的修補就可以照常法進行，或者利用恥骨肌韌帶作修補，或者進行精索的適當移位。

直疝囊不大的，用這個Hoguet法進行修補可以獲得滿意結果。但如直疝囊較大者，整個疝囊未必能在腹壁下動脈下面完全拉到外側去；而且經常黏著在直疝囊內側壁上的膀胱，也不能得到很好的處理，故其結果不如Callander法理想。

2.Callander法

在手術時如發現有兩種疝同時存在時，先用手指從切開的一個疝囊口伸入腹腔內抵住前腹壁，在摸到腹壁下動脈的位置所在后，就可以分開腹橫筋膜把血管游離出并予以結扎切斷。將腹橫筋膜自內環口沿腹股溝管后壁向內側切開到直疝囊的部位，并將膀胱自直疝囊的內側壁分離出，使它重新回復到恥骨上的正常位置；這樣兩個疝囊和其間的腹膜就可以完全暴露。將斜疝囊的切口向內側橫向延長至直疝囊，就形成了一個普通的橫切口；此時可切除多余的腹膜邊緣，用連續縫合法縫閉切口，就完成了兩個疝囊的切除和高位結扎（圖2-30）。也可以Shouldice法或其他的網片修補法進行修補。腹股溝管的重建可以選用任何一種修補法，但需要把精索移位至一個新的位置。

Callander法切斷了腹壁下動脈，從而保證斜疝囊和直疝囊都能得到良好的暴露和充分的高位結扎，不殘留任何腹膜的突出，是一個很大的優點。膀胱與直疝囊的內側壁如有粘連也易于處理，故其效果較Hoguet法為佳。

四、腹股溝疝并有睪丸未降

睪丸未降的患者約90%同時并有腹股溝斜疝，其中50%是在右側，30%是在左側，而20%是兩側性的。對孩童這兩種同時存在的先天性異常，應該全面地加以考慮。

睪丸未降（隱睪癥）首先應該和異位睪丸或回縮睪丸相區別。睪丸未降是睪丸根本從未下降或者僅下降到了較正常為高的水平，它可以在腹腔內，在內環口，在腹股溝管內，或者正在外環口處，它的精索一般是較正常為短的。異位睪丸則已出外環，但停留在一個異常的位置上，如腹壁、大腿或會陰的皮下組織中；其精索一般有足夠的長度，通過手術大都能無困難地將它放到陰囊內。至于回縮睪丸大多數見于兒童，只是由于提睪肌的強力收縮，才把睪丸暫時提到陰囊的上部或腹股溝管中；隨著年齡的增長它都能重新回到陰囊內。

對于一個真正的睪丸未降者，應該隔一段時期反復檢查。根本未降的睪丸常非手術所能奏效。睪丸能在腹股溝管中摸得者，應該輕輕地沿著腹股溝管把它斜向推到陰囊中去，只要能把它推出外環或拉到陰囊中，它以后自行下降的機會就很大，非遲到10歲以后不必急于治療，過早地把睪丸設法放回陰囊中并無特殊意義。但遲至發育期如睪丸尚未進入陰囊者，應該設法使它下降，因高位睪丸易受外傷，且常因所在位置體溫較高而減弱了造精能力，甚或較正常睪丸在日后有較多的產生惡性腫瘤的可能。

雖然對于睪丸未降者用內分泌療法常有滿意的報道，但有經驗的泌尿外科醫師都認為該法之不盡可靠。尤其是睪丸未降并發有斜疝者，因后者均需行手術治療（疝帶是屬禁忌），故對未降的睪丸就更有同時進行手術矯治的必要。手術最好在10～12歲間施行。手術的方法通常有兩種：

1.Gross一期手術法（圖2-31）

（1）腹股溝韌帶上緣作斜行皮膚切口如常法，腹外斜肌的腱膜也照常切開。

（2）在疝囊的后外側找到睪丸，尋出其睪丸引帶并切斷之。鉗住其近側斷端以牽引睪丸，同時充分向外上方向切開腹內斜肌并小心分離精索周圍的粘連，使精索得以伸直延長。

（3）分離疝囊的頸部并予切斷。遠端部分貼在睪丸上的可以不必分離，以免傷及睪丸，近端部分向上分離至內環處予以高位結扎，多余的部分囊壁可以切除。

（4）如精索尚無足夠的長度，以使睪丸能毫不緊張地送入陰囊時，應繼續游離精索。 切開腹股溝管底的腹橫筋膜并切斷腹壁下動脈，用小拉鉤放在內環內將腹膜向上向內牽開，就可以看到精索動、靜脈向上行，而輸精管則繞過內環向下并在膀胱后伸入精囊。

先游離輸精管直到膀胱后，甚至可到達精囊。如其長度不能容許睪丸墜入陰囊時，可以切開內環內側的腹橫筋膜。這樣，輸精管可以從內側位置直入陰囊。由于距離已大為縮短，一般可以不再牽制睪丸的完全下降。其次游離精索血管，將睪丸輕向下拉，使精索血管看得更加清楚，就可以在腹膜后把它小心游離出。通常自內環向上游離約12～15cm，就能允許睪丸毫不緊張地送入陰囊。

（5）在精索游離至足夠的長度后，接著就可準備陰囊使它能容納睪丸。一般從手術切口伸入一兩個指頭到陰囊內，慢慢地用力擴張陰囊皮膚，就可以使它擴大至一定的容積。

（6）用一根吸收性的腸線穿過睪丸的下極，或者穿過睪丸的固有膜。這根線不應該把它結扎，而把它的兩頭分別用針自內向外地穿過陰囊底的皮膚；拉這兩個線頭，就可以把睪丸拖入陰囊中。注意勿使精索發生扭轉。這兩個牽引的線頭，可以在陰囊皮膚的外面相互結扎在一小塊紗布墊上，以后不必拆線，它能夠自然吸收脫落。

（7）縫閉腹股溝管：先縫合切開的腹橫筋膜。注意應該讓精索自腹股溝管的下內方引出，這就需要把腹橫筋膜的外側和上面完全縫合，使新建成的“內環”幾乎就位于恥骨嵴的外側，正對著“外環”的后面。據Gross的經驗，這樣做法不致因腹股溝管失去了它原有的斜行特征而在該處發生直疝。腹內斜肌可用絲線間斷縫合到腹股溝韌帶上。腹外斜肌腱膜也用絲線間斷縫合，重建了外環。

（8）皮下淺筋膜和皮膚分別縫合如常法。

Gross曾指出：少數病例在手術時雖然將輸精管與精索血管充分游離，仍不能使睪丸下降到陰囊底。在這種情況下，可以先將睪丸盡可能拉到較低的位置。一兩年后再做第二次手術，照上法重新游離精索，這時往往可以發現精索已經有足夠的長度，使睪丸能降入陰囊而毫不緊張。

如兩側睪丸均有未降的情況時，最好分側先后手術而不宜同時施行。相隔時間可以為一星期，但一般均遲至一年后。

Gross有722例睪丸未降手術的報道：療效滿意者占90%，其睪丸在陰囊中的位置正常，發育正常且有正常的造精能力。約6%的病例療效不佳，其睪丸或者在手術時即已有萎縮而術后亦無進步，或者在手術時尚正常而術后因血運障礙而致萎縮，有時睪丸萎縮是因術后陰囊發生血腫而致睪丸受壓之故。少數病例的精索太短，根本不可能使它降入陰囊，也有少數病例不能在陰囊中很好固定而致重新回縮入腹股溝管。

2.Thorek二期手術法（圖2-32）

本法過去曾用得較為普遍。但近來多已為一期手術法所替代，因一期操作法比較簡單而同樣有效。

第一期手術——切除疝囊，高位結扎囊頸，游離睪丸，延伸精索，修補腹股溝，與上法完全相似。

切開陰囊的底部皮膚和筋膜，把睪丸拖出陰囊外。在同側大腿的內側皮膚上切一個和陰囊切口等大的切口，直達深筋膜。注意這個切口應該靠近陰囊切口，且和它在同一個水平。把從陰囊底拖出的睪丸，用絲線縫固在大腿深筋膜上，使它埋在大腿的切口中。隨后把陰囊的切口與大腿的切口用間斷的絲線相互縫合。這樣，陰囊和睪丸都固定在大腿上，而精索則在經常的牽引中。隨著時間的進展，精索將不再有回縮的可能。創口愈合后，患者可以照常活動。

第二期手術——6個月以后，重新割開陰囊與大腿皮膚的愈合線，并從大腿的深筋膜上游離出睪丸。將睪丸送回陰囊中的正常位置，再分別縫合陰囊和大腿上的創口，這時整個手術始告完成。

五、腹股溝滑動性疝

【定義】

任何一側髂窩中的結腸或乙狀結腸等，其腹膜外部分如連同疝囊的囊壁共同脫出者，即稱滑動性疝（圖-33）。

滑動性疝幾乎都是斜性的。在右側，滑動性疝包括盲腸，偶爾也有升結腸的下段。在左側，它包括乙狀結腸的髂部，偶爾也有降結腸的下段，有時部分的膀胱壁也可以伴同這些臟器而構成滑動性疝的一部分。滑動性疝也可能是直接性的，即自Hesselbach三角區中脫出，在這種情況下，膀胱就成了滑動性疝的唯一成分。

【解剖】

滑動性疝實質上是內臟脫出并在腹膜后通過擴大的內環進入腹股溝管。因為累及的臟器（盲腸或乙狀結腸的髂部）僅在前面和部分側面蓋有腹膜，其側面的腹膜返折部構成了疝囊的前側壁，而臟器前面的漿膜形成了疝囊的后壁，所以整個臟器是貼在疝囊的后側面上（圖2-34）。

滑動性疝的疝囊可以是先天性的，在這種情況下，其疝囊一般較大，囊底往往超過脫垂的盲腸或乙狀結腸的頂端。這樣的疝在手術時比較容易找到疝囊，在切開疝囊時一般沒有損傷腸壁及其血管的危險。

但脫垂的臟器也可以不伴有先天的疝囊。因其后天形成的疝囊往往很小，脫垂的臟器可以超過疝囊很多，或者單有臟器的脫垂而根本沒有疝囊。在這些情況下，由于疝囊很難解剖，手術時往往將腸壁誤作疝囊切開；或者疝囊雖然找到，但在分離疝囊高位結扎時又傷及腸壁或其血管，均能導致最嚴重的后果。

一般說來，因乙狀結腸的腸系膜較盲腸為長，故左側滑動性疝的疝囊常較右側為大。但無論如何，疝囊總是在脫垂的腸袢的前內側，而腸袢的血管是在疝囊的后面。

【癥狀】

滑動性疝的癥狀與一般的斜疝相似，但是，滑疝往往難于回納。這種疝多見于年老的長期患者，故凡老年人長期患有巨大的斜疝者，應疑有滑動性疝的可能。長期佩用疝帶的患者逐漸變得無效時，也應疑為滑動性疝。凡斜疝經回納后在直立時能迅速重新出現者，也是一個重要的特征。

【診斷】

正確的診斷可以借助于鋇劑灌腸后的X線檢查，證明結腸是在疝囊以內。但因X線檢查在疝的診斷中通常是不必要的，事實上也是不常做的，故多數的滑動性疝在手術前往往不能確診。

【治療】

滑動性疝唯有手術方能治愈，而疝帶則是無效甚至是危險的。

手術的目的，在于切除可能存在的疝囊，縮小并加強內環，防止受累的部分腹膜外的腸袢脫垂并修補腹股溝部的腹壁。

滑動性疝手術后的復發率是腹股溝疝中最高的。許多斜疝經手術后的復發，是由于在當時未能確診有滑動疝的存在。復發的原因主要是因內環過大，故在修補時應特別注意加強該處之弱點，通常需要將精索移位至皮下，用Halsted第一法或利用恥骨梳韌帶修補腹股溝管。

手術時如果不能確認疝囊的位置，或者周圍有很多脂肪組織時，即應疑是滑動性疝。如發現脫垂的腫塊還復時疝囊也隨之回縮，也是滑動性疝的癥狀。注意術時必須確認是疝囊方可切開，否則有可能切入腸腔造成創口的污染。在切除及縫閉疝囊口時，應竭力避免損傷囊壁后面分布到脫垂腸袢上的血管。

【幾種腹股溝滑動性疝的手術方法】

1.腹腔內修補法（LaRoque法）

本法是滑動性疝修補術中比較理想的一種。它適用于有較大疝囊的患者，尤其是左側。對于疝囊較小或根本沒有疝囊的，本法也能用之有效。

手術步驟（圖2-35）

（1）腹股溝上的皮膚斜切口，較一般的略長。腹外斜肌腱膜也沿腹股溝整個切開，直到內環。

（2）找到疝囊，切開其前壁，即可以看到滑下的盲腸或乙狀結腸。

（3）在內環上方約2.5cm處，按照肌纖維的方向切開腹內斜肌和腹橫肌（注意勿損傷髂腹下神經），并橫向切開腹膜，再度暴露疝內容物。

如在手術的早期（第2步驟）未能找到疝囊者，可以先做此第3步驟——切開腹腔，然后伸一個手指到腹腔中，就可以很安全地找到并切開疝囊。

（4）將疝囊與精索分開。結腸則予以游離，但注意勿傷其結腸及其血管。整個疝囊和已經游離的結腸就可以通過腹壁切口向上拉入腹腔內。此時可見疝囊的前側壁即是腸系膜的外層，且連到上面一個腹膜切口的下唇。

（5）構成疝囊的多余腹膜切除，并將其余下的邊緣予以縫合，這樣就恢復了結腸系膜側面的腹膜被覆。縫線也可見到是連到腹膜切口的下唇去的。

（6）結腸送回腹腔，縫閉腹膜的切口，腹橫筋膜和腹內斜肌也分層縫合。于是手術就可以轉到腹股溝部分。

（7）將游離的精索提起，內環就緊緊地縫在它的周圍。這是一個重要的步驟，必須腹內斜肌和腹橫肌用間斷的絲線在精索周圍仔細縫緊。腹股溝管的修補可以任選一種方法，但以移植精索至皮下，并將聯合肌腱縫到恥骨肌韌帶上為最可靠。

（8）皮下組織和皮膚分層縫合如常法。

有的外科家在修補滑動性疝時，除照上法進行外，還在結腸拖回腹腔以后行結腸的固定術——把結腸的后壁縫固在后腹壁上，以防止其再度滑下。這在一個巨大的滑動疝及其結腸有異常的活動性且下垂顯著者，可能是良好的措施，但需注意勿損傷該腸袢的血運。

2.腹膜外修補法（Bevon法）

本法是滑動性疝修補術中最常用的一種，對一般病例是屬合用。但對巨大的滑動疝，有較長一段腸曲受累者，用本法修補后可能引起腸袢的屈曲梗阻或影響血運，LaRoque的腹腔內修補法似更安全。

手術步驟（圖2-36）

（1）皮膚斜切口及腹外斜肌腱膜的切開如常法。

（2）找到疝囊并游離精索。將疝囊的前內側靠近囊頸部分縱向切開后，就可以看到疝的內容物和構成疝囊后壁的結腸。

（3）用剪刀將疝囊后壁的腹膜剪開，先自結腸的頂端開始，繼向結腸的兩側，分別剪開到疝囊的內口處，切開的地方約距腸管的邊緣2cm。

（4）將脫垂的結腸下端夾住向外拖出，其后壁略加游離，再將結腸兩側附著的兩片腹膜（即疝囊的后壁）向后包轉并相互縫合，就形成了一片新的結腸系膜。然后將切開的囊壁邊緣在結腸后面縫合，又可以重新造成一個完整的疝囊。

（5）將游離的結腸回納入腹腔。

（6）疝囊頸用荷包縫合法高位結扎，多余的囊壁則予切除。也可以在囊頸高位結扎后將多余的囊壁用三道荷包縫線逐步向內翻轉深埋。

（7）腹股溝管的缺陷用Halsted第一法或用恥骨梳韌帶修補法加以修補。

（8）最后分別縫合皮下組織和皮膚，滑疝采用無張力疝修補術（腹膜前修補術）是一個比較簡單而且安全的方法。

六、巨型腹股溝疝

存在多年的腹股溝斜疝，特別是老年患者腹肌張力已經減弱，內環擴大明顯，有時可有大量的腹內臟器（小腸，升結腸等）脫至疝囊內，形成巨型斜疝。此種巨型疝內容物往往彼此之間或與疝囊之間已有多處致密的粘連形成，但由于疝口（腹壁內環）很大，一般不一定發生絞窄；唯一惱人之處是在于疝內容物難于回納入腹腔，因而影響勞動和生活。巨型的腹股溝疝可比西瓜還要大，下垂至大腿內側中部以下。

如按常規方法進行這種巨型疝的整復修補手術，將會遇到幾種困難：① 疝內容物的回納不易，腸管間有大量致密粘連，分離非常困難。如將粘連的腸管都切除，則又嫌范圍過廣，老年患者更難耐受；② 即使疝內容物還能回納，內環的縫閉（高位）和腹股溝的修復亦因組織缺損過多而不易成功；③ 患者的內臟因長期脫出在外，一旦回納后將導致腹壓的明顯增加，有時患者的呼吸循環可受到影響，甚至不能耐受。

對于此種巨型疝的修補，據作者的經驗認為最好是取“整塊復位”的辦法，即從陰囊中將整個疝囊游離以后，連同其中的疝內容物整塊回納入腹腔，并利用疝囊底部以修補內環部的腹膜缺損，而不需要切除疝囊，并將粘連的囊內容物分離。至于粘連在疝囊外面的精索和睪丸，可以分離者分離之，不能分離者可予以切除。須知腸袢之間的粘連并不等于一定會發生粘連性或絞窄性腸梗阻，在患者術前并無腸梗阻癥狀的情況下（大多數巨型疝雖然不能回納，卻很少發生腸梗阻），勉強分離粘連是屬徒勞無益，有時反而會引起大出血或腸管穿破等并發癥，甚至于術后反而會發生粘連性腸梗阻。在脊麻時腹肌松弛的情況下，將整個疝囊連同其中之內容物整塊回納入腹腔，可避免手術中許多困難，而且也有利于腹膜缺損的修復。當然，上述手術方法是屬姑息治療，凡是疝內容物可以回納的部分，仍以按常規回納為是。此外，術前一定要對疝囊的體積進行一下估算，如果疝囊的體積大于整個腹腔體積的15%～20%以上時，術后極易產生呼吸和循環功能障礙，因此，術前一定要先行氣腹鍛煉或先慢慢回納疝囊。并且，往往該類患者需要行補片修補術，否則，術后復發率極高。

（唐健雄）