第五節　股疝

【定義】

凡腹腔內或盆腔內的臟器，通過股環脫出股管，或者脫出至股管中，或者穿過股管至大腿內側皮下者，稱為股疝。其實它也是腹股溝疝的一種。

【發病率】

股疝遠較其他兩種腹股溝疝少見，僅占腹股溝疝總數的6%～7%，占整個腹壁疝的4%～5%。女性患股疝較男性多4～6倍。一般統計股疝在女性約占各種疝的0%～33%，而在男性則僅占2%。股疝多發生在中年婦女，特別是曾妊娠生育者，但偶爾也可見于孩童。它大多數是單側的，右側比左側約多2倍，但也可以是雙側的。

【病因】

股疝的病因未能確知，大概有以下兩種說法：

1.它可能是先天性的，因有先天的疝囊存在。此說法有下列事實為證：① Picquet曾在胎兒中見到過股疝；② Murry在200個尸解中有52例發現股環中有腹膜突，Keith甚至發現有更高的發生率；③ McCorkle和Bell曾報道股疝囊中有積水，Sheplcr和Smith曾報道嬰兒有患股疝者，均能支持此種理論。

2.可能是后天獲得的，因：① 股疝在嬰兒和少年少見，甚至青年也不多見；② 股疝在年齡較大者較青年為多，曾多次妊娠生育的婦女又較不生育的婦女為多；③ 在修補腹股溝疝時從腹腔內探查股環，常可發現孩童和青年很少有股環的擴大或有股疝疝囊的存在，但在年齡較大者則較為多見。

作者認為大多數的股疝是因腹內壓的增加和股環的松弛引起，而女性解剖上的特殊性在發病因素中也有重要意義。這是由于女性的骨盆較寬，腹股溝韌帶下的空隙較大，髂腰肌較薄弱，致腹股溝韌帶下的血管裂孔除容納股動靜脈及股神經外，仍有較大的空隙存在。一旦因多次妊娠、分娩或其他誘因（年老體弱，長久站立等）而腹壓增加，局部抵抗力減弱時，股疝便可發生。至于少數股疝發生在嬰兒或孩童期者其原因不明，其中某些病例可能是先天性的，也有些可能是后天性的。

【解剖】

有關股疝的解剖關系可簡述如下：位于腹股溝韌帶下面和髂恥線前面的空隙，被一片從腹股溝韌帶分布到股動脈旁髂恥隆起的髂筋膜分隔成兩個間隙。外側的一個間隙稱為肌肉腔隙，內有髂腰肌和股神經。內側的間隙稱為血管腔隙 ，其間即含有股動靜脈和股環（圖2-37），股動脈在最外側，股靜脈居中，而最內側即為股環。

股環是腹腔到大腿股管的通路，也就是股管的上口。此環的前上界為腹股溝韌帶，外界為股靜脈，內側為陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），后下界為覆蓋在恥骨肌上的恥骨肌梳韌帶（Cooper韌帶）。股環通常被腹橫筋膜組成的股中膈所封閉。腹膜在該處多稍有凹陷，稱為股窩（fovea femoralis），為股疝的突出處。

股管是一個略近于漏斗形的短管，長約2～3cm，通常是被脂肪組織和兩三個淋巴結充塞著。股管的上口即為股環，前面是腹股溝韌帶和篩狀筋膜，后面是恥骨肌和恥骨梳韌帶，外側是股靜脈，內側為陷窩韌帶，而下口即是卵圓窩。整個股管上小下大，且顯著地向前彎曲，因為它的上口（股環）是向下面而下口（卵圓窩）是向前面的。這對股疝伸展的方向有一定影響（圖2-38）。

卵圓窩亦稱隱靜脈窩，因大隱靜脈是由此窩進入股靜脈。卵圓窩的上緣為由闊筋膜組成的鐮狀緣，窩上覆蓋的是篩狀筋膜，為腹壁淺筋膜的深層，即是Scarpa筋膜向大腿的延續；該筋膜自腹壁下延，蓋過腹股溝韌帶后，即牢固地附著大腿的闊筋膜上，乃至卵圓窩的下緣。

股疝形成時，腹內臟器將壁腹膜、腹膜前脂肪組織和股中膈（腹橫筋膜）經股環入股管中，到達卵圓窩后疝囊即向前頂起篩狀筋膜，再向上伸到腹股溝韌帶處；這是因為疝囊出卵圓窩后受附著于卵圓窩下緣的闊筋膜的限制，所以只能向上方抗力較小的地方伸展。在行股疝的手法復位時，所用推力應該按疝囊脫出的相反方向，即首先應將疝內容物自腹股溝處向下推到卵圓窩部位，再向后推入股管中，然后方能向上經股環納回腹腔內。但在卵圓窩的上緣（闊筋膜的鐮狀緣）和股環（陷窩韌帶的邊緣）兩邊因邊緣較為銳利，極易在該處發生嵌頓，尤以在陷窩韌帶處為甚。

股疝的表層組織，自外向內計有皮膚、皮下組織（包括淺筋膜）、篩狀筋膜、股中膈、腹膜外脂肪組織以及腹膜。在手術時，可能將薄弱的篩狀筋膜和股中膈誤認為疝囊，將腹膜外的脂肪組織誤認為大網膜，因而發生困惑或意外，須加以注意。

【癥狀】

股疝一般不大，且多無明顯的癥狀，尤其是肥胖的患者易被忽略，每于發生嵌頓或絞窄等并發癥時才來就診。

單純的股疝和其他疝一樣，是以局部腫塊為主要癥狀，但仔細檢查患者，可以發現股疝的腫塊有下列特點：

大小、形態和部位：股疝一般出現于大腿的內側，恰在腹股溝韌帶之下，呈半球形，大小通常像一枚核桃或雞蛋，很少有鵝蛋大。

移動性：股疝行徑曲折，出卵圓窩后反向上伸展，其基底因受腹股溝韌帶限制而極少移動性，咳嗽沖動的感覺也不明顯。

回納性：股疝的內容物通常為網膜組織，日久多不易回納。如其內容物為腸管，因囊頸組織堅硬而無伸展性，極易發生絞窄；又因股環較小，部分腸壁被絞窄（Richter型）的機會尤多。據Zimmerman和Anson統計：股疝中25%～40%有絞窄，而這些絞窄性股疝中的25%～33%是屬Richter型。Koontz報道139例股疝，其中女性為93例（67%），發生嵌頓或絞窄等并發癥者共有36.6%（嵌頓10%，絞窄26.6%）；而139例中有5例為Richter型，全部發生絞窄，占絞窄性股疝的13.52%。Keynes（1946）報道433例股疝中有204例為絞窄性（47%），但僅29例（14.2%）已伴有腸壞死。

【診斷與鑒別診斷】

由于局部的腫塊較小，癥狀多不明顯，故在體檢時往往被忽略。一旦發生絞窄時，又易誤診為其他急腹癥。故凡急腹癥病例在除外嵌頓性疝時，必須檢查股環以除外嵌頓性股疝。需與本病鑒別者大概有下列幾種情況：

1.腹股溝疝

因股疝出卵圓窩后轉向上行，其囊底多在腹股溝部，故有時與腹股溝疝鑒別困難。但仔細檢查可以發現（見疝概述Zinman檢查法）：腹股溝疝是位于腹股溝韌帶之上，在恥骨結節的內上方，與精索合并存在；而股疝是在腹股溝韌帶之下，恥骨結節的下外方，與精索是分別存在。恥骨結節是一個重要的標志，在鑒別腹股溝疝與股疝時有重要價值。

股疝患者在探查其皮下環時，常空虛無物，亦無咳嗽沖動。如使股疝回納后再用手指伸入皮下環內，在腹股溝韌帶的內下方、向后壓在恥骨支上，壓住股環，可以阻止股疝下降；而如為腹股溝疝則無影響。

2.大隱靜脈曲張

在卵圓窩處一個不大的股疝，與大隱靜脈的曲張很難鑒別，因兩者均觸之柔軟似有波動感，在患者直立或腹內壓增高時（如屏氣、咳嗽）腫塊均可增大，而于患者平臥后往往尚需借助于手法方能還復，而曲張的靜脈則均能自動消失。卵圓窩處有靜脈曲張者其大腿或小腿也有曲張靜脈，卵圓窩周圍的皮膚往往微呈青紫。靜脈曲張患者在加壓于股靜脈之近端時，可見曲張靜脈更加明顯，用手按在腫塊上令患者咳嗽時可感到咳嗽沖動。靜脈曲張的患者直立時，如輕扣腿部的曲張靜脈，有時可在卵圓窩處的腫塊上感到有水波的傳導。

3.股淋巴結腫大

與難復性股疝有時可混淆不清，特別是卵圓窩處的單個淋巴結腫大鑒別尤屬困難。一般而言，腫大的淋巴結大多不止一個，而且是橢圓形的，而股疝則是單個的半球形的，腫大的淋巴結多有一個急性炎癥階段，有發熱和局部疼痛，而且在下肢、會陰和臀部等處常可發現感染病灶。

4.腰大肌膿腫

鑒別比較容易，因膿腫具有比較明顯的波動感。病史詢問和詳細體檢常可發現脊柱有原發病變。

如果診斷困難時可行影像學檢查幫助明確診斷。

【治療】

手術治療是股疝唯一有效的療法。用疝帶很少能有效地托住疝內容物不使下降，甚至反有導致絞窄的危險。

任何股疝一經發現，即使患者并無不適癥狀，也應盡早安排手術治療，因股疝隨時可能發生嚴重并發癥，至股疝已有絞窄現象時，更應該立即施行緊急手術，切不可因循誤事，更不宜妄想手法回納。

手術的目的，在于回納內容物和切除疝囊，并將股血管旁的股環加以妥善修補，以防止疝的復發。目前修補股疝的手術方法雖多，但基本有傳統的股疝修補法和網塞修補術及腹膜前補片修補術，前兩者可以分為兩種：① 經股部手術法，手術完全在腹股溝韌帶下面進行；② 經腹股溝部手術法，手術完全在腹股溝韌帶以上進行，它可以是在腹膜外的，或者是經腹腔的或者兩法合并使用。網塞修補則在常規股疝打開并回納疝內容物后，將網塞填充在股環以不壓迫股靜脈影響下肢血運為度，并略加固定。腹膜前補片修補術在游離的腹膜前間隙內放置補片覆蓋整個肌恥骨孔，達到修補股疝的目的。

一般而論，多數的外科家認為經腹股溝部的修補效果比較良好，作者也有同感。因為此法可以保證疝囊的高位結扎，可以較好地縫合股管的入口；而在有絞窄和壞死的情況下，更只有通過這個進路方能解除嵌頓，檢查腸袢，進行必要的切除和吻合。但經腹股溝修補后反可能導致腹股溝直疝的發生。經股部的修補法在技術操作上比較簡單，但其缺點為不能在股管的入口處縫閉股環，且不易暴露和處理嵌頓的腸袢。因此，對年齡較大的患者和單純的小股疝，可以用經股部的修補法，但對一般的股疝，特別是有嵌頓或絞窄壞死的情況者，經腹股溝部的手術是較理想的方法。應該指出，外科治療上還有相反的意見，認為未嵌頓的股疝要求修補后不再復發，因此經腹股溝部修補較為確切有效，而已嵌頓的股疝首先應該搶救生命，直接從股部切開可以更好地觀察疝的內容物。各家的觀點當然可以有所不同，但作者根據自己的經驗，仍然贊成前一種辦法，即已有嵌頓或絞窄的股疝最好從腹股溝上切口進入腹腔，然后才能在必要時對壞死的腸袢作妥善的切除和吻合。網塞修補、腹膜前補片修補則僅僅是修補方法不同而已。

【幾種股疝的手術方法】

1.低位（腹股溝下）修補法

此法的操作簡便迅速，也無多大危險，對需要用局部麻醉進行手術的患者，本法尤屬相宜。但本法對暴露股環和它的修補，不如經腹股溝上的方法有效，且修補后復發的機會也較大，故一般只適用于年老的和單純的小股疝。

麻醉

脊麻或連續硬膜外阻滯或全身麻醉，均能應用滿意。年老體弱、心肌損害或危險性較大者，可以用針刺或局部麻醉，但過于肥胖者局麻不相宜。

切口

可以用多種切口：

（1）切口長約8cm，是在腹股溝韌帶下，且與之相平行。

（2）垂直切口對嵌頓性股疝較橫切口為宜，切口于腹股溝韌帶上2cm，至韌帶下約8cm處為止，位在股管之上而與股血管相平行。

（3）腹股溝斜切口合并垂直切口。斜切口長約6cm，在腹股溝韌帶上約2cm且與之平行，切口的內側端正對股環處；切口的垂直部分也是長約6cm，則與股血管相平行。這個切口無論對暴露腹股溝韌帶以下的疝囊底和韌帶以上的股環口，均甚便利；對較大的股疝或有嵌頓現象者，這個切口最屬相宜。

手術步驟（圖2-39）簡述如下：

（1）皮膚切口如上述。典型的Bassini法是用垂直切口，作者贊成用斜直混合切口。暴露卵圓窩上的闊筋膜和鐮狀緣。

（2）切開篩狀筋膜和腹橫筋膜，小心剝去疝囊外面的脂肪組織，直至股環的部位。注意股靜脈是在疝囊的外側，應避免誤傷。

（3）小心切開疝囊，注意勿傷及疝內容物。仔細檢查疝內容物的情況，健康者回納入腹腔，已壞死者根據患者的情況作相應的處理；然后再將疝囊作高位結扎，并切除其多余部分。

如股環過于狹窄，不能使嵌頓的疝內容物回納者，可以考慮將股環的內側切開，即切開部分陷窩韌帶而使股環得以擴大；但這種割開完全是盲目性的，有傷及異常的閉孔動脈的危險（圖2-40）。在這種情況下，許多醫師寧愿通過腹股溝上面的斜切口，在切開腹外斜肌筋膜和牽引開腹內斜肌和腹橫肌以后，從上面暴露股環和陷窩韌帶；如此，陷窩韌帶就可以在明視下予以切開，最為安全。

（4）閉鎖股管的上部。用彎圓針和3號絲線縫合腹股溝韌帶和恥骨梳筋膜，第一針在靠近恥骨嵴處開始，以后即向外側每隔0.5cm縫一針，最后一針是在股靜脈內側約1cm處。這些縫線都暫勿結扎。應注意最后一針（外側）縫線切勿過于接近股靜脈，免得在縫線結緊后壓迫靜脈，致發生下肢的循環障礙。

（5）相似的3～4針縫線把鐮狀緣與恥骨梳筋膜（韌帶）也同樣縫合在一起，以閉鎖股管的下端。然后先結緊第一組縫線，使腹股溝韌帶與恥骨梳筋膜閉合；再結緊第二組縫線，使鐮狀緣與恥骨梳縫合。

（6）皮下組織與皮膚縫合如常法。

2.高位（腹股溝上）修補法

經腹股溝韌帶上的股疝修補法對于巨大的股疝。特別是對嵌頓或絞窄的股疝修補，最屬滿意；不但暴露良好，且修補后復發的機會也少。這種方法常與腹股溝下的進路合并施行。麻醉與前述者無異。

手術步驟（圖2-41）

（1）患者宜置于頭低臥位。皮膚切口在腹股溝韌帶上1.5cm，與韌帶平行，起自內環，至恥骨嵴止；自該處再向下垂直切開約6～8cm，位于股血管的內側，且與血管相平行。

（2）沿著纖維方向切開腹外斜肌腱膜，暴露聯合肌腱，精索或圓韌帶，并把它們向上牽引開。切開位于腹壁下動脈內側的腹橫筋膜纖維，分開脂肪組織，就可以暴露腹膜和疝囊的頸部——一個腹膜的管狀突從股管的上口鉆出。

（3）在靠近股管上口處小心切開腹膜，將疝內容物輕輕拖出加以檢查。如疝內容物被嵌頓而不能拖出來時，可以在明視下將股環內側的陷窩韌帶切開部分。如有位置異常的閉孔動脈位于股環的內側面時，可予以結扎。

（4）用一把彎血管鉗從腹膜的切口中伸到疝囊底部，夾住囊壁慢慢牽拉，就可以將整個疝囊翻轉拖入腹腔內。此時即可把疝囊在它的頸部加以貫穿結扎，并將多余部分切除。需注意者，在用血管鉗夾住疝囊底部向外翻轉拖出時，切不可過于粗暴，否則有撕傷疝囊周圍血管（隱靜脈與股靜脈）的危險。如發覺囊壁與周圍組織有粘連而不能翻出時，寧可先通過股部直切口將疝囊自其周圍組織中分離出，然后再夾住囊底的里面翻轉拖出，并在腹腔內結扎囊頸，切除囊體；最后則縫閉腹膜的切口。

（5）縫合腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶，以閉鎖股管的上口。縫合時應該用彎圓針和3號絲線，第一針在股靜脈內側1cm，而末一針需包括部分陷窩韌帶。注意在縫貫這些縫線時，尤其是第一針，應該用手指保護好股靜脈和髂外靜脈，免使受傷。縫線應該在全部縫貫就位后方可開始結扎，結扎時應自外側靠近股靜脈的第一針開始，然后依次向內結緊縫線，使股環完全閉鎖。

（6）腹股溝管的加強，是利用腹內肌、聯合肌腱和腹股溝韌帶的縫合。腹外斜肌腱膜的內側片也可以縫到腹股溝韌帶上，然后把精索或圓韌帶移到這個新的基礎上，再把腹外斜肌腱膜的外側片蓋在精索上并加以縫固（Andrews法）

（7）最后分別縫合皮下組織和皮膚。

（唐健雄）