第一章　腹　壁

第一節　腹壁解剖

腹壁對腹內臟器有包裹和保護作用，對需要增加腹內壓后方能完成的各種生理活動，如大小便、分娩，各種病理現象如嘔吐、咳嗽等，腹壁的完整性也具有重要意義。腹內的各種疾患，無論是臟器的炎癥、損傷、腫瘤或腸管的梗阻，也都需要對腹壁或通過腹壁進行詳細的望、觸、叩、聽等檢查后，方能獲得正確的診斷。在進行任何腹部手術時，又必須進行腹壁的切開并最后縫合，且要求在術后有完善的愈合。因此，腹壁的解剖知識，包括各層組織的結構和血管神經的分布情況，各個臟器在腹內的位置及其與腹壁的關系，均有重要的臨床意義。

嚴格地說，圍繞整個腹腔和其中臟器的組織都可稱為腹壁。它可分為前、頂、后、底四個面，頂是橫膈，底為盆腔。本章所述，僅以前側腹壁為主。

1.境界和標志（圖1-1）

前側腹壁的境界，上為兩側的肋緣和胸骨劍突，下為髂嵴、腹股溝韌帶、恥骨嵴和恥骨聯合；兩側是一條理想的線，自肋緣至髂嵴為止。

前腹壁有幾個重要的標志：腹白線位于腹部正中，自胸骨劍突至恥骨聯合止，而臍正在該線的中點。腹直肌在腹白線的兩旁，其外緣往往形成一條凹陷，稱為半月線，匯向恥骨聯合。恥骨結節在陰莖的懸韌帶上方約3cm處，距中線約2.5cm。

整個前側腹壁可以用兩條橫線和兩條垂直線分為九個區。上水平橫線連接兩側肋弓的最下緣，約第10肋緣的水平。下水平橫線連接兩側髂嵴的最上緣。兩側的垂直線分別為左、右鎖骨中線與腹股溝韌帶的中點相交垂直。這樣，在中部區域自上而下可分為上腹部、臍部和下腹部三區；兩側部分可分為左、右季肋部，左、右腰部，和左、右腹股溝部。這些部位的命名，有助于對腹內病變部位的描述。有時前腹壁也可以用通過臍的橫、直兩線，分為左、右上腹部和左、右下腹部四個區域；這個分區法在描述臨床癥狀和體征時也常被應用，且似更為實用。

2.腹壁結構（圖1-2）

腹壁組織共分為七層：① 皮膚；② 皮下組織及淺筋膜；③ 深筋膜；④ 肌層；⑤ 橫筋膜；⑥ 腹膜前脂肪；⑦ 腹膜。

最外層的皮膚除在臍部有緊密的黏著外，一般僅松弛地附著在下層組織上。皮膚上的紋理有一定的方向，即所謂Langer線（圖1-3），在臨床上有一定的意義。如沿Langer線做切口，則形成的瘢痕最為纖細。

皮下組織亦稱淺筋膜，由脂肪和疏松結締組織構成。淺筋膜在下腹部分為兩層：淺層（Camper筋膜）即在皮下脂肪中，其深層（Scarpa筋膜）則為富有彈性纖維的膜樣組織而與肌層密切黏著。Scarpa筋膜在中線附著于腹白線，其兩側向下于腹股溝韌帶下方約一橫指處止于大腿闊筋膜。但在恥骨聯合和恥骨結節間淺筋膜深層并沒有附著而繼續向下掩蓋精索、陰莖和陰囊，且與會陰部的Colles筋膜相連；因此，當尿道球部破裂而有尿外滲時，尿滲沿此筋膜下就有廣泛擴散至腹壁皮下組織的危險，但并不能越過腹白線至對側腹壁，也不能下達于股部，此點在外科上具有重要意義（圖1-4）。

腹壁的深筋膜則有時并不發達。

腹壁的肌肉，在深筋膜的下面，位于中線兩側者是左、右腹直肌和棱錐肌。在腹直肌外側的肌肉共有三層：腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌；各層肌肉的纖維方向不一，以一定的角度相互交叉，使腹壁具有最大的強度（圖1-5）。因此，在行腹壁切開和縫合時，必須熟悉這些肌纖維的方向及其相互的關系逐層縫合，才可獲得最佳的愈合。

腹直肌起于胸骨劍突及第5～7肋軟骨外面，沿腹白線下行，止于恥骨上緣。腹直肌的臍上半段有3～4條腱劃，腱劃與肌鞘的前壁有密切的融合，腱劃內常有血管通過，因此，在分離腹直肌的纖維時，在腱劃處應注意止血。

棱錐肌位于腹直肌恥骨端的前方，起自臍下腹白線的下1/3處，分兩側向下外方行走，止于恥骨。由于棱錐肌的纖維略向外斜，因此，在作下腹部的正中切口時，其切口之下端常不可能位于絕對的中線，而總是偏于一側，經過腹直肌的纖維進入腹腔。

腹外斜肌自5～12肋骨的外面，向下向內斜行，其尾端形成一片廣闊的肌膜，下緣則向后卷成一條腹股溝韌帶；精索即自該腱膜的皮下環中穿出。

腹內斜肌自髂嵴的前緣2/3、腹股溝韌帶的外1/3和腰背筋膜等處起，其纖維向上、向內、向前作扇形的分布，至腹直肌外緣的半月線處形成二片腱膜，其前層與腹外斜肌的腱膜合成腹直肌的前鞘，后層則與腹橫肌的腱膜合成腹直肌上3/4的后鞘。

腹橫肌是位置最深也是最重要的肌肉。它起于7～12肋的后面、腰背筋膜、髂嵴的前2/3和腹股溝韌帶的外1/3等處，以水平方向向腹壁的中線行走，在腹直肌的上3/4部分參與形成腹直肌的后鞘。但在臍與恥骨之中點以下，相當腹直肌的下1/4部分，三塊扁平肌的腱膜均匯至腹直肌的前方。因此，腹直肌在該處以下部分僅有前鞘而無后鞘。后鞘的最下緣在此處形成一條纖維較厚的弧形線，稱為半環線（圖1-5）。

橫筋膜是在腹膜外圍繞整個體腔的一層筋膜，在不同部位有不同的名稱。在前腹壁稱橫筋膜，在橫膈部稱橫膈筋膜，其余如腰背筋膜、髂筋膜、盆腔筋膜等均為同一組織。橫筋膜纖維作環形排列，常與身體的長軸相垂直。此層筋膜較為堅韌，近代外科的觀點認為它在防止腹壁外疝的發生上較其他任何單一組織更為重要。

在橫筋膜以下為一層厚度不同的纖維脂肪組織。前腹壁的腹膜前脂肪，一般在上腹部較薄，下腹部較厚。后腹壁的腹膜后脂肪，除圍裹腹膜外，并包圍著一切腹膜后的器官，如腸系膜、腎上腺、腎、輸尿管、胰、十二指腸、升降結腸、腹主動脈、下腔靜脈、輸精管、儲精囊、前列腺、膀胱和直腸等。腹膜外纖維脂肪組織除含有脂肪、滑肌及彈性纖維外，還有較多的淋巴結、淋巴管和神經纖維，這是一切腹膜后、腸系膜和骶骨前腫瘤的發源地。

腹壁的最內層為腹膜，其壁層圍襯著前腹壁，而臟層則披覆在整個胃腸道的外表、肝脾的大部以及盆腔器官。感染、外傷、內臟的破裂出血等，都能使腹膜腔遭受污染而引起炎癥。

3.血管和神經

前腹壁的血液供應來自最下六支肋間動脈，四或五支腰動脈，腹壁上、下動脈和旋髂深、淺動脈。神經的分布主要是最下六支胸神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經（圖1-6）。

肋間動脈和腰動脈，伴同相應的胸神經以及髂腹下神經和髂腹股溝神經，都在腹內斜肌與腹橫肌之間向內、向下斜行，至腹直肌外緣處，從不同水平穿入腹直肌鞘，與腹壁上、下動脈相吻合。

腹壁上動脈是胸廓內動脈的末支，在胸骨肋骨角處穿過腹直肌后鞘而入前腹壁內。腹壁下動脈是髂外動脈的一支，在腹股溝韌帶的上緣處分出，沿腹內環的內緣在腹膜外組織中向上、向內行走，至半環線下緣處即穿過橫筋膜而入腹直肌鞘內，與腹壁上動脈相吻合。

旋髂深動脈也是從髂外動脈分出，且與腹壁下動脈分支約在同一水平；但它向外、向上斜行至髂嵴的前上棘處，即徑直向上分布。在作闌尾切口（Mc Burney）時如過分向外側延伸，就有可能傷及該血管。

由上可知，腹直肌纖維是同主要血管（腹壁上、下動脈）相平行的，而肋間動脈和神經是同肌纖維相垂直的。因此，沿腹直肌中線縱行切開腹壁時，我們是保存了一部分血運，也破壞了一部分血運，而幾支肋間神經的末梢也將被損傷。切口愈長，損傷的神經支愈多；切口距中線愈遠，將有更多的肌纖維神經被割斷，所造成的損害也愈大。腹直肌的腱鞘是橫行的，任何縱形切口將切斷所有的腱鞘纖維。如作腹部橫切口，對腹直肌而言是犧牲了一支（上或下）腹壁動脈，但肋間動脈和神經均得保存，腱鞘的纖維受損也最少。至于腹直肌外側的腹壁，更只有橫切口才能保持肌肉和神經的完整性。這些解剖特點在選擇腹部切口時是一個重要的依據。

腹壁靜脈，在臍以下為腹壁淺靜脈，旋髂靜脈和外陰靜脈，都經大隱靜脈孔注入股靜脈至下腔靜脈；臍以上則經胸廓內靜脈，肋間靜脈和胸長靜脈注入上腔靜脈。兩者之間通過胸腹壁靜脈互相吻合，并在臍部通過副臍靜脈（Sappey）經肝圓韌帶而與門靜脈間接相通。因此，無論上腔靜脈或下腔靜脈有阻塞時，上腹壁或下腹壁的靜脈血仍可通過這些交通靜脈回流入心。當有肝硬化或門靜脈阻塞時，門靜脈血流可經副臍靜脈回流入體循環，這時在臍周圍和腹壁上，可見有靜脈曲張現象。

（張啟瑜）