僵直膝的定義是指膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍小于50°的功能狀況。導(dǎo)致僵直膝的最常見的原因是骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其他一些不太常見的原因包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、曾經(jīng)手術(shù)、感染、強(qiáng)直性脊柱炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和血友病性關(guān)節(jié)炎等。合并有嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎的病例由于在髕上區(qū)域的粘連使得股四頭肌攣縮而導(dǎo)致屈曲受限。后方關(guān)節(jié)囊攣縮合并后方巨大骨贅會(huì)阻礙伸直。股骨內(nèi)外側(cè)溝、關(guān)節(jié)后方間室、髕上囊以及周圍一些軟組織如交叉韌帶、側(cè)副韌帶、股四頭肌以及后方屈肌等結(jié)構(gòu)周圍纖維組織形成會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在此需要注意的是，由于有些病例是由于疼痛伴隨保護(hù)性肌肉痙攣所導(dǎo)致的假性僵直，因此，還應(yīng)該在術(shù)前麻醉下進(jìn)行測試以了解膝關(guān)節(jié)真實(shí)的被動(dòng)活動(dòng)范圍，判斷是否為真性僵直，因?yàn)橹挥羞@樣的病例才會(huì)是真正的麻煩制造者。

對僵直膝的病例進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換是一項(xiàng)具有很大挑戰(zhàn)性的工作，在這個(gè)過程中所面臨的技術(shù)困難主要包括：顯露不夠充分、需要一個(gè)可延展的手術(shù)入路、屈伸間隙平衡障礙、髕骨軌跡不良以及由于髕腱撕裂所導(dǎo)致的伸膝裝置損傷等。其中，顯露過程中所面臨的困難尤為突出。

一個(gè)成功的全膝關(guān)節(jié)置換往往建立在最開始的充分顯露基礎(chǔ)之上。一般來講，安裝或取出假體需要膝關(guān)節(jié)能夠在術(shù)中至少屈曲110°，但由于僵直膝的伸膝裝置攣縮使得術(shù)中即使是在麻醉的情況下也無法達(dá)到滿意的屈曲角度，因此通過常規(guī)的入路進(jìn)行顯露變得異常困難。為達(dá)到滿意的顯露，往往需要采用股四頭肌斜向切斷（snip）、股四頭肌成形術(shù)（V-Y turndown）或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)等入路來實(shí)現(xiàn)充分暴露的同時(shí)又避免了髕腱撕裂這種災(zāi)難性的并發(fā)癥。

股四頭肌成形術(shù)最早是由Coonse和Adams在1943年開始應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的廣泛顯露。在1983年被Insall改良后，直到1988年之前一直作為治療僵直或強(qiáng)直膝的標(biāo)準(zhǔn)入路。盡管這種入路在治療僵直膝時(shí)提供了非常好的顯露，但患者術(shù)后往往會(huì)伴隨股四頭肌及收縮力降低以及伸膝遲滯。而且，術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程也需要調(diào)整，主要包括術(shù)后6周內(nèi)需要佩戴支具，限制活動(dòng)范圍以及部分負(fù)重等。正是由于這些原因，目前在臨床上這種顯露方式已經(jīng)很少被應(yīng)用。

脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)最早是由Dolin在1983最先闡述的，后來由Whiteside和Ohl加以改良而逐漸運(yùn)用推廣，也是一種針對僵直或強(qiáng)直膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)的顯露方法。相比于股四頭肌成形術(shù)而言，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)可以有效避免對股四頭肌的干擾，從而明顯減少了術(shù)后伸膝遲滯的發(fā)生。由于可以更充分地暴露髓腔，在翻修術(shù)時(shí)需要取出固定良好的脛骨延長桿時(shí)更受多數(shù)術(shù)者的青睞。但脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)對于技術(shù)要求更高，可能會(huì)發(fā)生截骨不愈合或移位，甚至是脛骨骨折等并發(fā)癥。

1988年Insall觀察到如果將髕旁內(nèi)側(cè)入路的近端切口向外上方斜行延長，切斷股四頭肌肌腱可以更充分地顯露膝關(guān)節(jié)，而且在關(guān)閉傷口時(shí)只需要將切開的肌腱常規(guī)縫合即可。基于觀察，Insall將這種入路稱為股四頭肌Snip入路，并嘗試應(yīng)用于僵直或強(qiáng)直膝的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得了成功。具體的操作要點(diǎn)是：當(dāng)常規(guī)的髕旁內(nèi)側(cè)入路無法完成顯露時(shí)，將近段切口向外上方以45°夾角延長，向股外側(cè)肌內(nèi)延長2～4cm。起點(diǎn)的位置常位于股直肌腱頂點(diǎn)，距離髕骨上極10～12cm，閉合傷口時(shí)，只要將切口的斜行和直行部分分別間斷縫合即可。由于手術(shù)技術(shù)相對簡單，不需要特殊器械，而且保持了股內(nèi)側(cè)肌的完整性，術(shù)后康復(fù)過程與常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路無明顯區(qū)別，不會(huì)發(fā)生伸膝遲滯這樣的問題。基于這些優(yōu)勢，使得Snip技術(shù)廣泛應(yīng)用在初次或翻修術(shù)中的僵直膝病例。這種方法既可以充分的暴露顯露困難的僵直膝，同時(shí)又最大限度地避免了髕腱撕裂這種災(zāi)難性的并發(fā)癥。臨床多數(shù)應(yīng)用取得了滿意的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盡管股四頭肌Snip不能解決所有僵直膝顯露問題，但絕大多數(shù)病例只用這種顯露方式就可以解決，可以作為股四頭肌成形術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)非常好的替代方案。一旦采用Snip之后仍然不能獲得滿意的顯露，也可以很容易的轉(zhuǎn)為脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)大顯露。

筆者在應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療僵直膝的時(shí)候的體會(huì)是：術(shù)前準(zhǔn)確評估膝關(guān)節(jié)屈伸功能以及充分掌握特殊手術(shù)技巧對于避免術(shù)中并發(fā)癥是至關(guān)重要的。由于僵直膝的特殊性，應(yīng)該在術(shù)前與患者及家屬充分溝通，使他們能夠充分認(rèn)識到這類患者和常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的患者相比會(huì)在很多方面有明顯的區(qū)別，如術(shù)后不可能達(dá)到完全正常的屈伸活動(dòng)范圍、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程要更長且需付出更多的努力以及相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生的幾率要更高等情況。只有使患者充分認(rèn)識到所面臨的困難和預(yù)期的結(jié)果，這樣才能在術(shù)后更好地配合進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，擁有更切合實(shí)際的心理預(yù)期，提高術(shù)后的療效滿意度。

實(shí)際上，僵直膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)最大的挑戰(zhàn)是在于手術(shù)顯露。當(dāng)常規(guī)的入路無法達(dá)到滿意的顯露時(shí)，一定要調(diào)整入路，達(dá)到既能充分暴露又能避免如髕腱撕裂等災(zāi)難性并發(fā)癥的效果。盡管有多種方案可以選擇，但基于上述的那些優(yōu)勢，我們認(rèn)為股四頭肌Snip入路應(yīng)該被作為首選。如果仍然不能達(dá)到目標(biāo)，可以在遠(yuǎn)端進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)來獲得滿意的暴露。盡管多數(shù)作者認(rèn)為Snip之后康復(fù)過程不需要特殊注意，而且我們多數(shù)病例也確實(shí)如此，但我們確實(shí)發(fā)現(xiàn)一例患者在術(shù)后出現(xiàn)了伸膝遲滯的問題。究其原因，可能與我們的例數(shù)較少，入路技術(shù)以及縫合過程中的技術(shù)不足相關(guān)；但這例患者術(shù)前的活動(dòng)范圍很小，15°～20°，即使是在麻醉下也只有接近30°，而患者術(shù)后較早就達(dá)到了屈曲90°的程度，致使攣縮的伸膝結(jié)構(gòu)被明顯拉長所致。因此，我們認(rèn)為對于術(shù)前接近強(qiáng)直的膝關(guān)節(jié)，術(shù)中進(jìn)行Snip時(shí)不但要嚴(yán)格操作技巧，縫合時(shí)要用不可吸收線牢固重建入路的斜行切開部分，同時(shí)在術(shù)中還應(yīng)查看一下麻醉下自然屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)所能達(dá)到的角度，術(shù)后6周內(nèi)的屈曲練習(xí)角度應(yīng)該不要超過這個(gè)范圍，之后再進(jìn)一步積極練習(xí)屈曲角度。當(dāng)然，如果術(shù)后隨訪時(shí)如果發(fā)現(xiàn)伸膝遲滯，也可以通過加強(qiáng)股四頭肌的伸膝力量練習(xí)獲得改善，本文中的患者就是比較典型的例子。