常見的關節囊切口有髕旁內側入路、股內側肌下方入路、髕旁外側入路、經股內側肌入路，一些特殊病例還可能用到一些特殊入路。各種不同的入路各有優缺點，最常用的為髕旁內側入路。

　是最經典的膝關節置換手術入路。由Von Langenbeck在1879年最先描述，后由Insall改良后得到了廣泛的應用。此入路的特點是難度小、顯露充分、切口延長簡便等。大部分膝關節手術都可以經此切口完成。其缺點是不利于顯露膝關節后方和外側結構，同時，膝關節屈曲受限的患者在顯露時會比較困難。一般來說，髕旁內側入路比較安全、并發癥少，是膝關節外科醫師必須掌握的手術入路。

臨床中也會有少數患者出現髕骨半脫位、脫位以及血運受損造成的骨折等，這主要由于股四頭肌肌腱內1/3的損傷，降低了伸膝裝置強度。如果同時行膝外側支持帶松解，就會進一步損傷髕骨血運。髕韌帶從脛骨結節撕裂十分少見，多與適應證選擇不當有關。

具體操作方法：

起自髕上極近7cm，沿中線經髕骨向下延伸，直至脛骨結節內側。依次切開皮膚、皮下脂肪和筋膜層，顯露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內側緣。然后在股四頭肌肌腱中內1/3交界處，由近向遠，沿腱性部分縱向切開股四頭肌肌腱，至股內側肌髕骨止點附近繞向髕骨內緣（保留髕骨內緣0.5cm左右的關節囊附著，以便縫合），最后沿髕韌帶內緣向下延至脛骨結節內下緣。打開內側支持帶、關節囊和滑膜，進入關節腔。

適度屈膝，牽開半月板，顯露并切斷連接半月板前角的膝橫韌帶。用手術刀片緊貼鵝足內側，將內側支持帶連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質表面剝離，行向后下，可直抵半膜肌腱脛骨附著處。更后方的內側支持帶松解可用骨膜起子或寬骨刀來完成。這種操作方法簡便，在充分顯露脛骨近端內后方同時，保護骨膜血供不受傷害。將內側副韌帶、鵝足肌腱和其他內側支持結構一道，以整體方式從脛骨內側剝離，也便于術后軟組織縫合復原。

拉鉤牽開髕韌帶，顯露并切除位于髕韌帶和脛骨之間的關節囊。切開脂肪墊與外側半月板前緣的連接，顯露膝關節前外側。然后向外翻轉髕骨（必要時可切斷外側髕骨股骨韌帶）。逐漸屈膝，觀察股四頭肌肌腱張力，如果太緊，將切口向近端延伸；或者在脛骨結節處經髕腱置克氏針一枚，預先加固髕腱止點，降低術中止點撕裂風險。

露出股骨前方皮質，以備股骨定位系統參照。是否切除髕下脂肪墊，取決于假體種類和患者體型，為擴大膝關節外側的顯露視野，可以切除部分靠近關節腔的脂肪墊。我們一般都切除部分髕下脂肪墊，除上述原因外我們認為這樣可能會減少一部分患者術后膝關節活動時的異響，其原理可能為減少髕下脂肪墊嵌入股骨假體和脛骨襯墊。將Homan拉鉤緊貼脛骨平臺外側緣插入膝外側，以脛骨外側為支點，向外牽開伸膝裝置。切除外側半月板，切除前交叉韌帶（根據假體類型決定是否切除后交叉韌帶）。向前脫位脛骨平臺。修整股骨、脛骨及髕骨關節面邊緣，咬除骨贅。盡量切除增生的炎性滑膜。

根據髕骨滑行軌跡決定是否行外側支持帶松解。屈、伸膝位閉合傷口的方式，兩者對術后功能恢復無差異。我們臨床中，一般在屈膝45°位時進行關節囊切口兩側的定位，然后在屈膝30°間斷縫合關節囊，這樣有利于收緊縫線。

　由德國醫生Eikes在1929年首次報道。繼而Hofmann在1991年發表報道認為經股內側肌下方入路較經典的髕旁內側入路更符合解剖要求，該入路在人工膝關節置換術中的應用逐漸得到重視。

此入路最大的優點是保護了伸膝裝置的完整，極少出現伸膝無力以及伸膝遲滯。不像髕旁內側入路，需要切開股四頭肌肌腱，股內側肌下方入路是從股內側肌下方和膝內側支持帶之間進入關節腔，這就保持了伸膝裝置的完整性。而完整的伸膝裝置對術中判斷髕骨滑行軌跡和是否松解外側關節囊顯得尤為重要，后者直接影響術后髕股關節半脫位、脫位的風險。其次，該入路有利于保護髕骨良好血供。走行在股內側肌中的膝上內動脈，是構成膝關節血管網的重要組成支，髕旁內側入路常損傷該支動脈，影響髕骨內側血運。如果患者同時需要膝外側支持帶松解，那么就很容易造成術后髕骨缺血。股內側肌下方入路因保留了股內側肌與伸膝裝置的連接，也就維持了膝上動脈對髕骨上半部的血供，髕骨血運損傷較小。再次，即便有皮膚、皮下的淺層感染，因有股內側肌保護，感染不易向深處散。最后，技術容易掌握，不增加手術時間。

該入路適應證與常用的髕旁內側入路一樣，但不適用于翻修術、既往有大的關節切開手術史、脛骨近段截骨史和肥胖患者。在這些情況下，陳舊的手術瘢痕或過于肥厚的軟組織將影響髕骨翻轉，妨礙手術操作。注意：由于該入路缺乏可延伸性，它對于外側關節間室的顯露不如內側間室，所以嚴重畸形或關節僵硬的患者盡量避免使用此入路。

具體操作方法：屈膝90°，自距髕骨上極7cm處，沿膝前向下至脛骨結節內側旁開1cm處，切開皮膚、皮下脂肪。然后確定并切開淺筋膜層，切口上部順皮膚切口，至髕骨水平，淺筋膜切口偏向髕骨內側，以保護髕骨血管叢。用手指將淺筋膜層與股內側肌肌周筋膜鈍性分離，由近向遠直至其在髕骨附著處。確認股內側肌后緣，用骨膜起子或手指，從內收肌結節到其上方10cm范圍內，鈍性分離股內側肌與其下方股骨肌間隔，然后向前牽開股內側肌肌腹。保持股內側肌一定的張力，辨認股內側肌肌腱進入內側膝關節囊的移行部位。

在髕骨中部水平，由后向前，橫斷股內側肌肌腱關節囊移行部2～3cm（注意不要完全橫斷骨內側肌肌腱），其余部分股內側肌仍保持與髕骨、股四頭肌肌腱的連接。注意，此時膝關節囊并沒有被打開。向前外側提拉髕骨，從髕上囊，經髕下脂肪墊內側，向下至脛骨結節內側，切開關節囊。切除內側部分脂肪墊，并銳性分離脛骨近段軟組織。伸膝位，向外翻轉脫位髕骨。然后逐漸屈曲膝關節，如果感覺髕骨翻轉有困難，可以進一步松解髕上囊組織，或者向近端更多地分離股內側肌肌腹與股內側肌間隔的連接。這樣，也可以避免股內側肌在屈膝位的高張力狀態，避免術后出現肌肉缺血性損傷。為了降低術中髕腱止點撕裂的風險，可在脛骨結節處經髕腱置克氏針一枚，預先加固髕腱止點。

假體放置完畢后，觀察髕骨活動軌跡，如果需要外側松解，則屈曲膝關節，根據觀察或者觸診情況，在髕骨外緣旁開1～2cm處（避免傷及膝下外側動脈），針對性地對緊張部分的軟組織，由關節外向關節內進行松解。

在松開止血帶，關閉傷口前，先要徹底止血，特別是股內側肌肌腹與股內側肌間隔分離處，往往有許多動脈穿支，注意止血，以防術后出現局部血腫，減少術后隱性失血。先用可吸收線連續或間斷縫合關節囊，然后將股內側肌肌腱離斷部縫回原處。再逐層縫合淺筋膜和皮膚。股內側肌與肌間隔不需要縫合。術后24小時內就可進行直腿抬高練習。

　1991年，Keblish等首次報道了采用膝關節外側入路技術，利用單髁置換術治療外翻膝的經驗。采用髕旁外側入路是因為：首先對膝外翻患者，常規的髕旁內側入路對膝外側結構顯露不充分，不易探查和松解膝外側攣縮軟組織，因此可造成外翻畸形的矯正不足和內外側軟組織張力失衡。其次，同樣是對膝外翻患者，如選用髕旁內側入路，本身已經損傷了髕骨的內側血供，再加上廣泛的外側支持帶松解，包括髂脛束、外側副韌帶、腘肌腱等，進一步造成髕骨外側血供受損，髕骨血供障礙或壞死的風險更高。最后，膝外翻常合并脛骨外旋，關節囊后外側角攣縮部分與常規髕旁內側入路相距較遠，顯露十分困難，影響術中操作。

髕旁外側入路優點是將關節囊切口與外側支持帶松解合二為一，從而避免了利用髕旁內側入路治療膝外翻的上述弊端。減少了髕骨缺血性壞死、傷口感染或愈合不良的發生。顯露中，內移伸膝裝置可內旋脛骨，使攣縮關節囊后外側角前移至手術野，方便松解。該入路不利之處是，手術技術要求高，膝關節內側結構顯露不充分，髕骨翻轉不方便，操作過程中外側會留下組織缺口，需要采用髂脛束或筋膜的轉移修復。

具體手術方法：膝前稍偏外作皮膚弧形切口，切口旁開脛骨結節1.5cm，遠端止于脛骨結節以遠3～5cm處。切開皮膚、皮下脂肪和淺筋膜層。保持髕骨外側支持帶深層完整，向內側銳性剝離髕骨支持帶淺層纖維直至伸膝裝置邊緣。然后向下切開深筋膜進入關節腔。深筋膜切口起自股四頭肌肌腱外緣，沿髕骨緣外側1～2cm，經脛骨Gerdy結節（髂脛束結節）內緣，約距脛骨結節外2cm，向下進入小腿前肌筋膜。截除脛骨結節并連同髕骨一起向內翻轉，保留髕下脂肪墊附著在髕韌帶上，屈膝90°，顯露關節。在一些患者可以試行保留脛骨結節附著，膝關節屈曲受限、伸膝裝置攣縮、翻轉髕骨困難的患者可以試行股四頭肌肌腱成形術，對于外側軟組織覆蓋可行關節囊Z字成形術，具體在后續章節會有詳細介紹。

Buechel等將隨后的手術步驟根據外翻程度的不同，分為三步：①輕度外翻固定畸形：將髂脛束自脛骨骨膜下從Gerdy結節處掀起，上至腓骨頭水平。減輕來自髂脛束的膝外翻力量，并糾正可能存在的固定性脛骨外旋畸形。②中度外翻（10°～20°）：屈膝90°，在股骨外髁處，將外側副韌帶和腘肌腱從骨膜下掀起。③重度外翻畸形，超過20°：屈膝90°，將腓骨頭的全部骨膜掀起，然后切除腓骨頭。如果屈膝90°時，脛骨平臺向前脫位，則需進一步切斷后交叉韌帶。每完成一步，伸直膝關節，測量關節對線情況。給患膝一定的內翻應力，患膝應恢復至0°，撤除外力后關節恢復到外翻位5°～8°。若沒有達到這一標準，先擴大每一步特定軟組織的松解范圍。如效果仍不理想，再進入下一步操作，這樣可避免不必要的外側軟組織的過度松解，保持關節穩定性。注意操作過程中對腓總神經的保護。

對于外側支持帶松解后遺留的組織缺口，在關閉關節囊時，可用擴大脂肪墊法來修補。自髕韌帶內側緣分離髕下脂肪墊與髕腱之間的疏松連接，保持脂肪墊外緣仍與髕韌帶、淺筋膜相連，脂肪墊分為兩層，向上下展開，將髕骨恢復原位，脂肪墊與外側支持帶縫合。有學者認為脂肪墊分層覆蓋并不能保持外側支持帶的適當張力，且可能破壞其本身血供，造成脂肪壞死或液化，影響切口愈合。因此建議用整層脂肪墊覆蓋髂脛束止點松解所形成的深筋膜關閉缺口，這樣避免脂肪壞死或液化問題。

Fiddian等（1998年）對外側入路進行改良，將攣縮的股外側肌完全從髕骨和股四頭肌肌腱處離斷，最后屈膝75°位，關閉關節腔，將股外側肌近端移位，在合適張力下，與股直肌縫合，股外側肌遠端殘留的組織缺陷區不需要修復。作者認為這種術式，可以避免脛骨結節截骨，保持了伸膝裝置的完整，改善髕骨軌跡和承受的壓力。

　1998年Engh和Parks兩位醫生共同發表文章，詳細描述了經股內側肌的手術入路。與常規髕旁內側入路需要切斷股內側肌髕骨附著的方法不同，該入路的上段是從髕骨內上極，轉向股內側肌肌腹中央。

該入路的優點在于，不損傷股四頭肌肌腱和股內側肌的髕骨附著，保護髕伸膝裝置的完整。Engh等作者認為，采用該入路的患者，若術前無膝外翻或慢性髕骨半脫位，所有患者術中無一例需要外側支持帶松解。而同樣情況，采用髕旁內側入路卻有一半的病例需要施行外側松解。White等對109例患者一側采用常規髕旁內側入路，另一側采用經股內側肌入路，比較兩者的效果，發現在術后6個月內，采用經股內側肌入路患者其疼痛、伸膝功能和外側支持帶松解方面均優于常規髕旁內側入路側。但手術6個月以后，兩組間的差別就沒有統計學意義。也有作者根據隨機前瞻研究的結果，兩種入路方式臨床效果上沒有區別，但經股內側肌入路手術技術要求較高，肌電圖檢查提示有43%（9/21）患者術后有股內側肌電生理異常改變，采用常規髕旁內側入路者無一例出現這種現象。

根據目前現有的材料，一般認為該入路的主要缺點是術中顯露要較傳統的髕旁內側入路差，切口向上延伸有限。另外，股內側肌功能恢復、髕股關節穩定性也較股內側肌下方入路要遜色。肥胖、肥大性關節炎、有過脛骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者，不宜采用該入路。我們認為該入路仍需要長期隨訪研究來證實其優點。

具體手術操作：屈膝位，采用標準的膝前正中縱向皮膚切口，切開皮膚、皮下脂肪和淺筋膜，向內側分離，顯露髕骨和股內側肌并入股四頭肌肌腱的位置。以手指順股內側肌肌纖維走向，在距髕骨內上方4cm范圍內，鈍性全層分離肌肉（分離范圍可以根據隨后髕骨翻轉的難易情況作適當調整）。然后沿分離的肌纖維，距髕骨內緣0.5cm向下，遠端止于脛骨結節內側1cm，切開關節囊。余操作方法與其他入路相似。

　有些特殊病例，如膝關節僵直、嚴重內外翻或高度屈膝畸形、低位髕骨等，采用上述各種入路方法，仍不足以獲得良好的顯露，或者顯露過程中存在有髕韌帶斷裂的高風險。因此，對這些復雜病例必須有相應改良的切口，才能最大限度地減少手術入路造成的術中操作不便和各種并發癥。通常有下列方法可供考慮，包括股四頭肌V-Y成形、股直肌離斷、脛骨結節截骨等。

該入路是在傳統的髕旁內側入路基礎上，簡單地將其切口近端斜向股直肌外上方，斜斷股直肌。手術方法簡便易行，在有效改善僵直膝關節顯露的同時，也不會明顯增加并發癥的發生率。與股四頭肌V-Y成形術相比，股直肌離斷入路不會傷及外側膝上動脈，不影響術后康復和股四頭肌功能。但需注意，該入路改善膝關節顯露的效果有限，對于嚴重膝關節僵硬患者，可能需要采用顯露效果更為理想的如股四頭肌V-Y成形術等方法，對此，手術醫生術前應有準確評估。

具體手術操作：先行常規的髕旁內側入路，評估術中髕骨翻轉、屈曲膝關節的難易程度。如懷疑常規入路有造成脛骨結節撕脫的可能，則將切口近端，以45°向外上方向延伸，在靠近股直肌腱腹聯合處，斜斷股直肌，可幫助髕骨向下外翻轉。如仍有困難，觀察局部是否有增厚的瘢痕組織需要切除，或附加髕骨外側支持帶松解。再有困難者，有必要考慮股四頭肌V-Y成形。

由Coonse和Adams在1943年最早提出，所以又稱Coonse-Ad-ams入路。后經Insall等許多學者改進。主要適用于股四頭肌長期攣縮，伸膝僵直或強直，其他手術入路無法滿足要求的膝關節。有些膝關節再置換患者，采用該入路可避免脛骨結節髕韌帶撕脫，防止術后伸膝受限。該入路要求股四頭肌功能基本正常，肌肉收縮能力良好；否則，改用脛骨結節截骨入路。該入路優點，是將股四頭肌肌腱和髕骨一并向遠端翻轉，膝關節前方得到了充分顯露，消除了僵硬或者強直膝關節術中出現髕韌帶斷裂的可能。術中還可以根據需要，通過股四頭肌V-Y成形，延長伸膝裝置，改善僵硬關節術后屈曲功能。與其他入路相比，該入路手術創傷較大，髕骨周圍血供網大部受損，易造成術后髕骨缺血性壞死。術后經常由于股四頭肌乏力而出現膝關節伸直困難。另外，也影響術后功能鍛煉，一般要經6個月的專門訓練才能恢復正常。

具體操作方法：先按常規髕旁內側入路進入關節腔，切口近端接近股四頭肌腱腹聯合處。評估翻轉髕骨、屈曲膝關節的難易程度。如懷疑有造成脛骨結節撕脫可能，并且即使采用股直肌離斷，仍難保證效果時，則需采用股四頭肌V-Y成形。將股四頭肌肌腱切口近端，以與原切口成45°角折向膝關節外下方。先切斷股四頭肌肌腱，評估效果。不然，切口繼續向下，斜行切斷股外側肌肌腱和部分髂脛束前緣。然后向下外翻轉髕骨，膝關節前部完全得到顯露。

關閉傷口時，根據關節屈伸范圍，調整伸膝裝置張力。原則上，在允許膝關節有90°屈膝的前提下，盡可能將軟組織在解剖位縫合，防止伸膝裝置的過度延長。分別縫合關節囊和股四頭肌肌腱切口。對髕骨外側支持帶的斜行切口，可根據髕股關節對合情況，只作部分縫合，這對髕骨外脫位或半脫位患者可起到外側松解作用。記錄術中伸膝裝置出現張力時的屈膝度數。在術后頭6周的康復鍛煉中，要求膝關節活動度不能超過這個角度，以便于肌腱愈合。

1983年由Dolan醫生引入人工膝關節置換術。該術式非常實用，截下帶有完整髕韌帶的脛骨結節，在脛骨前方固定時，根據病情需要，可做內、外、上、下偏移。脛骨結節截骨入路可用于伸膝裝置需要重新對線，髕骨活動軌跡異常，需要充分顯露僵直膝關節，糾正脛骨結節位置異常，松解攣縮伸膝裝置，或者用于翻修術中脛骨假體柄的清除。

理論上，與股四頭肌V-Y成形術相比，脛骨結節截骨術同樣有伸膝裝置延長功效，且不損傷股四頭肌，肌肉不會留有瘢痕從而影響功能。另外，骨與骨之間的愈合強度遠較V-Y軟組織成形更為可靠。該入路對膝關節的顯露要明顯好于后者。

該入路的早期臨床實踐效果非常不理想，截骨不愈合、局部感染、髕韌帶斷裂等術后嚴重并發癥十分常見。經Whiteside等學者在20世紀90年代對這一入路的改良，目前上述并發癥明顯減少。在對136例采用脛骨結節截骨入路的TKA患者，術后平均活動度94°，2例出現脛骨結節部分撕脫，無一例不愈合。手術成功的關鍵在于，所截下的帶脛骨結節的骨塊必須足夠大和厚，脛骨假體柄端必須超過截骨遠端，保持截骨塊外側緣骨膜完整連接，堅強地固定。

具體手術方法：在常規髕旁內側入路的基礎上，將切口下端向下延伸至脛骨結節以遠8～10cm處。截骨塊包括脛骨結節（髕韌帶完整附著），以及其遠端6～8cm長度的脛骨前皮質（骨塊帶脛骨嵴，可以增加強度），骨塊至少1cm寬。用骨刀或電鋸，將脛骨結節連同其遠端8cm的骨塊從脛骨截下，但須保持骨塊外側緣有軟組織完整連接，保留血供。將截骨塊、髕韌帶和髕骨一道向外翻轉，充分顯露膝關節。

螺釘可以造成植骨塊局部應力異常，容易出現骨折，所以對于截骨塊的再固定，通常采用鋼絲捆綁法。從脛骨內后（此處皮質厚實）穿入三根鋼絲，其中一根經截骨塊近端穿出，防止截骨塊移位。另外兩根從脛骨外側穿出，出孔位置要高于內側入孔，目的是將截骨塊向遠端加壓牽拉。