6.真性分叉雙支架反復再狹窄使用藥物涂層球囊治療1例

【病史資料】

患者女性，67歲。主因“支架置入術后反復胸痛10余年”于2015年1月入院。

現病史：

2005年患者因“不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）”于外院行介入治療，于LAD-D置入2枚支架。2014年10月因支架內再狹窄于外院行介入治療（表6-1）。

既往史：

糖尿病史13年，腦梗死病史3年。

家族史：

無冠心病家族史。

個人史：

否認吸煙史。體格檢查：血壓110/70mmHg，心率80次/分，余未見明顯異常。

輔助檢查：

（1）心肺（-）。

（2）cTnI（-）。

（3）超聲心動圖（ultrasound cardiogram，UCG，2015年1月）：

EDD 44mm，EF 70%。室間隔的心尖段運動減低。

（4）心電圖：

竇性心律，電軸左偏，未見明顯ST-T改變（圖6-1）。

初步診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛，支架置入術后，心功能Ⅰ級（NYHA）；2型糖尿病；陳舊性腦梗死。

給藥情況：

阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、培哚普利、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋片。

【冠脈造影】

造影結果：

LAD-D1支架內再一次狹窄，累及開口（圖6-2A～圖6-2C），RCA無嚴重狹窄（圖6-2D）。

應對策略：

因病變累及LAD開口、LCX開口，且為再次出現的支架內再狹窄，建議首選搭橋。經商議后患者及家屬拒絕搭橋；2天后再次行PCI術。

【手術過程】

經橈動脈途徑，應用GC 6F EBU 3.5；前降支送入Runthrough NS指引導絲；Apex 2.0mm×12mm球囊擴張（圖6-3A～圖6-3C）。1.5mm和1.75mm旋磨頭進行旋磨，3.0mm×6mm 切割球囊擴張（圖6-3D，圖6-3H，圖6-3I）。對角支送入Runthrough NS指引導絲；2.5mm×10mm切割球囊擴張（圖6-3E～圖6-3G）。

考慮病變累及LM-LAD開口，欲于LM-LAD再次置入DES；D1為支架內再一次狹窄，欲使用DCB，但此策略會同時影響D1及LCX開口；LCX開口如斑塊移位明顯，欲行普通球囊對吻擴張。D1行切割球囊治療，SeQuent Please藥物涂層球囊2.5mm×15mm擴張60s（圖6-3J，圖6-3K）。LM-LAD用Resolute 3.0mm×30mm支架（圖6-3L～圖6-3N）。Quantum 3.5mm×12mm 后擴張（圖6-3O）。Quantum 3.5mm×12mm、Apex 2.0mm×12mm球囊分別送入前降支和回旋支進行對吻擴張（圖6-3P～圖6-3V）。

【PCI術后及隨訪】

術后藥物：

阿司匹林；替格瑞洛；瑞舒伐他汀；培哚普利；美托洛爾緩釋片；單硝酸異山梨酯緩釋片。

術后18個月隨訪，無胸痛發作，無出血等并發癥。復查造影（圖6-4）。

病病例總結

（趙雪東）