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6.真性分叉雙支架反復再狹窄使用藥物涂層球囊治療1例

【病史資料】

患者女性,67歲。主因“支架置入術后反復胸痛10余年”于2015年1月入院。

現病史:

2005年患者因“不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)”于外院行介入治療,于LAD-D置入2枚支架。2014年10月因支架內再狹窄于外院行介入治療(表6-1)。

表6-1 既往介入治療經過

既往史:

糖尿病史13年,腦梗死病史3年。

家族史:

無冠心病家族史。

個人史:

否認吸煙史。體格檢查:血壓110/70mmHg,心率80次/分,余未見明顯異常。

輔助檢查:

(1)心肺(-)。

(2)cTnI(-)。

(3)超聲心動圖(ultrasound cardiogram,UCG,2015年1月):

EDD 44mm,EF 70%。室間隔的心尖段運動減低。

(4)心電圖:

竇性心律,電軸左偏,未見明顯ST-T改變(圖6-1)。

初步診斷:

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,不穩定型心絞痛,支架置入術后,心功能Ⅰ級(NYHA);2型糖尿病;陳舊性腦梗死。

給藥情況:

阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、培哚普利、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋片。

圖6-1 入院心電圖

【冠脈造影】

造影結果:

LAD-D1支架內再一次狹窄,累及開口(圖6-2A~圖6-2C),RCA無嚴重狹窄(圖6-2D)。

圖6-2 冠脈造影

應對策略:

因病變累及LAD開口、LCX開口,且為再次出現的支架內再狹窄,建議首選搭橋。經商議后患者及家屬拒絕搭橋;2天后再次行PCI術。

【手術過程】

經橈動脈途徑,應用GC 6F EBU 3.5;前降支送入Runthrough NS指引導絲;Apex 2.0mm×12mm球囊擴張(圖6-3A~圖6-3C)。1.5mm和1.75mm旋磨頭進行旋磨,3.0mm×6mm 切割球囊擴張(圖6-3D,圖6-3H,圖6-3I)。對角支送入Runthrough NS指引導絲;2.5mm×10mm切割球囊擴張(圖6-3E~圖6-3G)。

考慮病變累及LM-LAD開口,欲于LM-LAD再次置入DES;D1為支架內再一次狹窄,欲使用DCB,但此策略會同時影響D1及LCX開口;LCX開口如斑塊移位明顯,欲行普通球囊對吻擴張。D1行切割球囊治療,SeQuent Please藥物涂層球囊2.5mm×15mm擴張60s(圖6-3J,圖6-3K)。LM-LAD用Resolute 3.0mm×30mm支架(圖6-3L~圖6-3N)。Quantum 3.5mm×12mm 后擴張(圖6-3O)。Quantum 3.5mm×12mm、Apex 2.0mm×12mm球囊分別送入前降支和回旋支進行對吻擴張(圖6-3P~圖6-3V)。

圖6-3 手術過程

【PCI術后及隨訪】

術后藥物:

阿司匹林;替格瑞洛;瑞舒伐他汀;培哚普利;美托洛爾緩釋片;單硝酸異山梨酯緩釋片。

術后18個月隨訪,無胸痛發作,無出血等并發癥。復查造影(圖6-4)。

圖6-4 術后18個月復查造影

病病例總結

冠脈真性分叉病變是PCI領域的難點之一,采用雙支架策略具有保護重要邊支避免發生閉塞的優點,但其一旦出現支架內再狹窄,處理起來非常棘手。本例患者為LAD-D分叉病變,反復出現彌漫增生性再狹窄。其治療經過提示對于彌漫增生的再狹窄病變,單純使用普通球囊行PTCA術效果欠佳,而應用旋磨+切割技術,可以減輕斑塊負荷,改善管腔內徑,從而改善臨床預后。對于真性分叉雙支架再狹窄病例,采用主支置入新一代藥物支架+邊支DCB策略是有效的方法之一。

(趙雪東)

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