分類是一個來源于希臘語的復(fù)合字，含義為排列，以及nomos（內(nèi)在規(guī)則），是一種科學(xué)的系統(tǒng)分類方法。分類的建立，或癌痛等級分類的建立對臨床具有重大的意義。一種得到廣泛接受的組織分類方法可以提供一種標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，對于臨床醫(yī)生和科學(xué)家可以共享在流行病學(xué)、生理學(xué)上研究成果，并且反映出對不同腫瘤治療的效果。在另一方面，便于收集、分析、討論科研信息。很明顯，涉及癌痛的病因?qū)W和病理生理機制變化的信息將影響臨床抗腫瘤治療和基于癌痛機制為基礎(chǔ)的治療方法的選擇。然而，由于癌痛是感覺和情緒上的體驗，沒有大小、形狀、或組織來源以及缺乏個體發(fā)生學(xué)的特點，分類面臨著很大的障礙。

目前，臨床醫(yī)生仍依賴于仔細評估癥狀和體征來分類。本章主要闡述目前幾種常用的癌痛分類方法，探討相關(guān)這一領(lǐng)域有價值的臨床經(jīng)驗和教訓(xùn)，組織結(jié)構(gòu)相關(guān)的問題，以及所面臨的在技術(shù)資源上的局限性。目前全部的疼痛分類方法都是由國際疼痛學(xué)會所提供1994年更新的分類方法，疼痛分為5個軸線：①疼痛的部位；②涉及的組織和器官；③疼痛的時間類型；④疼痛的強度和持續(xù)時間；⑤疼痛的病因。然而，IASP的疼痛分類方法并沒有從形式上區(qū)別出腫瘤與良性疾病導(dǎo)致的慢性疼痛，在病因和病理生理資料不能通過IASP的分類方法獲得。因此癌痛分類的特點不能被充分證明，在這一背景下癌痛可依據(jù)其特點進一步依據(jù)癥狀、療效、及病因分類。本章將討論目前常用的幾種不同的癌痛分類方法，幾種癌痛分類表被集中總結(jié)在表1-1，包括病因、病理生理、疼痛部位、疼痛發(fā)作特點、疼痛強度等，癌痛的分類可能具有重要的診斷和治療價值。例如，疼痛機制是選擇治療方法的基礎(chǔ)，依據(jù)疼痛病因決定給予鎮(zhèn)痛藥物的順序，這是治療癌痛的基本概念。

癌痛四個主要病因包括：①由腫瘤直接導(dǎo)致的疼痛；②由不同的抗腫瘤治療引起的疼痛；③與持續(xù)虛弱相關(guān)的疼痛；④與腫瘤無關(guān)的，同時發(fā)病的疼痛。在臨床上區(qū)別導(dǎo)致疼痛的不同原因是十分重要的，其是決定治療方案的前提要素。

許多腫瘤相關(guān)的疼痛是由腫瘤自身直接造成的，腫瘤可能擴展到周圍的組織或直接壓迫到不同器官上的傷害性感受器。腫瘤侵及空腔臟器可能引起腸梗阻造成的內(nèi)臟痛，當(dāng)腫瘤在局部侵襲和侵蝕時，可以直接產(chǎn)生組織的破壞。此外，最近的研究證據(jù)表明，引起疼痛的遞質(zhì)可直接由腫瘤釋放，或者由被腫瘤侵襲或轉(zhuǎn)移的周圍組織釋放，比如骨轉(zhuǎn)移。值得注意的疼痛物質(zhì)包括：前列腺素、細胞因子、白介素、P物質(zhì)、組胺、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮因子，這些致痛因子導(dǎo)致外周神經(jīng)敏化，痛閾下降。另外腫瘤侵入神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)的完整性破壞，傷害性沖動反復(fù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)發(fā)生塑性變化或記憶，這是難治性癌痛的機制之一。如果既有神經(jīng)壓迫或侵入，又有痛性遞質(zhì)釋放，將使得疼痛劇烈且治療困難。

抗腫瘤治療可以引起不同形式的疼痛，腫瘤患者會因外科手術(shù)或介入治療而經(jīng)歷急性疼痛。當(dāng)然，也會出現(xiàn)慢性術(shù)后疼痛綜合征，包括乳房切除術(shù)后疼痛綜合征、開胸術(shù)后疼痛綜合征、幻肢痛、外周神經(jīng)損傷。化療也可以導(dǎo)致短暫的急性疼痛（例如靜脈輸注導(dǎo)致的疼痛、腹腔灌注導(dǎo)致的腹痛），或疼痛后遺癥，例如黏膜炎、關(guān)節(jié)痛及頭痛。此外，化療藥物包括長春生物堿、順鉑、及紫杉醇，可以誘發(fā)末梢神經(jīng)炎。放射治療可能損傷軟組織或神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致黏膜炎、直腸炎、小腸炎、骨壞死、末梢神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病變。此外，新型抗腫瘤制劑如激素或免疫治療可能會引起疼痛。治療相關(guān)性疼痛大多數(shù)可以在治療結(jié)束后逐步減輕，但是與神經(jīng)損傷相關(guān)的疼痛會逐漸加重，持續(xù)不能緩解的疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)自殺傾向，應(yīng)該引起高度重視。

許多腫瘤患者可能在伴隨疼痛的條件下，活動能力下降或患有衰弱。例如，接受免疫抑制治療或患有血液惡性腫瘤的患者，治療后神經(jīng)痛的風(fēng)險增高。惡性腫瘤伴隨血栓發(fā)生率增加，血栓可以引起疼痛和阻塞部位的腫脹。此外，營養(yǎng)不良患者的痛閾下降，對傷害性感受更加敏感，增加了疼痛的程度。

部分腫瘤患者尤其是老年患者常常伴有退行性疾病（例如，退行性關(guān)節(jié)疾病、糖尿病性神經(jīng)病），感到相應(yīng)部位的疼痛，需要及時給與鑒別診斷和治療，并且告知患者疼痛與腫瘤無關(guān)，消除患者的恐懼和不安。

癌痛病理生理三種分類方法已經(jīng)總結(jié)于表1-2，包括傷害性疼痛、神經(jīng)病理性痛以及心理性疼痛。傷害性疼痛來源于內(nèi)臟或軀體軟組織內(nèi)的傷害性傳入通路受到的刺激，包括炎癥刺激。神經(jīng)病理性痛是中樞或外周神經(jīng)功能障礙或損失所引起的疼痛。心理性疼痛最初是來自心理因素，并且在腫瘤患者中比較少見。正確評估和鑒別癌痛的病理生理類型是選擇有效的特異治療方法的基礎(chǔ)。

軀體痛源于軟組織結(jié)構(gòu)，沒有神經(jīng)病理性改變，也沒有內(nèi)臟器官的損傷，包括骨、肌肉、皮膚和關(guān)節(jié)，疼痛常常局限在損傷的局部，不適的感覺可以描述為：銳性痛、酸痛、跳痛。軀體痛通常與存在的軟組織損傷密切相關(guān)，其可以進一步分為深部痛和淺表痛。

內(nèi)臟痛來源于胸部、腹部和盆腔組織器官，對其確切的機制的了解不如軀體疼痛。內(nèi)臟痛是典型的定位模糊的鈍痛，對疼痛的定位困難，并且疼痛可以反射到軀體表面。惡性腫瘤可以由于空腔臟器功能障礙，或器官表面擴張，或由于實體器官如：肝臟、胰腺等被膜的拉伸，或腸系膜被牽拉（有時會因為腸系膜炎癥）而引起疼痛。通常來自腹腔或盆腔的腫瘤可以引起腹膜轉(zhuǎn)移，這是內(nèi)臟痛一個最為常見的原因，另外，食管癌導(dǎo)致的胸骨后疼痛是一種非常嚴(yán)重的問題，嚴(yán)重的疼痛導(dǎo)致患者抑郁狀態(tài)，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，容易出現(xiàn)自殺傾向。其他常見導(dǎo)致內(nèi)臟痛的病因還包括：肝臟腫大、腹膜后正中綜合征、腸梗阻、尿道梗阻及會陰痛。

神經(jīng)病理性癌痛是由神經(jīng)系統(tǒng)病理性反應(yīng)所引起，而不是傷害性刺激傷害性感受器激活的結(jié)果。這種功能障礙可以發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如大腦、脊髓），也可能涉及外周神經(jīng)系統(tǒng)（脊神經(jīng)根、神經(jīng)叢、末梢神經(jīng)）。神經(jīng)病理性疼痛是一種由多種病因產(chǎn)生的特異性現(xiàn)象，在惡性腫瘤發(fā)生的部位，神經(jīng)病理性疼痛一般是由于腫瘤壓迫，傳入神經(jīng)損傷，以及交感神經(jīng)損傷性疼痛所致。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在癌痛患者中腫瘤壓迫時引起神經(jīng)病理性疼痛是主要原因（79%），其次是神經(jīng)損傷（16%），交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛最少見（5%）。

神經(jīng)病理性痛與傷害性疼痛在臨床上的表現(xiàn)不同，神經(jīng)病理性痛的特點常常被描述為燒灼樣痛、電擊樣痛、放電樣痛、刺痛或放射樣痛。也可能伴有運動、感覺及自主神經(jīng)功能減退。特異性感覺異常，包括感覺遲鈍、痛覺過敏、或異常性疼痛可能會存在。神經(jīng)病理性痛按傳統(tǒng)的皮區(qū)模式，或依據(jù)損傷的神經(jīng)根或神經(jīng)叢分布區(qū)域來定位。與癌痛相關(guān)的三種神經(jīng)病理性痛的特點在表1-2中給予了描述，這些癌性神經(jīng)病理性痛在概念上三種不同的分類在臨床上常常相類似，因此對區(qū)別這種分類是一種挑戰(zhàn)。神經(jīng)病理性痛被認(rèn)為對阿片藥物的效果反應(yīng)較差，非阿片類輔助藥物包括非甾體（或甾體）抗炎藥物、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物及抗心律失常藥物是神經(jīng)病理性疼痛的重要的治療方法。

腫瘤可以浸潤或壓迫外周神經(jīng)系統(tǒng)，其結(jié)果導(dǎo)致顯著的疼痛和神經(jīng)功能缺失。腫瘤可能侵入或壓迫脊神經(jīng)根，產(chǎn)生放射性疼痛癥狀。進而，腫瘤可能延伸到神經(jīng)系統(tǒng)末梢的部位，包括不同神經(jīng)叢（如頸叢、臂叢、及腰叢），神經(jīng)末梢、及腦神經(jīng)。一些作者認(rèn)為，腫瘤壓迫和侵入神經(jīng)常常伴有神經(jīng)周圍的炎性反應(yīng)，最初發(fā)生傷害性疼痛。然而，一旦腫瘤壓迫或損傷神經(jīng)系統(tǒng)后，神經(jīng)病理性痛就一定會發(fā)生。術(shù)語 “傷害性神經(jīng)痛”和 “神經(jīng)病理性痛”已經(jīng)被建議用于描述神經(jīng)病理性癌痛的二種不同類型。

腫瘤患者的神經(jīng)損傷是一種復(fù)雜的過程，由多種機制所引起。腫瘤持續(xù)的浸潤和壓迫神經(jīng)組織，最終損傷神經(jīng)纖維，引起變性改變和傳入神經(jīng)阻滯。在腫瘤患者，許多非壓迫神經(jīng)引起神經(jīng)損傷實際上是醫(yī)源性問題，包括在外科手術(shù)中不經(jīng)意引起的神經(jīng)損傷，幻肢痛，或治療引起的神經(jīng)病理性痛。同時，惡性腫瘤可以侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，脊髓壓迫、或腫瘤直接轉(zhuǎn)移到大腦或脊髓。

去神經(jīng)損傷典型的結(jié)果包括在損傷的神經(jīng)末梢、神經(jīng)叢、或脊神經(jīng)根支配區(qū)內(nèi)的感覺缺失。神經(jīng)損傷可以引起外周神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一系列改變，神經(jīng)損傷后伴隨著外周感覺神經(jīng)系統(tǒng)的改變，在損傷了的神經(jīng)束和脊神經(jīng)后根上的離子通路增加，疼痛敏化。

在損傷的神經(jīng)軸突上存在一個異位的興奮灶，并且產(chǎn)生膜去極化的的刺激閾值也被降低，從外周激活的傷害性感受器被釋放的興奮性氨基酸（如谷氨酸）和神經(jīng)遞質(zhì)。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)引起細胞內(nèi)的鈣增加，隨之出現(xiàn)NMDA受體的上揚（表達增強）。進而，細胞內(nèi)增加的鈣離子激活了酶反應(yīng)，引起了基因表達最終導(dǎo)致了脊髓后腳神經(jīng)興奮閾值的降低，增加了對傷害性刺激的反應(yīng)，并且增大了感受區(qū)域的范圍。

腫瘤由于直接或間接侵及交感神經(jīng)鏈而導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛，交感依賴性疼痛可能伴隨血管擴張、皮膚溫度增高、不正常的出汗、營養(yǎng)改變、異常性疼痛等。與其他類型的神經(jīng)病理性疼痛相比較，交感神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛感到不適的區(qū)域與相關(guān)的外周神經(jīng)支配區(qū)和皮區(qū)無重疊。更確切的說，交感神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛被認(rèn)為是依據(jù)交感神經(jīng)血管支配形式，可以通過選擇性交感神經(jīng)阻滯來明確診斷，同時也可用于治療。

一項研究報道31%的患者是復(fù)合了傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，并認(rèn)為70%晚期癌痛患者同時伴有二種或二種以上的病理生理類型的疼痛。

心理性疼痛在除外了軀體病理生理性疼痛后才能做出診斷，雖然心理因素可以增加疼痛和不適的程度，但在腫瘤患者中，單純心理因素導(dǎo)致的疼痛比例還是很少的。通過病情檢查和評估，常常發(fā)現(xiàn)患者的疼痛與腫瘤相關(guān)。由于癌痛與社會心理相關(guān)密切，很多患者由于社會相關(guān)因素表達的疼痛程度和問題與醫(yī)者看到的狀態(tài)不一致。有時患者將生活、家庭、經(jīng)濟等相關(guān)壓力導(dǎo)致的內(nèi)心痛苦以疼痛的方式表達，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該整體評估患者的疼痛情況，及時疏導(dǎo)，并給予有效的疼痛治療。

癌痛可能會涉及身體實際解剖部位的分類，幾位作者已經(jīng)將源于惡性腫瘤導(dǎo)致的不適部位，依據(jù)所涉及的身體結(jié)構(gòu)和組織而分類。癌痛可能來自于頭部或頸部、胸壁、腹部或盆腔、椎體結(jié)構(gòu)或四肢等。由于解剖分類不具備癌痛機制的特異性，所以缺少臨床使用價值。雖然如此，起源的部位對癌痛也會有明顯的影響。而且，某些有創(chuàng)治療，如體外放療、神經(jīng)阻滯、電刺激、及靶向藥物輸注系統(tǒng)可以更好的應(yīng)用。

正如前面所提到的，腫瘤患者在不同環(huán)境和情況下都有可能引起急性疼痛，包括診斷或治療過程（如化療、放療）中。急性疼痛可能是單一的新的轉(zhuǎn)移病灶，或一系列與腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥所引起的，如病理性骨折。然而，對于腫瘤患者而言，綜合評估以確定急性癌痛的來源是必要的。急性癌痛的重要類型是爆發(fā)痛，是指在通過定時給藥可以控制的基礎(chǔ)疼痛的背景下，患者出現(xiàn)突發(fā)的不適（疼痛）。癌痛患者有比較高的爆發(fā)痛發(fā)生率。而且，未能有效控制的爆發(fā)痛會伴隨著明顯的不適和身體功能障礙。疼痛如果持續(xù)存在超過3個月，可稱為慢性疼痛。典型的慢些癌痛是直接由腫瘤造成的，也可由慢性治療后疼痛綜合征包括幻肢痛（乳房切除后痛），放療后直腸炎或腸炎，慢性化療后神經(jīng)末梢炎等造成。腫瘤患者的慢性疼痛常常伴有心理或身體功能障礙。

癌痛的嚴(yán)重程度可反映出腫瘤的大小，組織損傷的程度。癌痛的機制也是重要的決定性因素，骨轉(zhuǎn)移損傷和腫瘤損傷了神經(jīng)，比源于腫瘤在軟組織內(nèi)生長導(dǎo)致的疼痛程度更為嚴(yán)重。而腹膜后腫物不存在神經(jīng)壓迫和腸道功能障礙，可能會生長的很大才會出現(xiàn)不適的癥狀。

疼痛程度常常被用來指導(dǎo)鎮(zhèn)痛治療，WHO三階梯癌痛治療方案，推薦的使用鎮(zhèn)痛藥物是基于最初疼痛的程度。實用的量化的疼痛強度評估工具包括視覺模擬法（VAS）、數(shù)字評估法、疼痛程度描述法、及臉譜法等。由于患者和醫(yī)護人員之間的不一致性，癌痛的疼痛程度應(yīng)該采用患者自己主觀的評分方法。癌痛是主觀的，常常受到患者病情和所給予治療效果的影響。因此，必須反復(fù)評價和確定疼痛的程度，并作為治療的基礎(chǔ)。