結(jié)腸并非單純的腸管，而是由腸管和系膜組成的完整器官。結(jié)腸借助系膜周圍的粘連（胚胎時期的系膜融合）固定于腹后壁和鄰近器官，借助系膜根部的血管—神經(jīng)—淋巴蒂與腹后壁的大血管、神經(jīng)叢、淋巴管相連接。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（completemesocolic excision，CME）的解剖學內(nèi)容包括：①切除結(jié)腸器官：不僅切除腸管，還要完整、無損傷地切除結(jié)腸系膜——腹膜/結(jié)腸固有筋膜所包繞的血管、神經(jīng)、淋巴管及其周圍脂肪組織；②結(jié)扎中央血管（central vascular ligation，CVL），以切除相應(yīng)淋巴結(jié)。這些操作的順利實施有賴于對結(jié)腸及其系膜解剖的理解。

系膜（mesentery）的拉丁文詞源自“mesos”，本意是居中，引申為懸吊。在Terminologia Anatomica中，前綴“meso-”表示懸吊某個器官的兩層腹膜，后綴表示器官，比如meso-colon（結(jié)腸系膜）、meso-appendix（闌尾系膜）、meso-varium（卵巢系膜）。因此，“系膜”包含“系”和“膜”兩層意思：①懸系：將臟器懸吊于腹壁或其他結(jié)構(gòu)上。②成膜：壁腹膜于特定部位折疊，套入臟器，移行為臟腹膜；血管、神經(jīng)、淋巴管經(jīng)過未被腹膜套入的“裸區(qū)”進出器官；多余的臟腹膜自身折疊，包繞血管、神經(jīng)等，形成系膜，從而實現(xiàn)如下功能：固定器官，提供路徑（血管、神經(jīng)和淋巴管），貯存脂肪。據(jù)此，系膜可定義為：將器官懸吊于腹壁或腹膜形成物上，包含器官的血管、神經(jīng)和淋巴管以及脂肪組織的雙層腹膜襞。從這一定義可以看出，系膜的本質(zhì)是血管、神經(jīng)、淋巴管出入器官的通道。

結(jié)腸和直腸合稱大腸。結(jié)腸是指自回盲瓣至直乙交界部的腸管，以回盲瓣上緣、肝結(jié)腸韌帶右緣、膈結(jié)腸韌帶下緣、髂結(jié)腸韌帶上緣、第三骶椎上緣為界線，分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸（包括結(jié)腸肝曲和結(jié)腸脾曲）、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等5個部分。直腸是指自直乙交界部（約第三骶椎上緣）至齒狀線的腸管（圖4-1）。

升結(jié)腸系膜以腸系膜上血管為界與小腸系膜相連，以胃結(jié)腸干為界續(xù)于橫結(jié)腸系膜。橫結(jié)腸系膜以胰體下緣為界移行為降結(jié)腸系膜。降結(jié)腸系膜以左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動脈分叉為界移行為乙狀結(jié)腸系膜。乙狀結(jié)腸系膜于第三骶椎上緣移行為直腸系膜。

　胃腸及其系膜在腹腔的分布和固定，是胚胎時期腸轉(zhuǎn)位和系膜融合的結(jié)果。胚胎早期的原始消化管位于腹腔正中，借背側(cè)系膜連于腹后壁和膈。此外，前腸還借助腹側(cè)系膜連于臍以上腹前壁和膈。原始消化管以腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈為血供來源和標志，分為前腸、中腸和后腸。在腹部消化管中，食管腹段、胃和十二指腸（膽總管開口水平以上部分）由前腸發(fā)生；十二指腸遠段、空腸、回腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右側(cè)2/3段由中腸發(fā)生；結(jié)腸其余部分和直腸肛管齒線以上的部分由后腸發(fā)生（表4-1）。

根據(jù)結(jié)腸的胚胎學來源，可將結(jié)腸大致分為右側(cè)結(jié)腸和左側(cè)結(jié)腸。右側(cè)結(jié)腸——盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右側(cè)2/3——是中腸的衍生物，由腸系膜上動脈供血。左側(cè)結(jié)腸——橫結(jié)腸左側(cè)1/3（結(jié)腸脾曲）、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸——是后腸的衍生物，由腸系膜下動脈供血。

前腸的旋轉(zhuǎn)和中腸的轉(zhuǎn)位是人體消化管最終布局的原因，這兩個過程是相互聯(lián)系的。前腸的旋轉(zhuǎn)使胰、十二指腸先固定于腹后壁。中腸最初借背側(cè)系膜連于腹后壁正中線，由于腸管生長快于系膜，中腸逐漸以U形腸袢突入臍環(huán)，形成暫時性的生理性中腸疝，進而以腸系膜上動脈為軸，逆時針旋轉(zhuǎn)270°（前面觀），由矢狀位變?yōu)樗轿唬黄浜箅S著腹腔容積的增加，中腸袢快速返回腹腔，并在冠狀面上逆時針旋轉(zhuǎn)180°，到達成體所處的位置。中腸轉(zhuǎn)位的結(jié)果是：①小腸和結(jié)腸位置交換——小腸由上方轉(zhuǎn)到內(nèi)側(cè)（中線側(cè)）；結(jié)腸由下方轉(zhuǎn)向外側(cè)（右側(cè)）。②中腸血管與中腸起始部形成交叉——腸系膜上動脈從前方跨過十二指腸水平部。后腸的旋轉(zhuǎn)較少，僅隨中腸的旋轉(zhuǎn)被推向左側(cè)。

　胃腸及其系膜完成旋轉(zhuǎn)后，粘連并固定于腹后壁或其他系膜（胃系膜、十二指腸系膜）；兩者之間的原始腹膜發(fā)生融合，形成系膜與系膜之間，系膜與腹后壁之間潛在的臟壁層筋膜間隙（圖4-2）。中腸系膜和腹后壁發(fā)生粘連，形成尖下底上的倒三角形融合區(qū)（右腸系膜竇）；其中線側(cè)界為腸系膜根部腹膜反折——自L ₂椎體左緣的十二指腸上壁，斜向右下經(jīng)十二指腸水平部、腹主動脈、下腔靜脈、右輸尿管和右腰大肌前面，至右髂窩形成腸系膜根部下緣；外側(cè)界為右結(jié)腸旁溝腹膜反折——自盲腸外側(cè)壁始，經(jīng)升結(jié)腸外側(cè)向頭側(cè)延伸；于結(jié)腸肝曲外緣轉(zhuǎn)向左側(cè)，于十二指腸降部右緣續(xù)于橫結(jié)腸系膜根部。中腸末段的系膜，其后緣與胰十二指腸下份發(fā)生粘連，形成狹長的橫結(jié)腸系膜根部——自十二指腸降部右緣，經(jīng)胰頭中份、胰頸下緣、向左延伸至胰體尾前下緣；其后上面與大網(wǎng)膜后層發(fā)生粘連，向前止于橫結(jié)腸網(wǎng)膜帶，形成部分游離的橫結(jié)腸系膜。后腸系膜自結(jié)腸脾曲開始轉(zhuǎn)向左下，與腹后壁發(fā)生粘連，形成D形的融合區(qū)（左腸系膜竇），其中線側(cè)界基本沿原始系膜根部走行——自十二指腸上壁開始，沿主動脈右緣，至骶岬入盆，形成降乙結(jié)腸系膜根部腹膜反折；其外側(cè)界為左結(jié)腸旁溝腹膜反折；在左腰大肌和左髂總動脈之間，后腸系膜未發(fā)生完全融合，形成乙狀結(jié)腸系膜的跳躍性外觀。

結(jié)腸在固定的過程中，還與腹壁之間形成膈結(jié)腸韌帶、髂結(jié)腸韌帶這樣的纖維性粘連；或者與胃系膜之間形成肝結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶這樣的腹膜性粘連。這些都是固定結(jié)腸的生理結(jié)構(gòu)。

　結(jié)腸及其系膜與腹后壁、胰十二指腸、大網(wǎng)膜發(fā)生粘連和融合，系膜的形態(tài)因而改變；改變的程度與融合的程度成正相關(guān)，即系膜融合度越高，越缺乏典型的系膜外觀。

盲腸系膜的存在與否及其大小取決于右側(cè)結(jié)腸與腹后壁融合的程度。當盲腸較游離時，可出現(xiàn)短的系膜。

升結(jié)腸由于完全融合，不存在游離的系膜。升結(jié)腸系膜以腸系膜上血管為標志和小腸系膜相連，以胃結(jié)腸干為標志續(xù)于橫結(jié)腸系膜。

橫結(jié)腸系膜因為融合于大網(wǎng)膜，中段保留了部分游離的外觀；但結(jié)腸肝曲和結(jié)腸脾曲的系膜固定于腹后壁。橫結(jié)腸系膜以胰體下緣為標志續(xù)于降結(jié)腸系膜。

降結(jié)腸系膜，2/3缺乏游離的外觀，1/3可有游離的短蒂。降結(jié)腸系膜與乙狀結(jié)腸系膜的分界為左結(jié)腸-乙狀結(jié)腸動脈分叉。

乙狀結(jié)腸系膜是后腸系膜和腹后壁之間跳躍性融合的產(chǎn)物，存在從融合到游離再到融合的轉(zhuǎn)變。在左腰大肌和左髂總動脈兩側(cè)是系膜較固定的部分；在兩者之間是系膜較游離的部分。系膜融合的邊界在立位時呈∧形，附著于左髂總動脈分叉處，形成所謂“乙狀結(jié)腸系膜根”。∧形的左側(cè)支向左跨過左腰大肌內(nèi)緣，右側(cè)支跨左髂總動脈入盆，兩支之間為乙狀結(jié)腸間隱窩，乙狀結(jié)腸系膜于S ₃椎體上緣移行為直腸系膜。

直腸系膜是后腸系膜的末段，向尾側(cè)逐漸縮窄至盆膈水平。直腸系膜由于盆壁的限制而變?yōu)橥靶危狈Φ湫拖的さ耐庥^。直腸系膜不僅是存在于直腸后外側(cè)，而且存在于直腸下段前面，兩者在直腸下段周圍形成環(huán)形的系膜。

根據(jù)胚胎學（詳見第三章）和上述解剖學基礎(chǔ)，可以認為結(jié)腸系膜的游離過程是系膜融合過程的逆過程，這一理論同樣被手術(shù)實踐所證實。

　結(jié)腸系膜和腹后壁、胰十二指腸、胃系膜之間潛在的臟壁層筋膜間隙為結(jié)腸系膜的游離提供了天然的外科間隙，在這些外科間隙中，僅有的不可逾越的障礙是腸系膜上、腸系膜下血管這樣的系膜根部血管（圖4-3）。

　腎前筋膜是結(jié)腸系膜融合的對象。結(jié)腸固有筋膜是維持系膜形態(tài)學完整的纖維性膜。兩者是結(jié)腸系膜游離不應(yīng)突破的平面。

　融合邊界——結(jié)腸系膜周圍的腹膜反折線，是進入臟壁層筋膜間隙的天然入路。這一特點在左半結(jié)腸切除和乙狀結(jié)腸切除過程中表現(xiàn)得更明顯；在右半結(jié)腸切除過程中，由于手術(shù)切除的僅僅是中腸的一部分，因而，作為小腸、結(jié)腸自然邊界的腸系膜上血管就成為進入系膜內(nèi)間隙和系膜后臟壁層筋膜間隙的中線側(cè)入路（圖4-3）。

　結(jié)腸系膜和腹后壁發(fā)生融合時形成各種纖維性粘連（各種韌帶）是辨認這些入路的起止標志。

中央血管結(jié)扎（CVL）中涉及的結(jié)腸血管包括：腸系膜下動、靜脈；腸系膜上靜脈的右側(cè)屬支（回結(jié)腸靜脈、胃結(jié)腸干、中結(jié)腸靜脈）及其伴行動脈。解剖這些血管可遵循的解剖學原則包括正確的外科間隙、以血管網(wǎng)為線索進行追蹤和局部解剖學標志。

　系膜根部血管：腸系膜下動、靜脈是連接降乙結(jié)腸系膜和腹后壁大血管的唯一紐帶，是臟壁層筋膜間隙中僅有的不可逾越的障礙。在臟壁層筋膜間隙內(nèi)解剖，血管在游離系膜的過程中自然出現(xiàn)。系膜內(nèi)血管：腸系膜上靜脈的右側(cè)屬支及其伴行動脈是系膜內(nèi)血管，必須在系膜內(nèi)間隙解剖。

　血管網(wǎng)是由主要血管不斷分支形成的多級網(wǎng)絡(luò)，理論上講，任何血管都能沿著上、下級血管追蹤定位，沿著主要的線索血管追蹤其分、屬支（順藤摸瓜），是結(jié)腸血管定位的解剖學基礎(chǔ)和主要技巧。對于盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸的血管來說，其主要線索為腸系膜上靜脈，對于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的血管來說，其主要線索為腸系膜下動脈。這些線索血管具有位置恒定、位置表淺和結(jié)構(gòu)堅韌的特點，便于定位、顯露和解剖。

　血管在走行過程中，自身或毗鄰結(jié)構(gòu)的特殊外觀，可作為定位這些血管的標志。比如腸系膜下動脈起始部尾側(cè)的主動脈分叉、腸系膜下靜脈終末部前面的十二指腸上壁、胰尾、回結(jié)腸動脈附近的十二指腸水平部下緣、胃結(jié)腸干后面的胰切跡等。

對結(jié)腸系膜周圍臟壁層筋膜間隙、系膜內(nèi)間隙，以及血管解剖的理解，是正確游離系膜、解剖血管和保護自主神經(jīng)的解剖學基礎(chǔ)。