- 炎癥性腸病內(nèi)鏡圖譜
- 王昆華 繆應(yīng)雷
- 2220字
- 2020-02-22 14:18:11
第四節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎典型病例
病例1 潰瘍性結(jié)腸炎繼發(fā)肺結(jié)核
病例摘要
患者，男，39歲。反復(fù)腹痛、黏液血便10余年。患者2004年開始出現(xiàn)腹痛、黏液血便4～6次/日，行結(jié)腸鏡檢查等確診為UC，予美沙拉嗪治療后病情好轉(zhuǎn)。其后病情反復(fù)發(fā)作，2005年開始使用美沙拉嗪加糖皮質(zhì)激素治療，每當(dāng)激素減量至潑尼松5～10mg/d時(shí)疾病復(fù)發(fā)，病情反復(fù)發(fā)作。自2010年2月起使用糖皮質(zhì)激素治療效果差，開始加用硫唑嘌呤50mg/d治療，癥狀好轉(zhuǎn)。2014年7月自行間斷停服硫唑嘌呤1個(gè)月后疾病復(fù)發(fā)。自2014年8月22日開始使用英夫利昔單抗治療，使用5次后，自2015年2月反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染，予抗感染治療，并停用英夫利昔單抗，繼續(xù)予硫唑嘌呤、美沙拉嗪維持治療，每日解大便1～2次，偶有少許鮮紅色血絲。2015年6月再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)外院抗感染、止咳等治療后無好轉(zhuǎn)，2015年7月至我院呼吸內(nèi)科就診，完善血常規(guī)、胸片、胸部增強(qiáng)CT、結(jié)核抗體、TB-SPOT等檢查后診斷為肺結(jié)核，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療1年后結(jié)核痊愈，2017年6月電話隨訪，患者目前服用硫唑嘌呤，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。
1. 病程中多次內(nèi)鏡表現(xiàn)
（1）2004年10月26日結(jié)腸鏡診斷：初發(fā)型 廣泛結(jié)腸型活動(dòng)期 中度（圖29）。
圖29 依次為回腸末段（A）、回盲部（B）、橫結(jié)腸（C）、降結(jié)腸（D）、乙狀結(jié)腸（E）、直腸（F），自回盲部至直腸黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍，血管紋理消失，以直腸最為嚴(yán)重
（2）2012年4月24日復(fù)查結(jié)腸鏡：闌尾開口及乙狀結(jié)腸黏膜炎性改變（圖30）。
圖30 依次為盲腸（A）、橫結(jié)腸（B）、降結(jié)腸（C）、乙狀結(jié)腸（D）、直腸（E），闌尾開口及周圍黏膜充血水腫糜爛，乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫糜爛，少許表淺潰瘍及膿性分泌物，直腸黏膜水腫
（3）2014年8月13日結(jié)腸鏡診斷：慢性復(fù)發(fā)型 廣泛結(jié)腸型 活動(dòng)期 中度（圖31）。
圖31 盲腸（A）、橫結(jié)腸（B）、直腸（C），盲腸至直腸黏膜充血水腫糜爛，潰瘍，表覆膿性分泌物，血管紋理消失，直腸病變最重
（4）2014年12月14日使用英夫利昔單抗4次后復(fù)查結(jié)腸鏡：結(jié)直腸黏膜未見明顯異常（圖32）。
圖32 回盲部（A）、橫結(jié)腸（B）、降結(jié)腸（C）、乙狀結(jié)腸（D）、直腸（E），腸黏膜達(dá)到黏膜愈合
2.2015年7月因呼吸道感染至我院呼吸內(nèi)科就診完善相關(guān)檢查，診斷為肺結(jié)核。相關(guān)檢查如下：支氣管分泌物TB-DNA：4.9×10 3copies/ml（正常參考值<400 copies/ml），結(jié)核抗體陽性，TB-SPOT陽性，痰查真菌陰性，痰查腫瘤細(xì)胞陰性，胸部增強(qiáng)CT見圖33。
圖33 雙肺紋理增多，雙肺內(nèi)散在點(diǎn)結(jié)影，右肺片狀滲出實(shí)變，其內(nèi)見支氣管征，右側(cè)胸腔少量積液
總結(jié)
1.發(fā)病年齡小，病程長，病變范圍廣的UC常常成為難治性UC。
2.治療應(yīng)及時(shí)采取升階梯治療。
3.難治性急性重度UC可選用免疫抑制劑及生物制劑治療，該病例治療效果較好，但繼發(fā)了肺結(jié)核感染。這告誡醫(yī)生在此類患者的治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)或癥狀，及時(shí)報(bào)告并處理，使治療更加優(yōu)化。
病例2 潰瘍性結(jié)腸炎合并妊娠及壞疽性膿皮病
病例摘要
患者，女，31歲。因“反復(fù)黏液血便4年余，再發(fā)伴皮疹1個(gè)月”于2014年10月23日入院。2010年4月因腹痛、黏液血便，每日6～7次，每次量約20～30ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查（圖34），診斷為UC，予服用柳氮磺吡啶治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)予口服柳氮磺吡啶1.0g tid維持治療，治療2年后自行停藥，維持治療期間及停藥后無發(fā)熱、腹痛、血便、黏液便等癥狀。此后準(zhǔn)備妊娠，至入院時(shí)已孕24 +4周，入院1個(gè)月前食用燒烤食物后開始出現(xiàn)黏液膿血便，6～7次/天，每次量約50～100ml不等，伴有陣發(fā)性腹痛；發(fā)病1周后，患者雙下肢開始出現(xiàn)疼痛、水腫，伴有紅色斑丘疹，且皮損范圍逐漸擴(kuò)大形成膿腫、潰破，伴有發(fā)熱，為不規(guī)則熱，最高體溫達(dá)38.9℃。入院查體：雙下肢、足跟部皮損（圖35），生理反射存在，病理反射未引出，余無特殊。因妊娠未行結(jié)腸鏡檢查，診斷為：1.潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，慢性復(fù)發(fā)型，活動(dòng)期，重度）；2.壞疽性膿皮?。?.前葡萄膜炎；4.G 3P 1，孕24 +4周。征得患者及家屬同意后入院第3天開始口服美沙拉嗪顆粒1.0g tid及靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg qd等治療，并對皮損處用高錳酸鉀稀釋液濕敷、布地奈德軟膏外涂，入院第3天皮損較前好轉(zhuǎn)（圖36）；入院兩周后行產(chǎn)科B超示：宮內(nèi)妊娠，單胎，胎兒大小相當(dāng)于24周 +（實(shí)際孕周26 +4周），此時(shí)患者已無腹痛、黏液血便、發(fā)熱等癥狀，皮損明顯好轉(zhuǎn)圖37）。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估胎兒情況：胎兒大小小于實(shí)際胎齡、胎心正常，予出院。出院后，口服美沙拉嗪顆粒1.0g qid維持治療，潑尼松初始劑量20mg bid，每周減5mg，直至停藥。2015年1月患者經(jīng)陰道順產(chǎn)一女嬰，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估胎兒出生時(shí)Apgar評(píng)分9～10分，胎兒發(fā)育正常。隨訪至今，患者予口服美沙拉嗪顆粒2.0g qd減量維持治療，并且穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。
圖34 降結(jié)腸（A）、乙狀結(jié)腸（B）、直腸（C），降結(jié)腸以下腸黏膜充血水腫、糜爛及大小不等的潰瘍，膿性分泌物附著，血管紋理消失，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸散在假性息肉
圖35 入院第1天：雙下肢可見大小不等的紅色皮疹、膿皰、部分潰破流出淡黃色液體，部分已結(jié)痂
圖36 入院第3天：雙下肢可見大小不等的紅色皮疹、膿皰、部分潰破流出淡黃色液體，部分已結(jié)痂，雙足背水腫
圖37 出院時(shí)（入院第14天）：雙下肢無水腫、皮損范圍較前明顯減小，均已開始結(jié)痂
圖38 出院2個(gè)月：雙下肢無水腫，皮損結(jié)痂、愈合
總結(jié)
1.當(dāng)疾病處于緩解期時(shí)妊娠非常重要。
2.妊娠期間應(yīng)堅(jiān)持用藥最佳化，盡可能避免藥物引起的副作用；嚴(yán)禁在妊娠期使用甲氨蝶呤和沙利度胺；避免在哺乳期使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司。
3.在整個(gè)孕期，UC患者應(yīng)該與消化內(nèi)科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生保持密切聯(lián)系。