第二節(jié)　能量器械

一、超聲刀

超聲刀通過(guò)刀頭55.5kHz的高頻振動(dòng)將組織氫鍵斷裂并重組，使得蛋白變性達(dá)到切割凝血同步完成（圖2-16）。優(yōu)勢(shì)是沒(méi)有電流通過(guò)身體；產(chǎn)生較少的煙霧，利于在不能使用吸引器的人工氣腹、氣胸環(huán)境使用；止血效果比較滿意，可以閉合5mm以下血管，術(shù)野比較干凈，是腔鏡下游離食管、胃及清掃淋巴結(jié)的主要工具。

需要注意的是超聲刀頭的工作面溫度較高，熱量會(huì)隨振動(dòng)側(cè)向傳導(dǎo)一定距離，停止擊發(fā)后刀頭工作面還會(huì)保持一段時(shí)間的余溫。游離重要神經(jīng)（如喉返神經(jīng)）時(shí)工作面應(yīng)遠(yuǎn)離神經(jīng)操作，避免神經(jīng)側(cè)向熱損傷。保持刀頭工作面在視野范圍內(nèi)避免接觸周邊神經(jīng)、血管、臟器造成附帶損傷。術(shù)中可準(zhǔn)備濕紗布?jí)|隨時(shí)降低刀頭溫度。一定要注意超聲刀的正確安裝和養(yǎng)護(hù)，避免損壞超聲刀頭和線纜，否則影響止血效果，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

二、電外科器械

電外科的基本工作原理指的是將220V/60Hz的低壓低頻電流通過(guò)高頻能量發(fā)生器變頻變壓，變頻為頻率0.3~5MHz、電壓為千伏以上的高頻交流電，這種高頻交流電能量作用于組織后僅產(chǎn)生熱效應(yīng)，達(dá)到對(duì)組織的切割和凝血效果，而不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生電擊風(fēng)險(xiǎn)。電外科設(shè)備切割和凝血所使用的電壓應(yīng)盡量選擇臨床所需的盡可能低的電壓，以減少對(duì)醫(yī)師及精密儀器的影響（圖2-17）。

1.單極電凝

單極技術(shù)通常由設(shè)備主機(jī)（電外科設(shè)備）、作用電極（單極器械）和中性電極（負(fù)極板）三部分組成（圖2-18）。工作時(shí)，設(shè)備主機(jī)產(chǎn)生的高頻電流通過(guò)單極手柄傳導(dǎo)至靶組織，再通過(guò)人體傳導(dǎo)至負(fù)極板，最終流回設(shè)備主機(jī)，形成一個(gè)工作回路。負(fù)極板可將電能量高效分散，減小電流密度，減少負(fù)極板處組織發(fā)生熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)電外科設(shè)備作切割使用時(shí)，作用電極處的切割電流使細(xì)胞膨脹、破裂、汽化，產(chǎn)生切割帶，達(dá)到對(duì)組織切割效果；作電凝使用時(shí)，電極處的凝固電流則使細(xì)胞干燥凝固、達(dá)到止血目的。電外科設(shè)備可通過(guò)改變輸出電流波形達(dá)到以上目的。

電鉤為最常用電外科器械。刀頭為L(zhǎng)形，根據(jù)個(gè)人習(xí)慣刀頭有細(xì)微變化（圖2-19）。依據(jù)醫(yī)師喜好可以采用手控或腳控。電鉤操作簡(jiǎn)單，可以挑起組織，產(chǎn)生安全距離，達(dá)到安全分離、止血的效果。操作者應(yīng)當(dāng)熟悉電鉤設(shè)置，達(dá)到最佳切割凝血效果。使用電鉤時(shí)容易產(chǎn)生煙霧，因?yàn)樵跉庑鼗驓飧箺l件下無(wú)法持續(xù)使用吸引器，限制了其應(yīng)用。

其他還有鏟形刀頭和球形刀頭。一些分離鉗和吸引器也可以接單極電凝，在鉗夾血管或壓迫吸引血管的同時(shí)進(jìn)行凝固止血達(dá)到很好的效果。

2.雙極電凝

雙極技術(shù)工作時(shí)通常由設(shè)備主機(jī)（電外科設(shè)備）和作用電極（雙極器械）兩部分組成。工作時(shí)，設(shè)備主機(jī)產(chǎn)生的高頻電流通過(guò)雙極器械的一極發(fā)出，通過(guò)人體組織到達(dá)另一極，最終回流至設(shè)備主機(jī)，形成工作回路。它的作用只限于器械兩極間，對(duì)人體組織的影響范圍遠(yuǎn)比單極模式小，常用于手術(shù)中對(duì)出血組織的止血。

3.結(jié)扎速

結(jié)扎速（Ligasure）高能電刀，通過(guò)融合血管壁膠原封閉血管，再通過(guò)刀刃切斷，7mm以下血管止血效果確實(shí)。但刀頭較粗大，不利精細(xì)解剖，多用在游離胃網(wǎng)膜（圖2-20）。

4.氬氣刀

氬氣刀原理是惰性氣體氬氣在高頻高壓的作用下，被電離成氬等離子，通過(guò)傳到高頻電流至靶組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，達(dá)到治療或止血的效果，是一種非接觸式的電凝技術(shù)，避免了電極與組織的直接接觸。氬等離子束可以避開(kāi)高阻抗區(qū)域，而自動(dòng)流向低阻抗區(qū)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)靶組織淺表均勻的電凝效果，有效控制凝固深度，避免穿孔和過(guò)度電凝（圖2-21）。由于氬氣刀的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)中可對(duì)胸膜、肺創(chuàng)面及縱隔滲血進(jìn)行彌散性止血，可獲得滿意效果。對(duì)于經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療后的食管癌殘余病變，也可通過(guò)氬氣刀治療進(jìn)行滅活，降低其復(fù)發(fā)率。此外，還可以進(jìn)行氬氣保護(hù)下的電切，在切割靶組織的同時(shí)噴出氬氣從而隔絕周圍空氣，減少組織的氧化、炭化（煙霧、焦痂、異味）。