第六節(jié)　胸部食管毗鄰重要器官的解剖

1.食管毗鄰

食管頸段稍偏左側(cè)，前方為氣管頸部，后方為頸長(zhǎng)肌和脊柱，后外側(cè)隔椎前筋膜與頸交感干相鄰，兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘等；食管胸段前方有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、左肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)的食管前叢、心包、左心房和膈，后方有迷走神經(jīng)的食管后叢、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈和右肋間后動(dòng)脈，左側(cè)有左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈及胸導(dǎo)管上段，右側(cè)有奇靜脈弓；食管腹部穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，其前面有迷走神經(jīng)前干經(jīng)過，后面有迷走神經(jīng)后干，均由腹膜覆蓋。在胸腔鏡手術(shù)時(shí)，常將奇靜脈結(jié)扎橫斷，有利于手術(shù)操作和管狀胃上提至頸部；同時(shí)要注意保護(hù)迷走神經(jīng)發(fā)出的支氣管支，有利于患者術(shù)后咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥。在奇靜脈下的隆突區(qū)域，迷走神經(jīng)發(fā)出氣管支約1~3小支，緊貼右主支氣管伴行。分離奇靜脈下縱隔胸膜、組織結(jié)締和清掃隆突下淋巴結(jié)時(shí)容易損傷這些分支（圖1-10）。

2.食管裂孔

食管約在第10胸椎水平穿過膈裂孔，由膈食管韌帶附著。位于主動(dòng)脈裂孔左前方，其右前上方的中心腱內(nèi)有腔靜脈孔。食管裂孔內(nèi)有食管和迷走神經(jīng)前干、迷走神經(jīng)后干、胃左血管的食管支和來(lái)自肝后部的淋巴管通過。膈右腳的部分纖維圍繞食管形成肌環(huán)，對(duì)食管裂孔起鉗制作用。吸氣時(shí)肌環(huán)收縮，將裂孔向下及向后拉，食管因受到鉗夾作用而變窄，是食管生理括約肌的一部分。在食管癌手術(shù)中，如果較短的管狀胃上提使胃幽門位于食管裂孔附近時(shí)應(yīng)將腹腔胃與膈肌固定，防止胃的幽門拖入胸腔，造成胃排空障礙；同時(shí)也防止腹腔臟器疝入胸腔。

3.胸導(dǎo)管

是全身最大的淋巴管，在第1腰椎前方由左、右腰干和腸干匯合而成（圖1-11）。其起始部膨大，稱為乳糜池。胸導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入后縱隔，沿脊柱右前方、食管后方、主動(dòng)脈和奇靜脈之間上行，至第5胸椎水平經(jīng)食管與脊柱之間向左側(cè)斜行，然后沿脊柱左前方上行，經(jīng)胸廓上口至頸根部。在左頸總動(dòng)脈和左頸內(nèi)靜脈的后方轉(zhuǎn)向前內(nèi)下方，注入左靜脈角。胸導(dǎo)管解剖變異較多，大多數(shù)人（約2/3）為單一胸導(dǎo)管，少部分人可有兩根或多根胸導(dǎo)管。一般在第5胸椎水平以下?lián)p傷胸導(dǎo)管時(shí)產(chǎn)生右側(cè)乳糜胸，第5胸椎水平以上損傷胸導(dǎo)管時(shí)產(chǎn)生左側(cè)乳糜胸。乳糜胸手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)要注意其解剖和變異。在食管癌合并有肝硬化所致門脈高壓時(shí)，結(jié)扎胸導(dǎo)管要謹(jǐn)慎。

4.頸部應(yīng)用解剖

頸段食管自食管起始端（與咽相連）至平對(duì)胸骨頸靜脈切跡平面的一段，前面借疏松結(jié)締組織附于氣管后壁上。其相鄰組織和器官較多。前為氣管，后為椎體。兩側(cè)為頸血管鞘。頸根部由前至后分別為胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀腺、氣管及頸血管鞘等。左、右喉返神經(jīng)分別行于兩側(cè)氣管與食管之間的溝內(nèi)或附近，在甲狀腺兩側(cè)葉深面入喉。有甲狀腺下動(dòng)脈伴行，約在甲狀腺側(cè)葉中、下1/3處與喉返神經(jīng)交叉。食管癌行頸部吻合時(shí)，由于頸段食管位于人體中心線偏左，一般采用左側(cè)頸部切口，常在頸血管鞘與甲狀腺側(cè)葉中部（切斷甲狀腺中靜脈）進(jìn)入游離食管，防止損傷左喉返神經(jīng)。

頸根部的主要淋巴結(jié)為氣管旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。氣管旁淋巴結(jié)位于頸血管鞘內(nèi)側(cè)，氣管和食管之間的側(cè)溝內(nèi)，沿喉返神經(jīng)排列；而鎖骨上淋巴結(jié)位于頸血管鞘外側(cè)斜角肌前方，沿頸橫血管分布，是食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位，也是頸野淋巴結(jié)清掃的要求區(qū)域，注意頸叢皮支的分支鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)（圖1-12）。

5.胃的應(yīng)用解剖

胃的賁門和幽門的位置比較固定，賁門位于第11胸椎體左側(cè)，幽門約在第1腰椎右側(cè)，依靠胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃胰韌帶以及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜與周圍器官或組織相連。其血液供應(yīng)主要來(lái)源于胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈。胃的靜脈多與同名動(dòng)脈伴行（圖1-13）。胸下段食管癌淋巴引流到賁門周圍淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)。在食管癌手術(shù)游離胃時(shí)要確保胃大彎側(cè)血管弓的完整，其余血管均可切除。因此，目前大多數(shù)醫(yī)師將胃制成寬約4~5cm以內(nèi)的胃管，減少了胃酸分泌，防止了胸腔胃擴(kuò)張和食管反流。胃管制作過程中，由于胃黏膜下血管豐富、較粗，有時(shí)切緣滲血，要縫合止血，防止切緣包埋后形成積血造成胃瘺。胃與肝、脾、胰和腸等相鄰，術(shù)前應(yīng)做增強(qiáng)上腹部CT，了解有無(wú)門脈高壓（如脾大、肝臟縮小及血液側(cè)支循環(huán)等）和胃左淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)是否腫大，增強(qiáng)上腹部CT優(yōu)于腹部彩色B超。

（肖高明）