第二部分　法醫病理學

第二章　死亡和尸體現象

第一節　死　亡

一、死亡的概念

死亡(death)是指個體生命功能的永久終止。對于單細胞生物而言，細胞的生命終結就是單細胞個體死亡。然而對于人體這個結構和功能十分復雜的生物體來說，即使人體內的某些細胞、器官死亡，甚至個別的功能系統如生殖系統死亡，人的個體還可以存活。

人類個體生命主要依靠生命中樞器官心臟、肺臟和大腦的正常功能來維持，任何一個生命中樞器官的功能障礙都將引起個體生命功能的永久終止。傳統的概念認為，人的個體死亡是心搏和呼吸的停止，并按照心搏和呼吸停止的先后順序分為心性死亡和呼吸性死亡。隨著現代醫學科學的發展、臨床搶救復蘇技術的提高以及器官移植、人工器官技術的開展，那些遭受嚴重顱腦損傷或者患有嚴重顱腦疾病的人，使用人工呼吸機及心臟起搏器仍可維持心搏和呼吸，但因腦功能永久喪失，一旦撤出這些人工措施，心搏、呼吸則立刻停止而死亡。因而又提出了一個新的概念——腦死亡。因此，目前在死亡學中將人體死亡分為心性死亡、呼吸性死亡和腦死亡。

(一)心性死亡

心性死亡(cardiac death)是指由于心臟疾病或心臟損傷而導致心功能嚴重障礙或衰竭所引起的心搏停止先于呼吸停止的死亡，又稱為心臟死亡。心性死亡的根本原因是循環功能障礙，常由于心臟的原發性疾病或心臟外傷而導致心搏停止。心臟的心外膜、心肌、心內膜、心瓣膜、冠脈系統、傳導系統等的各種病變以及心臟的各種暴力性損傷等都可造成心搏停止先于呼吸停止而導致心性死亡。

(二)呼吸性死亡

呼吸性死亡(respiratory death)是指由于呼吸系統(尤其是肺)的疾病或損傷導致呼吸功能嚴重障礙或衰竭所引起的呼吸停止先于心搏停止的死亡，也稱之為肺臟死亡(lung death)。引起呼吸性死亡的原因包括呼吸系統的嚴重疾病、機械性損傷、機械性窒息、某些中毒(如一氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽等中毒)及所有能引起呼吸中樞或呼吸肌麻痹的因素，如呼吸道阻塞、肺出血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、氣胸或血氣胸、胸腔積液、呼吸肌麻痹及限制性呼吸等。呼吸性死亡的臨床特點為低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂和組織缺氧。呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心搏停止;呼吸停止是原發性的，心搏停止是繼發性的。

(三)腦死亡

1.概述

腦死亡(brain death)是指大腦、小腦和腦干等全腦功能活動不可逆地永久性喪失，也稱為全腦死亡(total brain death)。此時無論心搏、腦外體循環以及脊髓等腦外器官功能是否存在，均可宣告人的個體已進入死亡。

1959年，法國學者莫拉雷(P.Mollaret)和古隆(M.Goulon)在第23屆國際神經學會上首次提出“昏迷過度”(Le Coma Dépassé)的概念，同時報道了存在這種病理狀態的23個病例。這些病例提示“凡是被診斷為昏迷過度者，蘇醒的可能性幾乎為零”。據此研究，1966年國際醫學界正式提出“腦死亡”的概念。1968年美國哈佛醫學院首先報告了他們的腦死亡標準，此后，法國、英國、德國、瑞典、日本也相繼提出了各自的腦死亡診斷標準。腦死亡作為一種更科學的診斷標準，目前已經被包括中國在內的80個國家所承認，已有14個國家通過了腦死亡立法。1986年以來，我國的醫學專家就在為腦死亡診斷標準以及立法多方呼吁。國家衛生計生委的腦死亡診斷標準已幾易其稿，但還沒有進入立法程序。

衛生改革和社會發展的現實迫切呼喚腦死亡立法。確認腦死亡和實施腦死亡法，可以適時終止無效的醫療救治，減少無意義的資源消耗，進而更合理地使用有限的衛生資源，減輕患者家屬的精神痛苦，讓逝者更有尊嚴地離世。為腦死亡立法，也有利于器官移植的開展，并且可明確死亡的具體時間，用于相關的法醫學鑒定或解決某些法律糾紛。

2.腦死亡的原因

腦死亡可以分為原發性腦死亡(primary brain death)和繼發性腦死亡(secondary brain death)。原發性腦死亡是指由原發性腦損傷或嚴重疾病引起的全腦功能活動不可逆地永久性喪失。如致命性的腦挫裂傷、顱內出血、腦出血、腦腫瘤、腦膜炎或腦炎等。繼發性腦死亡則是繼腦外器官如心、肺、肝、腎等的病變或損傷所引起的全腦功能永久性喪失。

3.腦死亡的診斷標準

在臨床上，全球已經對腦死亡提出了30余種診斷標準，其中最具有代表性的有哈佛標準(1968年)、英聯邦皇家醫院標準(1976年)和美國“協作組”標準(1977年)。綜合以上三種標準，其核心診斷指標包括:

(1)不可逆轉的腦昏迷:

對外界刺激完全無反應，即使最疼痛的刺激也無反應。

(2)無自主呼吸:

觀察1小時，撤去人工呼吸機3分鐘仍無自主呼吸。

(3)無神經反射:

瞳孔散大、固定，對光反射消失;無眼球運動反應，無眨眼運動;無姿勢性運動;無吞咽、咀嚼、發聲;無角膜反射和咽反射;無腱反射。

(4)平直腦電圖:

即等電位腦電圖，又稱大腦電沉默(electrocerebral silence)，記錄至少持續10分鐘，24小時后再重復一次。

(5)腦循環停止:

腦血管造影和放射性核素檢查證明腦血流停止，是確診腦死亡最可靠的指征。

腦死亡者無自主呼吸，必須依賴人工呼吸機維持心搏和呼吸，因而腦死亡者的腦被稱為呼吸機腦(respirator brain)。呼吸機腦實質是腦死亡后的自溶改變，肉眼觀，腦組織暗灰色，彌漫性腦腫脹伴有腦疝形成，腦實質軟化呈粥狀，大、小腦和腦干不成形。

4.腦死亡的檢查方法

腦死亡的檢查方法一般包括以下幾種:①阿托品試驗:靜脈注射阿托品1～5mg，心電圖觀察5～15分鐘，心率增加20%～40%者為陽性，腦死亡者則無反應。②腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential，BAEF):可直接反映腦干功能狀態，是判斷腦死亡的一項準確、客觀指標。③變溫試驗:向外耳道內灌注冰水，觀察眼球有無震顫，腦死亡者出現平線等電位的眼球震顫電流圖。④腦電圖:平波腦電圖即表示腦組織已發生不可逆的死亡。在確定腦死亡中，最好是臨床檢查與腦電圖檢查相結合。關于腦電消失的時間，一般認為24小時較為合理。⑤腦超聲波檢查:腦死亡者腦超聲波檢查時不顯示腦動脈搏動的反射波。⑥其他還有腦血管造影、腦CT、腦磁共振檢查、同位素檢查、腦脊液乳酸檢查等。

對腦死亡的確認有嚴格的規定，一般要求由兩個與器官移植無關的醫生參加，其中一個必須是神經科醫生。有的國家則規定應有法醫參加腦死亡的確認。

5.腦死亡與持續植物狀態

腦死亡在不同程度上已為醫學界所承認，但必須注意，腦死亡與持續植物狀態(persistent vegetative state)并非同一概念，性質上也有根本不同，不能混淆。所謂植物狀態是指由于大腦的高級部位(腦的外周部位)皮質功能喪失，病人呈意識障礙或昏迷狀態，而大腦的中心部位(皮質下核和腦干)所管理和控制的心搏、呼吸、體溫調節、消化吸收、分泌排泄以及新陳代謝等自主功能依然存在的一種病理狀態，又稱去大腦皮質狀態，俗稱植物人。這樣的病人，只要護理得當，有可能長期生存。由此可見，將重度腦損傷而處于持續植物狀態的患者錯誤地當作腦死亡者而放棄搶救或者施行摘取器官是不合法的。

二、死亡過程

一般來說，死亡過程是一個逐漸演變的過程，而且每個個體死亡過程也長短不一。傳統上將死亡過程人為地分為瀕死期(agonal stage)、臨床死亡期(clinical death)和生物學死亡期(biological death)。

(一)瀕死期

瀕死期(agonal stage)又稱臨終期(terminal stage)，是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時期。其特點是腦干以上部分的中樞功能抑制或喪失而腦干功能仍然存在，但由于失去高位中樞的調節和控制而呈紊亂狀態，主要表現為意識障礙或喪失、呼吸減弱或呼吸不規則、心搏減弱、血壓下降及代謝障礙、水電解質平衡紊亂。個體死亡原因不同，瀕死期長短差異較大。一般消耗性疾病死亡者瀕死期較長，而心臟破裂、嚴重心臟疾病、嚴重顱腦損傷等死亡者瀕死期較短或直接進入臨床死亡期。

(二)臨床死亡期

臨床死亡(clinical death)此期呼吸、心搏停止，即人的整體死亡(somatic death)，是臨床上判斷死亡的標準。此時各生命中樞器官功能喪失，如腦的功能喪失、呼吸和心搏停止，但全身各器官組織的細胞并未全部死亡，有些還可存活相當時間，而后功能逐漸衰退直至全部死亡。

(三)生物學死亡期

生物學死亡(biological death)是死亡過程的最后階段，也稱細胞性死亡(cellular death)或分子死亡(molecular death)。該過程是由臨床死亡期發展而來，呼吸、循環以及腦、心、肺、肝、腎等器官功能永久性喪失，組織細胞逐漸死亡，因此各器官不再能用作器官移植。到生物學死亡期的晚期，全身所有的組織細胞相繼死亡，并開始出現尸冷、尸斑、尸僵等早期尸體現象。

將死亡過程分為三期是一個人為的劃分標準，是為了臨床上進行死亡判定的方便而進行的。實質上，瀕死期、臨床死亡期的心搏和呼吸有時是可逆的，都不能稱為真正的死亡，只有生物學死亡才可稱為真正的死亡。

三、法醫學死亡分類

在法醫學上，根據死亡原因和死亡性質的不同，將個體死亡分為自然死亡與非自然死亡兩大類。

(一)自然死亡

自然死亡(natural death)是指符合生命和疾病自然發展的規律，沒有暴力因素干預而發生的死亡，理論上又可以分為生理性死亡和病理性死亡。

1.生理性死亡(physiological death)

是指由于機體自然衰老，體內各組織器官的生理功能逐漸減退直至衰竭，尤其是腦、心和(或)肺功能的自然衰竭以致不能維持生命功能而導致的死亡，也稱衰老死。但實際上生理性死亡是極罕見的，因為隨著年齡逐漸增大，全身各個器官的功能都已嚴重老化，最終還是由于某種疾病而死亡，真正“無病而終”的衰老死較少見。

2.病理性死亡(pathological death)

是指由于各種疾病的發展、惡化而引起的死亡，習慣上稱為病死。大多數病死者在死亡前接受過一定的臨床檢查、診斷、治療和預后估計，死因比較明確。但也有一部分猝死者因生前體內疾病的癥狀和體征不明顯而能進行正常工作和生活，或癥狀極其輕微未能引起病人及家屬的重視而突然死亡，易被懷疑為中毒或其他暴力性死亡，需要進行法醫學鑒定。

(二)非自然死亡

非自然死亡(unnatural death)又稱暴力性死亡(violent death)，是指由物理性、化學性和生物性等一種或幾種外來的因素導致的死亡。其中以物理和化學因素所引起的死亡多見，尤其是機械性損傷、機械性窒息以及毒物中毒死亡引起的最為多見。但也不能忽視生物或生物活性物質所致的暴力性死亡，如毒蛇咬人致死、注射腎上腺素或胰島素故意殺人致死。

四、死亡原因及死因分析

(一)死亡原因

死亡原因(cause of death)簡稱死因，是指直接或間接造成人體死亡的疾病、損傷或中毒等，也可以是其中的兩種或多種因素的聯合。確定死亡原因是法醫學工作的重要內容之一，根據各種原因在死亡發生中的作用不同，死亡原因可分為以下幾類。

1.根本死因(primary cause of death)

是指造成死亡的初始原因，即引起死亡的原發性疾病、損傷、窒息或毒物中毒等。在自然性疾病導致死亡的案件中，根本死因與導致死亡的疾病一致，如冠心病心肌梗死、心肌炎、干酪性肺炎、腦動脈瘤破裂等。在暴力性死亡中，根本死因則是指造成死亡的該項暴力，如導致機械性損傷的各種暴力、導致機械性窒息的縊頸和勒頸、電流損傷、某種毒物中毒等。根本死因應該是具體的疾病名稱、損傷或中毒等，應與并發癥、繼發性疾病或繼發性生理功能紊亂相鑒別。

2.直接死因(direct cause of death)

是指造成死亡的直接原因，可以是致命性疾病、損傷本身，也可以是由根本死因所引起的致命性并發癥(如損傷后繼發的肺脂肪栓塞、肺動脈血栓栓塞、支氣管肺炎、擠壓綜合征、呼吸窘迫綜合征等)和繼發性病理狀態(如休克、敗血癥、濃度血癥等)。因此，根本死因和直接死因不是主次關系，而是因果關系。

3.輔助死因(contributory cause of death)

是指獨立于根本死因和直接死因之外的自然性疾病或暴力性損傷。它們本身或單獨并不足以致命，但在死亡過程中對死亡起到輔助作用，與根本死因無因果關系。輔助死因一般是一種原發性疾病或者病理狀態。如重度肝炎或肝硬化患者因酒精中毒而死亡，酒精中毒為根本死因，肝炎或肝硬化則為輔助死因。

4.聯合死因(combined cause of death)

又稱合并死因，是指兩種或兩種以上難以區分主次的原因，在同一案例(病例)中共同作用而引起死亡的死因。包括:①疾病與疾病聯合致死;②疾病與暴力聯合致死，如患有腎功能不全的病人，發生擠壓綜合征而死亡;③暴力與暴力聯合致死，其可以再細分為下列幾種情況:a.性質和程度相同的幾個損傷聯合在一起構成死因;b.兩個性質各異的嚴重損傷，如腦外傷和肝破裂要判定主次關系;c.在受到一個可致命的損傷后，瀕死之際又受到另一致命傷而死亡;d，在同一個死亡案例中，有數種暴力同時作用，如“燒死”者，同時存在嚴重火焰燒傷、窒息和一氧化碳等中毒，還有跌倒以及房屋倒塌所致損傷等。此時，這些因素聯合構成“燒死”的死因。

5.死亡誘因(inducing cause of death)

是指誘發身體內原有潛在的或處于代償狀態下的疾病急性發作或突然惡化而死亡的因素，包括各種精神因素、勞累過度、運動、吸煙、輕微外傷、大量飲酒、性交、過度飽食、饑餓、寒冷等。誘因在死亡原因中處于次要地位，其與死亡在邏輯關系上存在一定因果關系。如巨大基底動脈瘤患者被他人掌摑頭面部后基底動脈瘤破裂死亡，則其所患疾病為根本死因，外傷為誘因。

6.死因不明(undetermined cause of death)

在現有的法醫學檢查手段和條件下，有些死者雖然經過了全面、仔細、認真的尸體解剖、病理組織學檢查、藥毒物分析等，但仍然無法確定其死亡原因，稱死因不明。死因不明約占尸體解剖的5%左右。

(二)死因分析

死因分析(analysis of causes of death)個體的死亡有時具有明確而簡單的死亡原因(比如單純的疾病或者單純的暴力)，而有時卻非常復雜，需要在認真檢查、掌握大量資料的基礎上，分析各種致命因素的先后、主次及相互關系，分清根本死因、直接死因、輔助死因、誘因及聯合死因，同時明確死亡性質及死亡方式。在死因分析時切忌把死因、死亡機制和死亡方式相互混淆。

在法醫實際工作中經常會遇到死者傷病共存的情況，在法醫學鑒定時必須盡可能地明確判斷其損傷與疾病有無關系，以及損傷、疾病與死亡之間的關系。通常，損傷、疾病與死亡的關系可分為下列幾種情況:①損傷是死亡原因，與疾病無關，如絕對致命傷;②疾病是死亡原因，與損傷無關，如患有致命性疾病心肌梗死心臟破裂;③損傷(多為條件致命傷)為主要死因，疾病為輔助死因促使其死亡;④疾病為主要死因，損傷(非致命傷)為輔助因素促使其死亡;⑤損傷與疾病并存，且兩者無因果關系時兩者為死亡的共同死因;⑥導致死亡的疾病為損傷的并發癥或后遺癥，則損傷為死亡根本死因;⑦損傷為疾病發作時形成，則疾病為根本死因。對于目前越來越多的醫療糾紛案件，法醫學鑒定則應該分清暴力性損傷、疾病、醫源性損害與死亡之間的關系。

(三)死因分析注意事項

1.全面、系統的法醫學尸體剖驗

系統而規范的法醫病理學尸體剖驗，是判明死亡原因和死亡方式等問題的基礎;同時，也可豐富和發展其他醫學各學科知識，改善和提高醫療水平。絕大多數尸體通過全面細致的法醫學尸體剖驗，結合案情調查、現場勘察、必要的輔助檢查，均可明確死因，并做出科學客觀的鑒定結論。

2.死因分析的方法

死因分析需要全面可靠的案件相關資料(包括案情調查、現場勘查等)、全面細致的尸體檢驗及其他必要的實驗室檢查(如病理組織學檢查、毒物分析、物證檢驗以及血液生化、細菌培養、免疫功能檢測等)，在此基礎上需要客觀合理的邏輯思維，綜合分析后方可提出結論性意見。死因分析是一個動態的、由實踐到認識的辯證思維過程。對每一例案件，都需要做到具體問題具體分析。法醫學鑒定人實踐經驗越豐富或醫學理論知識越廣博，掌握的案情、現場、尸體檢驗以及各種輔助檢查的材料越多，其最終得出的死因、死亡機制和死亡方式等結論的準確性就越高。

五、死亡方式

死亡一般分為自然性死亡和非自然性死亡兩大類。暴力性死亡是法醫學實踐中最多見的一類死亡，暴力的實施方式稱死亡方式，有的人習慣上也稱其為案件性質或死亡性質。暴力因素既可以是他人施加的，也可以是自己實施的，還可以是意外、災害(自然環境因素等)造成的;可以是故意的，也可以是非故意的。因此，暴力性死亡分為以下幾種:

1.自殺死(suicidal death)

指故意結束自己的生命、自己對自己施加暴力因素的行為而引起的死亡。

2.他殺死(homicidal death)

是指違背他人意愿、非法使用暴力手段故意傷害、剝奪他人生命的行為而引起的死亡。

3.意外死(accidental death)

是指出于意料之外的、非故意的行為所造成的死亡。意外死包括災害死(如地震、海嘯等)、意外事件死(如交通意外、生產意外、醫療意外等)、自傷或自殘死(如性窒息死亡)。

4.安樂死

安樂死一詞來源于希臘語euthanasia，原意是“善終”、“愉快地死亡”，又可譯為無痛苦死亡，也是非正常死亡的一種?，F指采取某種有效措施(藥物或其他人性化的手段)使遭受目前無法醫治的、患有不治之癥并備受痛苦折磨的病人安詳無痛苦地結束生命。迄今為止，世界上僅荷蘭(1994年)和比利時(2002年)通過了對安樂死的立法。

六、假死

人的循環、呼吸和腦功能活動高度抑制，生命活動處于極度微弱狀態，用一般的臨床檢查方法已測不到生命體征(如心音不易聽聞、呼吸難以測計、脈搏不能觸知)，從外表上看好像已經死亡，這種狀態稱為假死(apparent death)。處于假死狀態的人經過及時有效的搶救，有些人可以復蘇，有的甚至不經過搶救或不經過任何處理也能自然地復蘇。當然，如果導致假死的原因不除去，仍將很快死亡。為了避免將假死者埋葬、火化或解剖，某些國家規定，死后要將尸體放置48小時以上才可作處理。

(一)假死的原因

引起假死的原因很多，較多見的有以下幾種情況:扼頸、勒頸、縊頸、溺水等機械性窒息;中樞神經抑制性藥物中毒，如催眠藥、麻醉藥、鴉片、嗎啡等，也包括一氧化碳中毒;身體降溫包括人工降溫、低溫治療、低溫麻醉以及身體寒冷、冷凍;嚴重暈厥、電休克、腦震蕩、腦出血、日射病、熱射病、癲癇發作后、強烈精神刺激后;霍亂或砷中毒所致嚴重腹瀉和脫水、產后大出血、營養障礙以及尿毒癥等;小兒尤其是新生兒、早產兒窒息特別容易出現假死狀態。

(二)假死的檢查和診斷

1.眼底檢查

用檢眼鏡檢查視網膜血管，如有血流，則表明循環還存在，人體并未完全死亡。

2.微弱呼吸檢查

用聽診器置于喉頭，仔細聽有無呼吸音;或用纖細的棉花絲放在鼻孔前，看其是否擺動以檢查微小氣流。

3.微弱心搏檢查

用聽診器、心電圖、X線等檢查方法檢測心臟搏動、心電情況。

4.瞳孔變形試驗

拇指壓迫眼球后即松開，如為假死者，瞳孔可慢慢復圓。

5.線扎手指頭

用細線結扎任一手指頭后觀察數分鐘，如為假死，手指頭色青紫并腫脹，說明有生命活動存在。

6.熒光色素鈉試驗

用1%的熒光素鈉滴眼，結膜與鞏膜立即染黃，若2～5分鐘內黃色消退則為假死。