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第一節 產褥期母體變化

從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態所需的一段時期,稱為產褥期(puerperium),通常為6周。
一、生殖系統的變化
(一)子宮
產褥期母體變化以生殖系統最為顯著,其中又以子宮的變化最大。胎盤娩出后的子宮逐漸恢復到未孕狀態的過程稱子宮復舊(involution of uterus),一般為6周。
1.子宮體的變化
子宮復舊不是肌細胞數目減少,而是肌漿中的蛋白質被分解排出,使細胞質減少致肌細胞縮小。隨著子宮體肌纖維的不斷縮復,子宮體積及重量均發生變化。胎兒及其附屬物娩出后,子宮大小一般為17cm × 12cm × 8cm,重量約1000g,產后1周子宮如孕12周大小,重量降至500g,產后10~14日子宮降入盆腔,重量降至300g,產后6周恢復至孕前大小(約 50~70g)。
2.子宮內膜及胎盤附著部位的變化
胎盤和胎膜娩出后,胎盤附著面積縮小,形成周邊不整的粗糙面,產后2~3日,殘留的部分蛻膜變性脫落隨惡露排出。基底層逐漸再生形成新的功能層。胎盤附著部位子宮內膜的修復需6周,而其他部位的內膜產后3周即可恢復正常。
3.子宮頸的變化
分娩后宮頸外口松軟呈環狀,產后2~3日宮口可容2指,產后1周宮頸內口關閉,宮頸管復原,產后4周宮頸恢復至非孕時形態。初產婦宮頸外口因分娩時3點及9點處撕裂,愈合后由產前的圓形(未產型)變成產后的“一”字形橫裂(已產型)。
(二)陰道和外陰
分娩后,陰道擴大、陰道壁松弛、肌張力減弱,陰道黏膜皺襞消失。陰道壁肌張力于產褥期逐漸恢復但不能完全恢復到正常非孕狀態。陰道分娩后外陰輕度水腫,產后數日內逐漸消退。處女膜因裂傷,產后形成數個隆起的處女膜痕。分娩時會陰的輕度裂傷或側切傷口因其血液循環豐富,均能在產后3~4日內愈合。
(三)盆底組織
分娩可造成盆底組織(肌肉及筋膜)過度擴張,彈性減弱,盆底肌纖維部分撕裂,一般產褥期可逐漸恢復。但如果產褥期保健欠佳、過早參加過重體力勞動或分娩次數過多,間隔時間過短,盆底組織較難完全恢復正常,可導致陰道壁膨出及子宮脫垂。
二、乳房的變化
產后乳房的主要變化是泌乳。分娩后,胎盤生乳素、雌激素及孕激素水平急劇下降,抑制了催乳素抑制因子的釋放,從而使垂體分泌的催乳素增加,促進乳汁的合成與分泌。在哺乳過程中,嬰兒對乳頭的吸吮刺激,經下丘腦-垂體神經內分泌網絡,抑制下丘腦分泌的催乳素抑制因子,反射性刺激垂體合成與釋放催乳素、縮宮素,促進乳汁的合成、分泌和排出。吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關鍵環節。乳汁分泌量與產婦足夠睡眠、充足營養、愉悅心情和健康狀況密切相關。產后7天內分泌的乳汁為初乳(colostrum),因含β-胡蘿卜素呈淡黃色,含蛋白質及礦物質較成熟乳多,還含有豐富的抗體,尤其是分泌型IgA(sIgA),這些抗體有助于新生兒抵抗疾病的侵襲。脂肪和乳糖含量較成熟乳少,極易消化。在接下來4周內乳汁逐步轉變為成熟乳,蛋白質含量逐漸減少,而脂肪和乳糖含量逐漸增多。乳汁中含有嬰兒需要的各種營養物質及多種免疫物質,對新生兒的生長發育有重要作用,是新生兒的最佳食物。因多數藥物可經母血滲入乳汁中,故產婦于哺乳期間用藥須考慮該藥物對新生兒有無不良影響。
三、循環系統的變化
產后72小時內,由于子宮-胎盤循環停止,子宮收縮,大量血液從子宮進入母體循環,同時,由于去除了妊娠子宮的壓迫,下腔靜脈的回流血量增加,同時妊娠期間潴留的組織間液進入母體循環,使產婦的血容量增加15%~25%,心臟搏出量增加35%,尤其是產后24小時內,心臟負擔明顯加重,心臟功能不良的產婦易發生心力衰竭。妊娠期血容量變化,通常于產后2~3周恢復正常。
四、血液系統的變化
產褥早期,白細胞增加,可達15 × 10 9/L~30 × 10 9/L,中性粒細胞的比例增加,淋巴細胞的比例下降,一般1~2周恢復正常。血小板亦逐漸上升,于產后2日恢復正常。產后出血、血液稀釋等因素使血紅蛋白仍偏低,產后1周開始回升,2周恢復至孕期水平。紅細胞沉降率在孕產期升高,至產后3~4周恢復正常。產褥早期血液仍處于高凝狀態,纖維蛋白原、凝血酶原、凝血活酶等均處于較高水平,于產后2~4周降至正常,這些改變有利于胎盤剝離面迅速形成血栓,預防產后出血。
五、泌尿系統的變化
子宮復舊及體內組織潴留的水分在產褥早期主要經腎臟排出,因此產后1周內產婦的尿量增加。妊娠期發生的腎盂及輸尿管擴張,產后需2~8周恢復正常。由于分娩過程中胎先露的壓迫,膀胱黏膜充血水腫,使膀胱的充盈感和肌張力減弱,同時,分娩后會陰傷口的疼痛使產婦不愿用力排尿,容易發生一過性尿潴留或排尿不暢。
六、消化系統的變化
妊娠期胃腸張力及蠕動力減弱,胃酸分泌減少,常常食欲減退。同時,由于產后臥床時間較多,活動少,腸蠕動減弱,腹直肌及盆底肌肉松弛等因素影響排便,容易發生腹脹和便秘。消化功能的恢復需1~2周。
七、內分泌系統的變化
分娩后,產婦血中雌、孕激素1周內恢復正常,胎盤生乳素產后6小時不能測出,血hCG于產后2周內消失。吸吮刺激垂體催乳素和縮宮素的合成與釋放。甲狀腺功能在產后1周恢復正常,腎上腺皮質功能于產后4日恢復。卵巢功能恢復時間不一,不哺乳的產婦平均在產后6~10周月經復潮,約產后10周恢復排卵。哺乳產婦平均產后4~6個月月經復潮,恢復排卵,亦有產婦在哺乳期月經一直不來潮。但哺乳產婦首次月經來潮前多有排卵,故月經雖未復潮,卻仍有受孕可能,若已恢復性生活,應采取避孕措施。
八、免疫系統的變化
在產褥期,機體的免疫功能逐漸恢復,產婦由維持妊娠的免疫狀態,轉為增強機體免疫力和通過哺乳將免疫因子傳給新生兒的狀態,NK細胞和LAK細胞活性增加,有利于防止產后感染。
九、腹壁的變化
產褥期下腹正中線色素逐漸消退,紫紅色妊娠紋逐漸變成銀白色妊娠紋。因妊娠期間腹壁肌纖維增生和彈性纖維斷裂,腹直肌呈不同程度分離,產后腹壁明顯松弛,約需6~8周逐漸恢復。
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